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Ostéonécrose

(Nécrose avasculaire; nécrose aseptique; nécrose ischémique de l'os)

Par Marvin E. Steinberg, MD, University of Pennsylvania School of Medicine

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L'ostéonécrose est un infarctus focal de l'os qui peut être provoqué par certains facteurs étiologiques spécifiques ou être idiopathique. Il peut se traduire par des douleurs, une limitation des mouvements, ou une arthrose secondaire. Le diagnostic repose sur la rx ou l'IRM. Au stade précoce, il peut être traité chirurgicalement pour limiter son évolution. Aux stades plus tardifs, une prothèse peut être nécessaire pour soulager la douleur et conserver la fonction.

Aux USA, environ 20 000 nouveaux cas d'ostéonécrose sont diagnostiqués chaque année. La hanche (tête fémorale) est le plus souvent affectée, suivi par le genou et l'épaule (tête humérale). Le poignet et la cheville sont moins fréquemment impliqués. Il est rare que l'ostéonécrose touche l'épaule (ou d'autres régions osseuses inhabituelles) isolément, sans que la hanche soit également affectée.

Étiologie

La cause la plus fréquente de l'ostéonécrose est traumatique. L'ostéonécrose non traumatique affecte les hommes plus souvent que les femmes; elle est bilatérale dans > 60% des cas et est observée surtout entre 30 et 50 ans.

Ostéonécrose traumatique

L'ostéonécrose traumatique est le plus souvent liée à une fracture sous-capitale et déplacée de la hanche ( Fractures de hanche); l’ostéonécrose est rare après une fracture intertrochantérienne. L'incidence de l'ostéonécrose, après luxation de la hanche est liée principalement à la gravité de la blessure initiale, mais peut être plus élevée si la luxation ne se réduit pas rapidement. La fracture ou la luxation peuvent favoriser une lésion ou une compression des vaisseaux sanguins responsables de l'ostéonécrose.

Ostéonécrose non traumatique

Les facteurs de risques de l'ostéonécrose non traumatique sont listés dans le Facteurs de risque d'ostéonécrose non traumatique. Les facteurs les plus fréquents sont les suivants:

  • Corticothérapie prolongée

  • Consommation excessive d'alcool

Facteurs de risque d'ostéonécrose non traumatique

Alcool

Chimiothérapie

Troubles de la coagulation (p. ex., syndrome des Ac antiphospholipides, thrombophilie héritée, troubles hypofibrinolytiques)

Corticostéroïdes

Syndrome de Cushing

Maladie de décompression (dysbarisme)

Maladie de Gaucher

Hémoglobinopathie

Hyperlipidémie

Maladies du foie

Pathologies diverses (p. ex., maladie rénale chronique, troubles métaboliques héréditaires rares)

Transplantation

Pancréatite

Irradiation

lupus érythémateux disséminé et autres troubles du tissu conjonctif

Tabagisme

Tumeurs

Le risque d'ostéonécrose est accru lorsque la dose de prednisone ou d'équivalent corticostéroïde est > 20 mg/j pendant plusieurs semaines ou mois, résultant en une dose cumulée habituellement > 2000 mg. Le risque d'ostéonécrose est également accru lorsque la consommation d'alcool est > 3 verres/j (> 500 mL d'éthanol/semaine) pendant plusieurs années. Certains facteurs génétiques augmentent le risque d'ostéonécrose. Certains troubles subtils de la coagulation tels qu'un déficit en protéine C, protéine S, antithrombine III ou la présence d'Ac anticardiolipine ( Revue générale des maladies thrombotiques) peuvent être détectés chez un grand nombre de patients qui présente une ostéonécrose. Certains troubles qui sont associés à l'ostéonécrose sont traités par des corticostéroïdes (p. ex., lupus érythémateux disséminé). Des données suggèrent que le risque d'ostéonécrose dans beaucoup de ces troubles est principalement lié à l'utilisation de corticostéroïdes plutôt qu'à la maladie. Environ 20% des ostéonécroses sont idiopathiques. Des ostéonécroses de la mâchoire ont été rapportées chez des patients qui ont reçu des doses élevées IV de bisphosphonates ( Ostéonécrose mandibulaire). L’ostéonécrose non traumatique de la hanche est bilatérale dans 60% des cas.

L'ostéonécrose spontanée du genou est un processus localisé au niveau du condyle fémoral ou du plateau tibial chez la femme âgée (parfois chez l'homme). L'ostéonécrose spontanée du genou est le plus souvent liée à une fracture sous-chondrale par insuffisance osseuse (fracture liée à une fragilité osseuse sans traumatisme direct).

