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Connectivite mixte

Par Rula A. Hajj-ali, MD, Cleveland Clinic Foundation

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La connectivite mixte est un syndrome rare, qui se caractérise par les manifestations cliniques du lupus érythémateux disséminé, de la sclérodermie, de la polymyosite/dermatomyosite et de la PR et par des taux très élevés d'Ac antinucléaires circulants dirigés contre un Ag de type ribonucléoprotéine (RNP). Une tuméfaction de la main, un phénomène de Raynaud, des polyarthralgies, une myopathie inflammatoire, une hypomotilité œsophagienne et un dysfonctionnement pulmonaire sont fréquents. Le diagnostic repose sur l'association des signes cliniques, par la présence d'Ac antiribonucléoprotéines et par l'absence d'Ac spécifiques d'autres maladies auto-immunes. Le traitement varie selon la gravité des maladies et l'atteinte d'organes mais comprend habituellement des corticostéroïdes et également des immunosuppresseurs.

La connectivite mixte est cosmopolite et touche toutes les races avec un pic d'incidence chez les adolescents et entre 20 et 30 ans. Environ 80% de personnes qui ont cette maladie sont des femmes. La cause en est inconnue. Chez certains patients, la maladie évolue vers une sclérodermie classique ou vers un lupus érythémateux disséminé.

Symptomatologie

Un phénomène de Raynaud peut précéder les autres manifestations. Fréquemment, les premières manifestations ressemblent à celles d'un lupus érythémateux disséminé, d'une sclérodermie, d'une polymyosite ou même d'une polyarthrite rhumatoïde. De nombreux patients, semblent avoir initialement une maladie du tissu conjonctif mixte ou indifférenciée Les manifestations de la maladie peuvent progresser et s'étendre, et leur expression clinique se modifie avec le temps.

La tuméfaction diffuse des mains est typique, mais non universelle. Les signes cutanés comprennent des éruptions ressemblant à celles du lupus ou d'une dermatomyosite. Les lésions diffuses de type sclérodermique et les nécroses ou ulcérations ischémiques de la pulpe des doigts peuvent se développer.

Presque tous les patients ont des polyarthralgies et 75% ont des arthrites. Souvent, l'arthrite n'est pas déformante, mais des érosions et des déformations similaires à la polyarthrite rhumatoïde sont parfois observées (p. ex., déformations de la boutonnière et du col-de-cygne). Une faiblesse musculaire proximale, avec ou sans douleur à la palpation, est habituelle.

L'atteinte rénale (néphropathie le plus souvent membraneuse) se produit chez environ 25% des patients et est généralement légère; une atteinte sévère, avec un morbidité ou une mortalité, est atypique en cas de connectivite mixte. Les poumons sont affectés dans jusqu'à 75% des cas de connectivite mixte. La pneumopathie interstitielle du poumon est la manifestation la plus fréquente; l'hypertension artérielle pulmonaire est une cause majeure de décès. Une insuffisance cardiaque peut survenir. Un syndrome de Sjögren peut se développer. Une neuropathie sensitive du trijumeau peut être le mode d'entrée dans la maladie et on considère qu'il s'agit de la manifestation la plus fréquente du SNC.

Diagnostic

  • Dosage des Ac antinucléaires, des Ac contre les Ag extractibles (anticorps anti-ribonucleoprotéine U1 ou RNP) et des anticorps anti-Smith [Sm] et les Ac anti-ADN

  • Atteinte d'un organe déterminée selon les indications cliniques

Une connectivite mixte doit être suspectée lorsque les patients ont des signes compatibles avec un lupus érythémateux disséminé, une sclérodermie ou une polymyosite.

Des tests pour l'AAN et les Ag U1 RNP sont pratiqués en premier. Presque tous les patients présentent des titres élevés d'Ac antinucléaires (AAN) (souvent > 1:1000) mouchetés. Les Ac anti-U1 RNP sont habituellement présents à des taux très élevés (> 1:100 000). Les anticorps contre la composante Sm ribonucléase-résistante de l'antigène nucléaire extractible (anticorps anti-Sm) et contre l'ADN double-brin (négatifs dans la connectivite mixte par définition) sont mesurés pour exclure d'autres troubles.

Les facteurs rhumatoïdes sont souvent positifs et les titres peuvent être élevés. La VS est souvent élevée.

L'hypertension artérielle pulmonaire doit être détectée le plus tôt possible. Un bilan plus approfondi dépend de symptomatologie; des manifestations de la myosite, une atteinte rénale ou des signes pulmonaire justifient d'autres examens complémentaires (p. ex., CK, IRM, électromyogramme, ou biopsie musculaire pour le diagnostic de myosite).

Pronostic

La survie globale à 10 ans est de 80% mais le pronostic dépend largement des manifestations prédominantes. Les patients qui présentent des caractéristiques de sclérodermie et de polymyosite ont un plus mauvais pronostic. Les patients ont des risques d'athérosclérose accrus. Les causes de décès sont l'hypertension artérielle pulmonaire, l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde, la perforation colique, les infections disséminées et les hémorragies cérébrales. Certains patients connaissent des rémissions pendant de nombreuses années sans traitement.

Traitement

  • AINS et antipaludéens en cas de maladie modérée

  • Corticostéroïdes pour les atteintes modérées à graves

  • Parfois, d'autres immunosuppresseurs

La prise en charge générale et le traitement médicamenteux initial sont adaptés au problème clinique spécifique et sont similaires à ceux du lupus érythémateux disséminé ou au phénotype clinique dominant. La plupart des patients qui ont une atteinte modérée ou sévère réagissent aux corticostéroïdes, en particulier s'ils sont traités précocement. La forme modérée est souvent contrôlée par les AINS, les antipaludéens ou, parfois, par des doses très faibles de corticostéroïdes. L'atteinte sévère d'un organe majeur requiert habituellement des doses plus importantes de corticostéroïdes (p. ex., prednisone 1 mg/kg po 1 fois/j) ou d'immunodépresseurs. Si les patients développent des signes de myosite ou de sclérodermie, le traitement est le même que pour ces maladies.

L'athérosclérose doit faire l'objet d'un suivi chez les patients. Les patients sous corticostéroïdes au long cours peuvent recevoir un biphosphonate pour prévenir l'ostéoporose. Une prophylaxie des infections opportunistes, telles que Pneumocystis jirovecii, doit être ajoutée si une thérapie d'association immunosuppressive est utilisée.

Points clés

  • La connectivite mixte ressemble le plus souvent au lupus érythémateux disséminé, à la sclérodermie, et/ou à la polymyosite.

  • Généralement, des ANA et des anticorps contre U1 RNP sont présents et les anticorps anti-Sm et anti-ADN sont absents.

  • Anticiper une hypertension artérielle pulmonaire

  • Traiter une maladie bénigne par les AINS ou les antipaludéens et une maladie plus grave par des corticostéroïdes et parfois d'autres immunosuppresseurs.