Ostéoporose

Une fracture de fragilité est celle qui se produit lors d'un traumatisme moindre que ce que l'on pourrait s'attendre être en mesure de fracturer un os normal. Les fractures résultant de chutes d'une hauteur debout ou moins, y compris les chutes du lit, sont généralement considérées comme des fractures de fragilité. Les sites des fractures de fragilité les plus fréquents sont les suivants:

• Colonne vertébrale (fractures vertébrales de compression thoraciques et lombaires, la fracture liée à l'ostéoporose la plus fréquente)

• Col du fémur

• Grand trochanter

• Radius distal

D'autres sites peuvent comprendre l'humérus proximal et le bassin.

Les fractures de sites tels que le nez, les côtes, la clavicule, la rotule et les métatarsiens ne sont pas considérées comme des fractures liées à l'ostéoporose.

1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008. doi:10.1210/jc.2007-1876

Presque toutes les manifestations de l'ostéoporose chez l'homme et chez la femme sont primitives, sans cause sous-jacente identifiable. La plupart des ostéoporoses surviennent chez la femme ménopausée et l'homme âgé. Cependant, certaines pathologies peuvent accélérer la perte osseuse en cas d'ostéoporose primitive. L'insuffisance gonadique est un facteur important chez l'homme et la femme; d'autres facteurs comprennent une diminution de l'apport en calcium, des taux bas de vitamine D, certains médicaments, et l'hyperparathyroïdie. Certains patients ont un apport de calcium insuffisant au cours de la période de croissance osseuse de l'adolescence, et n'atteignent donc jamais le pic de masse osseuse idéal.

Le principal mécanisme de perte osseuse est l'augmentation de la résorption osseuse, qui se traduit par une diminution de la masse osseuse et une détérioration micro-architecturale, mais parfois la formation d'os est diminuée. Les autres mécanismes de perte osseuse peuvent être les suivants:

• Modifications locales de la production de cytokines, en particulier impliquant des cytokines telles que le receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand [RANKL] qui augmentent la résorption osseuse en favorisant la différenciation et la maturation des ostéoclastes

• Une formation osseuse insuffisante au cours du remodelage osseux probablement liée à l'âge et à la diminution du nombre et de l'activité des ostéoblastes, en partie liée à l'augmentation médiée par les cytokines de la protéine sclérostine

• D'autres facteurs qui affectent la résorption osseuse tels que l'hormone parathyroïdienne (PTH) et la vitamine D

L'ostéoporose idiopathique correspond aux rares cas de fractures de fragilité chez des enfants, des adolescents, des femmes non ménopausées ou des hommes de < 50 ans qui ont une fonction gonadique normale et aucune cause secondaire détectable, y compris en cas de faible masse osseuse pour leur âge (Z-scores bas sur l'absorptiométrie bi-énergie par rayons X [DXA] scans).

La densité minérale osseuse doit être mesurée par DXA scan pour dépister les sujets à risque, fournir une mesure quantitative de la perte osseuse, permettre de prédire le risque de fracture et surveiller les patients sous traitement (1). Dans une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan), les zones cibles, généralement la colonne vertébrale et une ou les deux hanches, sont imagées en utilisant des rx de haute et basse énergie (d'où le terme de "double énergie"). La différence d'atténuation entre les faisceaux de haute et de basse énergie reflète le contenu minéral osseux. La teneur en minéraux de l'os divisée par la surface de l'os (également mesurée par la DXA scan) est la densité minérale osseuse en g/cm².

Si la colonne ou la hanche ne sont pas disponibles pour l'analyse (p. ex., du fait de la présence de matériel d'arthroplastie totale de hanche), le radius distal peut être examiné (appelé «radius 1/3» sur le rapport DXA scan). Le radius distal doit aussi être scanné chez un patient présentant une hyperparathyroïdie parce que c'est le site le plus fréquent de perte osseuse dans l'hyperparathyroïdie.

Les résultats de la DXA sont rendus sous forme de T et Z-scores.

Le T-score correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse du patient diffère par rapport à la masse osseuse d'un sujet jeune en bonne santé, du même sexe et de même ethnie. L'OMS établit des valeurs seuils pour les T-scores qui définissent l'ostéopénie et l'ostéoporose (2). Un T-score < -1,0 et > -2,5 définit l'ostéopénie. Un T score ≤ -2,5 définit une ostéoporose.

