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Syndrome de Sjögren

(Syndrome de Sjogren)

Par Rula A. Hajj-ali, MD, Associate Professor;Staff Physician, Center of Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Disease, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University;Cleveland Clinic

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Le syndrome de Sjögren est une maladie chronique assez fréquente, auto-immune, systémique, de cause inconnue. Il est caractérisé par la sécheresse de la bouche, des yeux et d'autres muqueuses due à l'infiltration lymphocytaire des glandes exocrines et au dysfonctionnement des glandes secondaires. Le syndrome de Sjögren peut affecter diverses glandes exocrines ou d'autres organes. Le diagnostic repose sur des critères spécifiques correspondant à l'atteinte des yeux, de la bouche et des glandes salivaires, par les auto-Ac et (parfois par) l'histopathologie. Le traitement est habituellement symptomatique.

Le syndrome de Sjögren est plus fréquent chez la femme adulte d'âge moyen. Le syndrome de Sjögren est classé comme primitif en l'absence d'autres maladies associées. Près de 30% des patients porteurs de troubles telles que polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, connectivite mixte, thyroïdite d’Hashimoto, cirrhose biliaire primitive ou hépatite auto-immune chronique développent un syndrome de Sjögren et, dans ce cas, il est classé comme secondaire. Des associations génétiques ont été observées (p. ex., Ag HLA-DR3 chez les Blancs qui présentent un syndrome de Sjögren primitif).

Physiopathologie

Les glandes salivaires lacrymales et autres glandes exocrines sont infiltrées par des lymphocytes T CD4+ et certains lymphocytes B. Les lymphocytes T produisent des cytokines inflammatoires (p. ex., IL-2, interféron-γ). Les cellules des canaux salivaires produisent des cytokines, qui détériorent finalement les canaux sécrétoires. Le tarissement de la sécrétion des glandes lacrymales entraîne une dessiccation de la cornée et de la conjonctive (kératoconjonctivite sèche, Kératoconjonctivite sèche). L’infiltration lymphocytaire et la prolifération cellulaire intracanalaire entraînent le rétrécissement de leur lumière et, dans certains cas, la formation d’îlots cellulaires denses, les îlots myoépithéliaux; une atrophie de la glande peut en résulter. La sécheresse et une atrophie de la muqueuse ou de la sous-muqueuse digestive et une infiltration diffuse par des plasmocytes et des lymphocytes peuvent provoquer des symptômes (p. ex., dysphagie).

Symptomatologie

Manifestations glandulaires

Le syndrome de Sjögren affecte souvent les yeux ou la bouche initialement et parfois exclusivement. La sécheresse oculaire peut entraîner une sensation de sable dans l'œil. Dans les cas évolués, la cornée est sévèrement endommagée, des filaments épithéliaux se détachent de la surface cornéenne (kératite filamenteuse) et la vision peut être atteinte. La diminution de la salive (xérostomie) entraîne des difficultés pour mastiquer, déglutir, une infection secondaire à Candida, des caries dentaires et des calculs dans les conduits salivaires. Le goût et l'odorat peuvent être altérés. Une dessiccation de la peau et des muqueuses du nez, de la gorge, du larynx, des bronches, de la vulve et du vagin peut être observée. La sécheresse des voies respiratoires peut entraîner une toux. Une alopécie peut survenir. Les glandes parotides grossissent chez 33% des patients et sont habituellement dures, lisses et moyennement douloureuses. L'augmentation de volume peut être asymétrique, mais une augmentation de volume très disproportionnée d'une glande peut être le signe d'une tumeur. L'hypertrophie chronique des glandes salivaires est rarement douloureuse sauf en cas d'obstruction ou d'infection.

Manifestations extraglandulaires

L'atteinte articulaire du syndrome de Sjögren est généralement non érosive et non déformante. Des arthralgies surviennent chez environ 50% des patients. L’arthrite survient chez environ 33% des patients et est similaire dans la distribution à la polyarthrite rhumatoïde mais elle n’est pas érosive.

