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Sclérodermie

(Sclérodermie)

Par Rula A. Hajj-ali, MD, Associate Professor;Staff Physician, Center of Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Disease, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University;Cleveland Clinic

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La sclérodermie est une maladie chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse, des modifications dégénératives et des anomalies vasculaires de la peau, des articulations et des viscères (notamment œsophage, voies digestives basses, poumons, cœur et reins). Les symptômes fréquents comprennent le phénomène de Raynaud, les polyarthralgies, la dysphagie, le pyrosis et la tuméfaction et, finalement, des sténoses cutanées et des rétractions des doigts. L'atteinte du poumon, du cœur et des reins est la cause de la plupart des décès. Le diagnostic est clinique, mais les examens biologiques permettent de le confirmer. Le traitement spécifique est difficile et l'accent est souvent mis sur le traitement des complications.

La sclérodermie est environ 4 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Elle est plus fréquente entre 20 et 50 ans, bien qu'elle puisse survenir à tout âge. La sclérodermie peut se développer dans le cadre d'une connectivite mixte.

Étiologie

Les mécanismes immunologiques et l'hérédité (certains sous-types HLA) jouent un rôle dans l'étiologie. Des syndromes proches de la sclérodermie peuvent résulter de l'exposition au chlorure de vinyle, à la bléomycine, à la pentazocine, à l'époxy et aux hydrocarbures aromatiques, à l'huile de colza contaminée ou au l-tryptophane.

Physiopathologie

La physiopathologie implique des mécanismes vasculaires et l’activation des fibroblastes; le collagène et d'autres protéines extracellulaires de divers tissus sont en surproduction.

Dans la sclérodermie, des fibres de collagène plus compactes se développent dans le derme ainsi qu'une atrophie dermique et des annexes. Les lymphocytes T peuvent s'accumuler et une fibrose des couches dermiques et sous-cutanées se développe. Dans le lit de l'ongle, les anses capillaires se dilatent et certaines anses microvasculaires disparaissent. Au niveau des extrémités, une phase d'inflammation chronique et une fibrose de la membrane synoviale, des surfaces et des tissus mous périarticulaires apparaissent.

La motilité œsophagienne et le sphincter du bas œsophage deviennent incompétents; un reflux gastro-œsophagien et des sténoses secondaires peuvent se développer. La musculaire muqueuse de l'intestin dégénère aboutissant à la formation de pseudo-diverticules dans le côlon et l'iléon. Une fibrose interstitielle et péribronchique ou une hyperplasie de l’intima des artérioles pulmonaires peuvent se manifester; une hypertension artérielle pulmonaire peut apparaître. Une fibrose myocardique diffuse ou des troubles de conduction cardiaque surviennent. Une hyperplasie intimale des artères interlobulaires peut se développer dans les reins, provoquant une ischémie rénale et une HTA.

La sclérodermie varie en sévérité et évolutivité, allant d'un épaississement cutané généralisé avec une atteinte viscérale rapidement progressive et souvent fatale (sclérodermie diffuse) à une atteinte isolée de la peau (souvent seulement des doigts et du visage) et une lente progression (souvent plusieurs décennies) avant que la maladie viscérale ne se développe. Cette dernière forme est dénommée sclérodermie cutanée limitée ou syndrome CREST (calcinosis cutis, phénomène de Raynaud's, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasias). En outre, la sclérodermie peut être au chevauchement d'autres pathologies auto-immunes rhumatologiques, p. ex., la sclérodermatomyosite (épaississement cutané et faiblesse musculaire indifférenciable de la polymyosite) et la connectivite mixte.

Symptomatologie

La symptomatologie initiale la plus fréquente est le phénomène de Raynaud et une augmentation de volume des extrémités distales avec un épaississement progressif de la peau des doigts. Les polyarthralgies sont également au premier plan. Les troubles gastro-intestinaux (p. ex., pyrosis et dysphagie) ou respiratoires (p. ex., dyspnée) sont parfois des manifestations initiales.

Manifestations au niveau de la peau et des ongles

La tuméfaction de la peau est habituellement symétrique et évolue jusqu'à l'induration. Elle peut être localisée aux doigts (sclérodactylie) et aux mains ou affecter l'ensemble ou la majeure partie du corps. La peau devient finalement tendue, luisante et hypo- ou hyperpigmentée; le visage devient figé; et des télangiectasies peuvent apparaître sur les doigts, le thorax, le visage, les lèvres et la langue. Des calcifications sous-cutanées se forment, habituellement sur le bout des doigts (pulpe) et en regard des saillies osseuses. Des ulcères digitaux sont fréquents, notamment sur les pulpes des doigts et en regard des interphalangiennes ou sur les calcifications sous-cutanées. Des anses capillaires et microvasculaires anormales dans les ongles sont vues à l'ophtalmoscope ou au microscope à dissection.