Le Z-score correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse diffère de celle d'une personne du même âge et du même sexe, et il doit être utilisé chez l'enfant, la femme en pré-ménopause ou l'homme de < 50 ans. Si le Z-score est ≤ -2,0, la densité minérale osseuse est faible par rapport à l'âge du patient et des causes secondaires de la perte osseuse doivent être envisagées.

DXA scan

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Image courtesy of Marcy B. Bolster, MD.

Une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) est recommandée chez les patients suivants:

• Toutes les femmes de ≥ 65 ans

• Les femmes entre la ménopause et l'âge de 65 ans qui ont des facteurs de risque, dont des antécédents familiaux d'ostéoporose, un indice de masse corporelle bas et la consommation de tabac et/ou de médicaments à risque élevé de perte osseuse (p. ex., des corticostéroïdes, inhibiteurs de l'aromatase)

• Les patients (hommes et femmes) de tout âge qui ont présenté des fractures de fragilité

• Patients présentant, à l'imagerie, des signes de diminution de la densité minérale osseuse ou de fractures asymptomatiques de compression vertébrale découvertes de façon fortuite à l'imagerie

• Patients à risque d'ostéoporose secondaire

Actuellement la DXA permet également d'évaluer les déformations vertébrales du rachis thoracique et lombaire, par un procédé appelé analyse des fractures vertébrales. Les déformations vertébrales par compression en l'absence de traumatisme, même celles cliniquement silencieuses, sont diagnostiques de l'ostéoporose et sont prédictives d'un risque accru de futures fractures. L'analyse des fractures vertébrales est plus susceptible d'être utile en cas de perte de hauteur ≥ 3 cm. Si les résultats de l'analyse des fractures vertébrales révèlent des anomalies suspectes, des radiographies doivent être effectuées pour confirmer le diagnostic.

La nécessité de traitement pharmacologique est basée sur la probabilité de fracture, qui dépend des résultats obtenus par DXA ainsi qu'à d'autres facteurs. Le fracture risk assessment (FRAX) score (voir Fracture Risk Assessment Tool) prédit la probabilité à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure (de la hanche, de la colonne vertébrale, de l'avant-bras, ou de l'humérus) chez les patients non traités. Le score représente plusieurs facteurs de risque significatifs de perte osseuse et de fracture, dont la densité minérale osseuse, de multiples caractéristiques cliniques et le pays d'origine du patient (pour tenir compte des différences de population observées). Si le score FRAX est au-dessus de certains seuils (aux États-Unis, une probabilité de fracture ostéoporotique majeure ≥ 20% ou une probabilité de 3% de fracture de hanche), le traitement pharmacologique doit généralement être recommandé (3). L'utilisation du score FRAX est limitée car il ne tient pas compte de plusieurs facteurs, dont les antécédents de chutes ou d'augmentation du risque de chutes, la densité minérale osseuse du patient au niveau du rachis lombaire ou les antécédents familiaux de fractures vertébrales.

Les os montrent une diminution de la radiodensité et une perte de la structure trabéculaire, mais sont insuffisants à des fins diagnostiques. Cependant, les rx sont importantes pour documenter les fractures résultant de la perte osseuse. La réduction de la hauteur et l'augmentation de la biconcavité du corps vertébral sont des signes caractéristiques de fracture vertébrale par tassement. Les fractures vertébrales au niveau dorsal peuvent entraîner une cunéisation antérieure de l'os. Les fractures vertébrales se produisent le plus souvent au niveau du milieu du thorax lorsqu'elles sont dues à l'ostéoporose (4). Les fractures vertébrales situées au-dessus de la région médio-thoracique doivent faire évoquer une étiologie maligne ou traumatique. Des rx du rachis pour rechercher des fractures asymptomatiques de fragilité vertébrale doivent être envisagées chez les patients âgés qui ont des douleurs dorsales sévères et une sensibilité localisée au niveau des épineuses vertébrales et chez les patients qui rapportent une perte de taille > 3 cm. Dans les os longs, bien que les corticales puissent être fines, la surface périostée reste lisse.

Fracture ostéoporotique par compression

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Photo courtoisie de Marcy B. Bolster, MD.

L'ostéoporose induite par les corticostéroïdes est principalement susceptible de provoquer des fractures vertébrales par compression (tassement), mais elle peut également entraîner des fractures au niveau d'autres sites où les fractures ostéoporotiques sont fréquentes (5). L'hyperparathyroïdie peut être évoquée lorsqu'on observe une résorption sous-périostée ou des lésions osseuses kystiques (rarement). L’ostéomalacie peut causer des anomalies à l’imagerie similaires à celles de l’ostéoporose.