D'autres manifestations extra-glandulaires communes comprennent une lymphadénopathie généralisée, le phénomène de Raynaud, l'atteinte pulmonaire (qui est fréquente mais rarement grave) et une vascularite. La vascularite peut parfois affecter les nerfs périphériques (cause de polynévrite périphérique ou de multinévrite) ou le SNC ou entraîner une éruption (dont le purpura) et une glomérulonéphrite. L'atteinte rénale peut entraîner une acidose tubulaire rénale, une altération de la capacité de concentration, des calculs rénaux ou une néphrite interstitielle. Un pseudo-lymphome, un lymphome malin, une macroglobulinémie de Waldenström peuvent se développer; les patients développent un lymphome non hodgkinien 40 fois plus souvent que normalement. Une atteinte hépatobiliaire chronique, une pancréatite (il existe une similitude structurelle entre pancréas exocrine et glandes salivaires) et une péricardite fibrineuse peuvent également survenir.

Diagnostic

  • Symptômes oculaires, et oraux, et examens des glandes salivaires

  • Auto-Ac

  • Parfois, une biopsie de glande salivaire

Un syndrome de Sjögren doit être suspecté en cas de sécheresse des yeux ou de la bouche, d'augmentation du volume des glandes salivaires, de neuropathie périphérique, de purpura ou d'acidose tubulaire rénale. De tels patients doivent subir des tests diagnostiques qui peuvent comprendre un bilan oculaire et salivaire et des tests sérologiques. Différents critères ont été proposés pour la classification du syndrome de Sjögren. Les dernières modifications des critères de classification américano-européen du syndrome de Sjögren ont été proposées en 2002. Ces critères n'ont pas été développés pour la pratique clinique standard et certains patients qui présentent le diagnostic clinique du syndrome de Sjögren ne remplissent pas les critères (habituellement > 3 des 6 manifestations). Les 6 signes sont les symptômes oculaires, les symptômes oraux, des examens oculaires, l'atteinte des glandes salivaires, des auto-Ac et l'histopathologie. La possibilité d'une maladie à IgG4 (une maladie nouvellement reconnue caractérisée par une infiltration lymphoplasmocytaire de divers organes) doit être envisagée en cas d'augmentation de volume de la glande sous-maxillaire, en particulier en cas d'antécédents de pancréatite.

Les symptômes oculaires doivent avoir duré 3 mois, et sont définis soit par des yeux secs, soit par l'utilisation de substituts lacrymaux 3 fois/jour; l'examen à la lampe à fente peut également confirmer les yeux secs.

Les symptômes oraux doivent avoir duré > 3 mois de façon quotidienne, avec l'emploi quotidien de liquides pour faciliter la déglutition ou une augmentation de volume des glandes salivaires.

Les signes oculaires doivent être évalués par le test de Schirmer, qui mesure la quantité de larmes sécrétée en 5 min après l'irritation par une bande de papier-filtre placée sous chaque paupière inférieure. Une personne jeune humidifie habituellement 15 mm de chaque bande de papier. La plupart des patients qui ont un syndrome de Sjögren imbibent < 5 mm, bien qu’on relève près de 15% de faux positifs et 15% autant de faux négatifs. La coloration oculaire, obtenue par instillation d'une goutte ophtalmique de solution de rose Bengale ou de vert de lissamine, est très spécifique. Un examen à la lampe à fente montrant un test de rupture du film lacrymal à la fluorescéine < 10 s est également évocateur.

L'atteinte des glandes salivaires peut être confirmée par une production de salive anormalement basse ( 1,5 mL/15 min) à la mesure du flux salivaire, la sialographie ou la scintigraphie salivaire, bien que ces tests soient rarement utilisés. La production de salive peut être évaluée par la mesure de la quantité de salive sous la langue. Comme alternative, un abaisse-langue peut être maintenu contre la muqueuse buccale pendant 10 s. Si l'abaisse-langue chute immédiatement quand il est relâché, le débit salivaire est considéré normal. Plus il est difficile de retirer l'abaisse langue, plus sévère est la sécheresse. Chez la femme, le " signe du rouge à lèvres " où le rouge à lèvres adhère aux dents antérieures, peut être un indicateur utile de bouche sèche. Si un récipient gradué est disponible, le patient peut cracher une fois pour désemplir la bouche et ensuite recracher toute la salive dans le récipient pendant plusieurs minutes. La production normale est de 0,3 à 0,4 mL/min. Une xérostomie importante est 0,1 mL/min.

Les auto-Ac (critères sérologiques) ont une sensibilité et une spécificité limitées. Ils comprennent des Ac anti-Ro (les Ac anti-SS-A, Lupus érythémateux disséminé) ou contre les Ag nucléaires (appelés auto-Ac La ou SS-B), les Ac antinucléaires, ou un taux élevé d'Ac contre la γ-globuline. Le facteur rhumatoïde est présent chez > 70% des patients. La VS est élevée dans 70% des cas, 33% ont une anémie et jusqu’à 25% présentent une leucopénie.