Manifestations articulaires

Des polyarthralgies ou des arthrites peuvent être présentes. Des rétractions peuvent se développer au niveau des doigts, des poignets et des coudes. Des frottements apparaissent au niveau des articulations, des gaines tendineuses et des bourses séreuses.

Manifestations gastro-intestinales

La dysfonction œsophagienne est l'atteinte viscérale la plus fréquente et se produit chez la plupart des patients. La dysphagie (habituellement rétrosternale) apparaît habituellement en premier. Le reflux acide peut entraîner un pyrosis et une sténose. L'œsophagite de Barrett se manifeste chez 1/3 des patients et prédispose à des complications (p. ex., sténose, adénocarcinome). L'hypotonie de l'intestin grêle favorise une pullulation de bactéries anaérobies qui peut induire une malabsorption. L'air peut traverser la paroi intestinale lésée et être visible sur la rx (pneumatose intestinale). La perte des contenus de l'intestin dans les cavités péritonéales peut entraîner une péritonite. Des diverticules évasés sont observés dans le côlon. Une cirrhose biliaire peut se développer en cas de syndrome CREST (calcinosis cutis, Raynaud's syndrome, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasias).

Manifestations cardiopulmonaires

L'atteinte pulmonaire généralement progresse indolemment, avec une variabilité individuelle importante, mais est une cause fréquente de décès. La fibrose pulmonaire peut altérer les échanges gazeux, aboutissant à une dyspnée d'effort et à une maladie restrictive et finalement à défaillance respiratoire. Une alvéolite aiguë (potentiellement sensible au traitement) peut se développer. Les troubles œsophagiens peuvent être responsables d'une pneumopathie par inhalation. Une hypertension artérielle pulmonaire peut se développer, de même qu'une insuffisance cardiaque, toutes deux sont de mauvais pronostic. Une péricardite en cas d'épanchement ou de pleurésie peut être observée. Les troubles du rythme cardiaque sont fréquents.

Manifestations rénales

Une maladie rénale brusque (crise rénale) peut être observée, le plus souvent au cours des 4 à 5 premières années d'évolution et chez les patients présentant de sclérodermie diffuse. Cela est généralement annoncé par une HTA soudaine et grave qui a les caractéristiques d'une anémie hémolytique microangiopathique thrombotique.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Habituellement, Ac antinucléaires (AAN), Scl-70 (topo-isomérase I), et anticentromère

La sclérodermie doit être évoquée en cas de phénomène de Raynaud, d'atteintes musculosquelettiques ou de manifestations cutanées typiques, de dysphagie inexpliquée, de malabsorption, de fibrose pulmonaire, d'hypertension artérielle pulmonaire, de cardiomyopathies, de troubles de la conduction. Le diagnostic peut être évident chez le patient présentant des associations de manifestations classiques, comme le phénomène de Raynaud, la dysphagie et la peau scléreuse. Cependant, chez certains patients, le diagnostic ne peut être fait cliniquement et la confirmation des examens de laboratoire peut augmenter la probabilité de la maladie, mais ne l'exclut pas.

Les AAN et anti-Scl-70 sériques doivent être dosés. Les AAN sont présents dans 90%, souvent avec un tableau antinucléolaire. L'Ac anticentromère dirigé contre la protéine centromérique (Ac anticentromère) est très fréquemment retrouvé dans le sérum des patients qui ont un syndrome CREST et est détectable sur l'AAN. L'Ag Scl-70 est une protéine se liant à l'ADN, sensible aux nucléases. Les patients présentant une sclérodermie diffuse ont une probabilité plus importante que ceux atteints de syndrome CREST d'avoir des Ac anti- Scl-70. Le facteur rhumatoïde est également positif chez 1/3 des patients.

Si une atteinte pulmonaire est suspectée, des épreuves fonctionnelles respiratoires, une TDM du thorax et l'échocardiographie peuvent définir la gravité. Une alvéolite aiguë est souvent détectée par la TDM du thorax à haute résolution.