Physiopathologie

L'ostéonécrose entraîne la mort des ostéocytes et de la moelle osseuse. L'ostéonécrose non traumatique est liée soit à la migration d'emboles provenant des caillots sanguins ou de gouttelettes lipidiques, entraînant une thrombose intravasculaire, soit à une compression extravasculaire. Après l'agression vasculaire, les processus de réparation tentent d'éliminer l'os et la moelle nécrosés et à les remplacer par des tissus sains. Si l'infarctus est petit, en particulier s'il n'est pas soumis à une pression trop importante, ce processus de réparation peut être efficace. Cependant, dans environ 80% des cas, le processus ne permet pas la réparation et l’infarctus osseux s’effondre progressivement. L'ostéonécrose non traumatique touchant habituellement les extrémités des os longs, la surface articulaire au-dessus s'aplatit et devient irrégulière, ce phénomène aggrave les douleurs et finit par provoquer une arthrose.

Symptomatologie

Symptômes généraux

Les zones affectées peuvent rester asymptomatiques pendant des semaines ou des mois après la lésion vasculaire. Habituellement, la douleur apparaît progressivement, mais elle peut survenir brutalement. Du fait de la nécrose osseuse et de l'effondrement ostéo-cartilagineux, la douleur augmente, est aggravée par le mouvement, le port de charges et soulagée par le repos.

Symptômes articulaires spécifiques

L'ostéonécrose de la hanche entraîne des douleurs dans l'aine qui peuvent irradier vers la cuisse ou dans la fesse. Le mouvement devient limité et une boiterie peut survenir. L'ostéonécrose spontanée du genou provoque habituellement une douleur brutale du genou sans traumatisme déclenchant; l'apparition soudaine et l'emplacement de la douleur peuvent aider à différencier de la classique ostéonécrose. Cette douleur est le plus souvent située au bord interne du condyle fémoral ou du plateau tibial, et se manifeste un épanchement articulaire, des douleurs lors des mouvements et une boiterie. L'ostéonécrose de la tête humérale entraîne souvent moins de douleur et de gène qu'à la hanche et au genou. En cas de maladie évoluée, les patients présentent des douleurs et une diminution de l'amplitude des mouvements, touchant plus volontiers la mobilité active que passive. Des effusions synoviales symptomatiques peuvent survenir, en particulier dans le genou, et le liquide est non inflammatoire.

Diagnostic

  • Rx

  • IRM

Une ostéonécrose doit être suspectée en cas de:

  • Les fractures associées à une incidence accrue d'ostéonécrose, en particulier si la douleur persiste ou s'aggrave

  • Persistance de la douleur spontanée de la hanche, du genou, de l'épaule ou en particulier si les facteurs de risque d'ostéonécrose sont présents

Des rx doivent être effectuées pour servir de référence. Elles peuvent être longtemps normales. Les rx peuvent montrer des zones localisées de sclérose osseuse (ostéosclérose) et parfois des géodes. Plus tard, une ligne claire sous-chondrale en croissant peut apparaître. Puis, l'effondrement et l'aplatissement de la surface articulaire, sont suivis par des remaniements ostéoarticulaires dégénératifs.

Si les rx sont normales ou non diagnostiques, une IRM, qui est beaucoup plus sensible, doit être effectuée. Les deux hanches doivent être comparées. La scintigraphie osseuse est moins sensible et moins spécifique que l'IRM, et est actuellement rarement effectuée. La TDM est rarement nécessaire, bien qu'elle puisse parfois être utile pour détecter l'effondrement articulaire, qui n'apparaît pas sur les rx standards et peuvent parfois ne pas apparaître à l'IRM.

Les examens complémentaires sont habituellement normaux et de faible valeur pour détecter l'ostéonécrose. Cependant, ils pourraient permettre de détecter une maladie sous-jacente (p. ex., anomalies de la coagulation, hémoglobinopathies, anomalies lipidiques).

Traitement

  • Mesures symptomatiques (p. ex., repos, kinésithérapie, AINS)

  • Décompression chirurgicale ou autres procédures visant à stimuler la réparation osseuse

  • Remplacement prothétique de la hanche

Traitements non chirurgicaux

Les petites lésions asymptomatiques peuvent guérir spontanément et ne pas nécessiter de traitement.

Les lésions plus étendues, symptomatiques ou non, sont de mauvais pronostic si elles ne sont pas traitées en particulier lorsqu'elles sont situées au niveau de la tête fémorale. Un traitement précoce destiné à ralentir ou éviter la progression et sauver l'articulation est souhaitable. Cependant, aucun traitement n'est actuellement disponible. Les traitements non chirurgicaux comprennent les médicaments (p. ex., bisphosphonates) et les traitements physiques (p. ex., champs électromagnétiques et ondes de choc). Les médicaments et la kinésithérapie ont montré des résultats prometteurs dans des études limitées mais leur utilisation n'est pas aujourd'hui généralisée. Il n'a pas été démontré que la limitation ou non du port de charge améliorait les résultats.

L'ostéonécrose spontanée du genou est habituellement traitée sans chirurgie et généralement la douleur disparaît.