L'histopathologie est évaluée par biopsie de glandes salivaires de la muqueuse buccale. La biopsie de la glande salivaire est habituellement réservée aux patients chez lesquels le diagnostic ne peut être établi par des tests de recherche d'auto-Ac ou quand un organe majeur est impliqué. Le diagnostic d'une atteinte histopathologique est confirmé si les glandes salivaires labiales montrent des foyers lymphocytaires et plasmocytaires multiples associés à une atrophie du tissu acineux.

Les causes les plus fréquentes de sécheresse des yeux et de la bouche (syndrome sec) sont le vieillissement et les médicaments, mais en cas d'hypertrophie des parotides qui se surajoute au syndrome sec, des maladies telles que l'hépatite C, l'infection par le VIH, la boulimie et la sarcoïdose doivent être différenciées du syndrome de Sjögren.

Pronostic

Le syndrome de Sjögren est chronique et la mort peut parfois résulter d'une infection pulmonaire et, rarement, d'une insuffisance rénale ou d'un lymphome. Les troubles auto-immuns systémiques associés peuvent dicter le pronostic.

Traitement

  • Traitement symptomatique de la sécheresse

  • Évitement des facteurs déclenchants

  • Parfois, cyclophosphamide ou corticostéroïdes po, ou rituximab

Le syndrome de Sjögren doit être traité initialement par un traitement local des yeux secs et de la sécheresse de la bouche. Les autres manifestations systémiques du syndrome de Sjögren doivent être traitées suivant leur gravité et l'organe impliqué. Il faut rechercher des traitements d'autres pathologies qui peuvent aggraver la sécheresse. L'hydroxychloroquine 200 à 400 mg po 1 fois/jour est habituellement administrée pour stopper l'évolution de la maladie et pour le traitement des arthralgies.

Les yeux secs doivent être traités par des préparations oculaires lubrifiantes (gouttes telles que l'hypromellose ou la méthylcellulose et une pommade en vente libre au coucher). Les autres traitements comprennent le drainage (méatal) la fermeture du canal lacrymal et la cyclosporine topique. Les sécheresses vaginale et cutanée seront traitées par des lubrifiants.

La sécheresse de la bouche peut être évitée en sirotant des liquides pendant la journée, en mâchant des gommes sans sucre, et en utilisant un substitut de salive contenant de la carboxyméthylcellulose comme rince-bouche. Les médicaments diminuant la sécrétion salivaire sont, bien entendu, proscrits (p. ex., antihistaminiques, antidépresseurs, autres anticholinergiques). Une hygiène buccale soigneuse et des consultations dentaires régulières sont essentielles. Tout calcul doit être enlevé sans délai afin de préserver le tissu salivaire viable. Le meilleur traitement de la douleur provoquée par la tuméfaction soudaine des glandes salivaires est en général l'application de compresses chaudes et l'administration d'antalgiques. La pilocarpine 5 mg po tid à qid ou la céviméline HCl 30 mg po tid peuvent stimuler la production salivaire, mais doivent être évitées en cas de bronchospasme et de glaucome à angle fermé.

Le traitement systémique agressif est parfois indiqué; il est habituellement réservé aux patients qui ont des maladies associées (p. ex., une vascularite sévère ou une atteinte viscérale). Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 1 mg/kg po 1 fois/jour), le cyclophosphamide, ou le rituximab peuvent être nécessaires en cas de maladie grave, mais le risque accru de lymphome, même sans traitement cytotoxique, est préoccupant.

Points clés

  • Suspecter un syndrome de Sjögren en cas de sécheresse des yeux ou de la bouche, d'augmentation du volume des glandes salivaires, de neuropathie périphérique, de purpura ou d'acidose tubulaire rénale inexpliquée.

  • En général, confirmer le diagnostic sur des critères cliniques spécifiques.

  • Traiter symptomatiquement le syndrome sec (p. ex., par des lubrifiants topiques) et éviter les facteurs de dessèchement.

  • En cas de maladie grave (p. ex., vasculite sévère ou atteinte viscérale), traiter par des corticostéroïdes, le cyclophosphamide, ou le rituximab.

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