Une évaluation des causes secondaires de perte osseuse doit être envisagée en cas de Z-score ≤ -2,0. Les tests systématiques doivent habituellement comprendre les examens suivants:

• Calcium, magnésium et phosphore sériques

• Taux de 25-hydroxyvitamine D

• Tests de la fonction hépatique, dont la mesure d'une phosphatase alcaline basse (hypophosphatasie)

• Taux de PTH intact (hyperparathyroïdie)

• Testostérone sérique chez les hommes (hypogonadisme)

• Urine des 24 heures pour calcium et créatinine (hypercalciurie)

D'autres examens de laboratoire, tels que la TSH ou la thyroxine libre à la recherche d'une hyperthyroïdie, de concentrations de cortisol libre urinaire, la NFS et d'autres examens pour éliminer une tumeur maligne en particulier un myélome (p. ex., électrophorèse des protéines sériques, électrophorèse des chaînes légères libres sériques et des protéines sériques et urinaires) doivent être envisagés selon le contexte clinique.

Les patients qui ont perdu du poids doivent faire l'objet de la recherche d'un trouble gastro-intestinal (p. ex., un syndrome de malabsorption, une maladie cœliaque, une maladie intestinale inflammatoire) ou d'un cancer. La biopsie osseuse est réservée aux cas exceptionnels (p. ex., les patients jeunes qui ont des fractures de fragilité sans cause apparente, les patients atteints de maladie rénale chronique qui peuvent avoir d'autres troubles osseux, les patients qui ont des taux de vitamine D très faibles de manière persistante chez qui on suspecte une ostéomalacie).

Les taux sériques à jeun de C-télopeptide cross-linké (CTX) ou urinaires de N-télopeptide cross-linké (NTX) reflètent l'augmentation de la résorption osseuse. Cependant, la fiabilité des tests est variable, ce qui complique leur utilité dans les soins cliniques de routine. Des études suggèrent que les taux élevés de CTX et de NTX peuvent être utiles pour prédire le risque de fracture chez un patient non traité, surveiller la réponse au traitement antirésorptif et déterminer le moment des fenêtres thérapeutiques médicamenteuses (6). Chez les patients sous traitement antirésorptif, les taux doivent être nettement supprimés. Sinon, une absorption anormale ou une mauvaise observance du traitement doivent être suspectées.

1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

3. 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

4. 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

5. 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

6. 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Les modifications des facteurs de risque visent à réduire le risque d'ostéoporose et le risque de fractures. Les mesures comprennent

• Des exercices réguliers en charge

• Une modération de la consommation d'alcool

• Le sevrage tabagique

• Des mesures de prévention des chutes

Les exercices en charge peuvent augmenter la densité minérale osseuse (1). La durée optimale des exercices en charge n'est pas établie, mais une moyenne de 30 min/jour est recommandée (2). Cependant, un exercice excessif sans apport alimentaire adéquat chez la femme non ménopausée peut entraîner une perte de poids et une aménorrhée, et une perte osseuse ultérieure. Si de l'alcool est consommé, l'apport ne doit pas être supérieur à 1 verre par jour pour les femmes et 2 verres par jour pour les hommes.

Les médecins doivent systématiquement poser des questions sur les chutes récentes et évaluer le risque de chute. De nombreux patients âgés sont à risque de chutes à cause d'une mauvaise coordination et d'un mauvais équilibre, d'une mauvaise vision, d'une faiblesse musculaire, d'une confusion et de la prise de médicaments qui provoquent une hypotension orthostatique ou altèrent la vigilance. Les kinésithérapeutes peuvent évaluer la démarche et le risque de chute d'un patient et créer des programmes individualisés sûrs d'exercices de renforcement des muscles abdominaux, du bas du dos, des hanches et du bassin pour augmenter la stabilité et réduire le risque de chutes. Éduquer les patients sur les risques de chutes et de fractures, apprendre à faire les activités quotidiennes en toute sécurité et modifier l'environnement de la maison pour assurer la sécurité est également important pour prévenir les fractures.