Traitements chirurgicaux

Les traitements chirurgicaux sont plus efficaces si précoces avant l'effondrement osseux. Ils ont été utilisés le plus souvent dans le traitement de l'ostéonécrose de la hanche sans traitement où le pronostic est plus défavorable que dans d'autres régions.

Les techniques de forage-décompression sont les plus fréquemment proposées; un ou plusieurs fragments de la région nécrotique peuvent être retirés ou des petites perforations sont réalisées pour diminuer la pression intra-osseuse et stimuler la réparation. La technique de forage-décompression est techniquement simple et le taux de complications est très faible si la procédure est réalisée dans les règles de l'art. Une mise en charge protégée (porter un poids exclusivement comme toléré et avec une aide à la mobilité, comme des béquilles ou un déambulateur) est nécessaire pendant environ 6 semaines. La plupart des études montrent de bons résultats ou des résultats satisfaisants dans 65% des cas de façon globale et chez 80% des patients présentant de petites lésions précoces des hanches; cependant, les résultats rapportés peuvent varier fortement.

D'autres procédures établies sont diverses ostéotomies et greffes osseuses fémorales proximales, vascularisées et non vascularisées. Ces procédures sont techniquement exigeantes, nécessitent une mise en décharge prolongée parfois jusqu'à 6 mois et sont peu proposées aux USA. Les résultats dépendent des indications et l'efficacité de ces traitements est variable. Elles doivent être réservées à certains centres expérimentés pour des résultats optimaux. Une nouvelle approche en cours d'évaluation, est l'injection de moelle autologue dans la lésion nécrotique; les premiers résultats sont prometteurs.

Si l'effondrement de la tête fémorale est étendu et l'arthrose responsable de douleurs et invalidité, l'arthroplastie est le seul moyen efficace pour soulager la douleur et permettre la récupération de l'amplitude des mouvements. Le traitement repose sur la mise en place d'une prothèse totale de la hanche. De très bons résultats sont obtenus dans 95% des cas pour la prothèse totale de hanche et du genou, les taux de complications sont faibles et les patients peuvent reprendre la plupart de leurs activités de la vie quotidienne dans les 3 mois. Les hanches et les genoux prothétiques ont une durée de vie > 15 à 20 ans.

Deux alternatives à la prothèse de la hanche comprennent l'arthroplastie de resurfaçage et l'hémi-arthroplastie de resurfaçage. L'arthroplastie de resurfaçage totale consiste en l'insertion de 2 cupules métalliques, une dans l'acétabulum et l'autre sur la tête fémorale, ce qui produit une articulation métal-métal. L'hémiarthroplastie de resurfaçage (hémi-sra) repose sur la mise en place d'un implant métallique (cupule en métal) sur la tête fémorale. Elle n'est proposée que si la nécrose est située et limitée à la tête du fémur et n'est envisagée que temporairement. Ces procédures sont exécutées moins souvent à présent qu'il y a quelques années en raison d'une incidence croissante de complications locales, d'échec de la prothèse, et de préoccupations concernant les effets systémiques possibles à long terme des ions métalliques.

L'ostéonécrose du genou et de l'épaule peut être traitée non chirurgicalement. Le forage-décompression est une technique prometteuse mais les publications restent limitées. En cas de nécrose évoluée, le remplacement articulaire total ou partiel peut être indiqué.

Prévention

Le risque d'ostéonécrose liée à un traitement par corticostéroïdes peut être diminué en ne les utilisant qu'en cas de nécessité absolue et en ne les administrant qu'à faible dose et pour une durée aussi courte que possible. Pour éviter les ostéonécroses liées au dysbarisme, il est nécessaire de respecter les règles de décompression en plongée et lors d'un travail en atmosphère hyperbare. La consommation excessive d'alcool et de tabac doit être déconseillée. Certains médicaments (p. ex., anticoagulants, vasodilatateurs, hypolipidémiants) sont testés comme traitement préventif de l'ostéonécrose chez les patients à haut risque.

Points clés

  • L'ostéonécrose est le plus souvent une complication d'une fracture de hanche déplacée, mais les facteurs qui perturbent le flux sanguin osseux (p. ex., prise chronique de corticostéroïdes, consommation excessive d'alcool) augmentent le risque d'ostéonécrose non traumatique.

  • Une ostéonécrose doit être suspectée en cas de douleur inexpliquée non traumatique de la hanche, du genou ou de l'épaule (parfois du poignet ou de la cheville) et après certaines fractures si la douleur persiste ou empire.

  • Bien que les rx puissent faire le diagnostic, l'IRM est plus sensible et spécifique.

  • Les lésions plus petites peuvent guérir spontanément, mais la plupart des lésions plus importantes, en particulier au niveau de la hanche, régressent sans traitement.

  • Les traitements non chirurgicaux ne sont pas largement utilisés parce que leur efficacité n'est pas prouvée de manière certaine.

  • Le traitement chirurgical est souvent indiqué pour limiter la progression et/ou soulager les symptômes, en particulier dans le cas de l'ostéonécrose de la hanche.

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