Pronostic

L'évolution dépend du type de sclérodermie mais est imprévisible. Généralement, la progression est lente. Le taux de survie global à 10 ans est d’environ 65%. La plupart des patients qui présentent une maladie de la peau diffuse développent à terme des complications viscérales, qui sont les causes habituelles du décès. Le pronostic est défavorable en cas d'atteinte cardiaque, pulmonaire ou de manifestations rénales présentes au début. L'insuffisance cardiaque peut être incontrôlable. L'ectopie ventriculaire, même asymptomatique, augmente le risque de mort subite. L'insuffisance rénale aiguë, si elle n'est pas traitée, évolue rapidement et entraîne la mort en quelques mois. En cas de syndrome CREST, la maladie peut rester limitée et non évolutive pendant de longues périodes; des anomalies viscérales (p. ex., l'hypertension artérielle pulmonaire par maladie vasculaire du poumon, une forme particulière de la cirrhose biliaire) apparaissent finalement, mais l'évolution est souvent remarquablement bénigne.

Traitement

  • Le traitement est généralement symptomatique et fonction des organes atteints

Aucun médicament n'influe significativement sur le cours naturel de la sclérodermie, mais divers médicaments sont utiles dans le traitement de symptômes spécifiques ou de systèmes d'organes. Les AINS peuvent être utiles en cas d'arthrite, mais ils peuvent créer des problèmes gastro-intestinaux. Les corticostéroïdes peuvent s'avérer utiles en cas de myosite ou de connectivite mixte évidentes, mais peuvent prédisposer aux crises rénales, ils ne doivent donc être utilisés que si nécessaire. La pénicillamine, longtemps utilisée pour le traitement de l'épaississement de la peau, n'a pas démontré une efficacité évidente au cours des essais récents.

Divers immunosuppresseurs, dont le méthotrexate, l'azathioprine, le mycophénolate mofétil et le cyclophosphamide, permettent d'obtenir une amélioration de l'alvéolite pulmonaire. La réussite de la transplantation pulmonaire a été rapportée. L'époprosténol (prostacycline) et le bosentan sont utiles en cas d'hypertension artérielle pulmonaire. Les inhibiteurs calciques, tels que la nifédipine 20 mg po tid ou une forme à libération prolongée permettent d'obtenir une amélioration du phénomène de Raynaud mais peuvent aggraver le reflux gastrique. Le bosentan, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil sont d'autres alternatives en cas de phénomène de Raynaud sévère. Les patients doivent s'habiller chaudement, ils doivent porter des mitaines et garder leur tête au chaud. Les perfusions IV de prostaglandine E1 (alprostadil) ou d'époprosténol ou de bloqueurs sympathiques sont utilisées en cas d'ischémie digitale. L'œsophagite peptique est améliorée par de petits repas fractionnés, de hautes doses d'inhibiteurs de la pompe à protons et en dormant avec la tête du lit relevée. Les sténoses œsophagiennes peuvent nécessiter des dilatations périodiques; un reflux gastro-œsophagien peut nécessiter une gastroplastie. La tétracycline 500 mg po bid ou un autre antibiotique à large spectre peuvent supprimer la prolifération bactérienne de la flore intestinale et améliorer les symptômes de malabsorption intestinale. La kinésithérapie permet de préserver la force musculaire, mais est insuffisante pour prévenir les rétractions articulaires. Aucun traitement ne modifie la calcinose.

En cas de crise rénale aiguë, un traitement rapide par un inhibiteur de l'ECA peut considérablement allonger la survie. La PA est habituellement, mais pas toujours, contrôlée. La mortalité de la crise rénale reste élevée. Au stade terminal de la maladie rénale, la réversibilité est possible, mais la dialyse et la transplantation peuvent être nécessaires.

Points clés

  • Des anomalies pathologiques clés touchent la peau et les articulations et comprennent aussi un phénomène de Raynaud, et des anomalies de l'œsophage, mais des effets potentiellement mortels peuvent impliquer des organes comme les poumons, le cœur ou les reins.

  • La sclérodermie doit être évoquée en cas de phénomène de Raynaud, d'atteintes musculosquelettiques ou de manifestations cutanées typiques, de dysphagie inexpliquée, de malabsorption, de fibrose pulmonaire, d'hypertension artérielle pulmonaire, de cardiomyopathies, de troubles de la conduction.

  • Dosage des Ac antinucléaires (AAN), Scl-70 (topo-isomérase I), et anticentromères.

  • Comme il n'existe pas de traitement modificateur de la maladie d'efficacité évidente, traiter directement les organes touchés.

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