Tous les hommes et les femmes doivent consommer au moins 1000 mg/jour de calcium élément. L'absorption de 1200 mg/jour (incluant la consommation alimentaire) est recommandée chez la femme ménopausée et l'homme âgé et au cours des périodes de la vie où les besoins sont augmentés, telles que le pic de croissance péripubertaire, la grossesse et l'allaitement. La consommation de calcium doit idéalement provenir de sources alimentaires, avec des suppléments utilisés si l'apport alimentaire est insuffisant. Les suppléments calciques sont le plus souvent pris sous la forme de carbonate de calcium ou de citrate de calcium. Le citrate de calcium est mieux absorbé en cas d'achlorhydrie, mais tous deux sont bien absorbés s'ils sont pris au cours d'un repas. Les patients qui prennent des suppresseurs de l'acide gastrique (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2) ou ceux qui ont eu pontage gastrique doivent prendre du citrate de calcium pour maximiser l'absorption. Le calcium doit habituellement être pris à des doses de 500 à 600 mg 2 fois/jour.

La supplémentation en vitamine D est recommandée avec 600 à 800 unités/jour. Les patients qui présentent une carence en vitamine D peuvent demander de fortes doses. La supplémentation en vitamine D est habituellement administrée sous forme de cholécalciférol, la forme naturelle de la vitamine D, bien que l'ergocalciférol, la forme végétale d'origine synthétique soit aussi valable. Le taux de 25-hydroxy-vitamine D doit être ≥ 30 ng/mL.

Les bisphosphonates représentent le traitement de première intention. En inhibant la résorption osseuse, les bisphosphonates préservent la masse osseuse et peuvent réduire l’incidence des fractures vertébrales et de la hanche jusqu'à 50% (3) Le renouvellement osseux est réduit après 3 mois de traitement par bisphosphonates et la réduction du risque de fracture est évidente 1 an après le début du traitement. Les bisphosphonates peuvent être administrés par voie orale ou IV. Les bisphosphonates comprennent les éléments suivants:

Les preuves sont en faveur d'une durée de traitement par bisphosphonates oraux (p. ex., alendronate ou risédronate) de 5 ans ou par l'acide zolédronique IV de 3 ans; cependant, une durée de traitement plus longue peut être justifiée chez certains patients à risque de fracture particulièrement élevé (4).

Les bisphosphonates oraux doivent être pris à jeun avec un grand verre d'eau (250 mL). Après l'administration, le patient doit rester debout pendant au moins 30 minutes (60 minutes pour l'ibandronate) et ne rien prendre d'autre par voie orale pendant cette période, car la nourriture diminue la biodisponibilité. Ces médicaments sont sûrs en cas de clairance de la créatinine > 35 mL/min. Les bisphosphonates oraux peuvent occasionner des érosions œsophagiennes. Les troubles œsophagiens qui retardent la vitesse de transit et les troubles du tractus digestifs supérieurs représentent des contre-indications relatives aux bisphosphonates par voie orale. Les bisphosphonates IV sont indiqués si le patient ne tolère pas les bisphosphonates oraux ou ne respecte pas les prescriptions.

L'ostéonécrose de la mâchoire et des fractures atypiques du fémur ont rarement été rapportées chez des patients recevant un traitement antirésorptif par des bisphosphonates, du romosozumab ou du denosumab (5). Les facteurs de risque comprennent les procédures dentaires invasives, l'utilisation de bisphosphonates IV et l'existence d'un cancer. Les avantages de la réduction de l'ostéoporose liée aux fractures dépassent de loin ce faible risque. Bien que certains dentistes demandent à un patient d'arrêter un bisphosphonate pendant plusieurs semaines ou mois avant une procédure dentaire invasive, il n'est pas évident que cela diminue le risque d'ostéonécrose de la mâchoire.

La prise de bisphosphonates à long terme peut augmenter le risque de fractures atypiques du fémur (6). Ces fractures se produisent au milieu de la diaphyse fémorale avec peu ou pas de traumatisme et peuvent être précédées par des semaines ou des mois de douleur à la cuisse. Les fractures peuvent être bilatérales même si les symptômes ne sont qu'unilatéraux.

Afin de minimiser l'incidence des fractures, il faut envisager d'arrêter les bisphosphonates après environ

• 3 à 5 ans d'utilisation en cas d'ostéoporose (par DXA scan), mais peu ou pas d'autres facteurs de risque de perte osseuse (3 ans pour l'acide zolédronique IV et 5 ans pour les bisphosphonates par voie orale)

• 5 à 10 ans d'utilisation en cas d'ostéoporose (par DXA scan) et de fractures ou d'autres facteurs de risque significatifs de perte osseuse et de fractures futures (7, 8)

L'arrêt intermittent du traitement par bisphosphonates (vacances médicamenteuses), ainsi que le début et la durée du traitement, dépendent des facteurs de risque tels que l'âge, les comorbidités, les antécédents de fracture, les résultats de l'analyse DXA et le risque de chute. L'interruption du traitement médicamenteux est de 1 an ou plus. Les patients ne prenant plus de bisphosphonate doivent être étroitement surveillés à la recherche de nouvelles fractures ou d'une accélération de la perte osseuse visible sur un DEXA scan, en particulier après l'arrêt du traitement pendant 2 ans ou plus.

Pendant le traitement par un médicament antirésorptif, tel qu'un bisphosphonate, le turnover osseux est inhibé, comme en témoignent les faibles taux sériques ou urinaires de réticulation des N-télopeptides (NTX) (à jeun) ou de réticulations des C-télopeptides (CTX). Ainsi, la mesure des marqueurs du turnover osseux peut permettre de vérifier l'observance du traitement, ainsi qu'une absorption suffisante, ce qui est particulièrement utile pour la surveillance des patients qui prennent des bisphosphonates oraux. Ces marqueurs peuvent rester bas pendant ≥ 2 ans d'une fenêtre (vacances) thérapeutique. Chez les patients non traités, une augmentation des niveaux de marqueurs du remodelage osseux, en particulier avec des taux plus élevés, indique un risque accru de fracture. Cependant, on ne sait pas si les taux de marqueurs du remodelage osseux doivent être utilisés comme critères pour savoir quand commencer ou terminer une fenêtre (vacances) thérapeutique.

L'initiation immédiate d'un traitement par un biphosphonate après une fracture ostéoporotique a été controversée en raison d'une préoccupation théorique selon laquelle ces agents pourraient perturber la cicatrisation osseuse. Cependant, la plupart des experts recommandent de commencer un bisphosphonate pendant l'hospitalisation pour la fracture (9). Il n'y a aucune raison de retarder le traitement afin d'obtenir une scintigraphie DXA car une fracture de la hanche ou de la fragilité vertébrale établit la présence d'une ostéoporose.

Le dénosumab est un anticorps monoclonal dirigé contre RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) qui réduit la résorption osseuse par les ostéoclastes en inhibant la formation des ostéoclastes (10). Le dénosumab peut être utile en cas d'intolérance ou de non réponse à d'autres thérapies ou chez les patients insuffisants rénaux. Ce médicament s'est avéré avoir un bon profil d'innocuité à 10 ans de traitement (11). Le dénosumab est contre-indiqué en cas d'hypocalcémie car il peut entraîner des sorties de calcium entraînant une hypocalcémie profonde et des effets indésirables tels qu'une tétanie. Une ostéonécrose de la mâchoire et des fractures atypiques du fémur ont rarement été rapportées chez des patients traités par le dénosumab.

Les patients qui prennent du dénosumabne doivent pas interrompre le médicament, car cela pourrait entraîner une perte rapide de densité minérale osseuse et, ce qui est important, augmenter le risque de fractures, en particulier de fractures vertébrales souvent multiples (12). Si et quand le dénosumab est arrêté, les patients doivent passer sous un traitement par un bisphosphonate tel que l'acide zolédronique IV pendant au moins un an et plus s'il existe un risque de fracture (13).

Le raloxifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (SERM, [Selective Estrogen Receptor Modulator]) qui peut être approprié au traitement de l'ostéoporose chez la femme qui ne peut pas prendre de bisphosphonates ou de dénosumab. Il est administré oralement 1 fois/jour et réduit les fractures vertébrales d’environ 50%, mais il n’a pas prouvé son efficacité dans la réduction des fractures de hanche (14). Le raloxifène ne stimule pas l'endomètre et est un antagoniste des œstrogènes dans la glande mammaire. Il réduit le risque de cancer du sein invasif. Le raloxifène peut augmenter le risque de thromboembolie.

Les œstrogènes peuvent préserver la densité minérale osseuse et prévenir les fractures. Cependant, en raison de la disponibilité d'autres traitements plus efficaces et des inconvénients potentiels associés au traitement par les œstrogènes, son utilisation est limitée à des cas sélectionnés. Les œstrogènes augmentent le risque d’accidents thrombo-emboliques et de cancer de l’endomètre et peuvent augmenter le risque de cancer du sein. Le risque de cancer de l'endomètre peut être réduit chez la femme dont l'utérus est intact en prenant un progestatif associé aux œstrogènes (voir Thérapie hormonale). Cependant, la prise d'une association de progestatifs et d'œstrogènes augmente le risque de cancer du sein, de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral et de maladie biliaire. Ainsi, les inconvénients potentiels du traitement œstrogénique de l'ostéoporose l'emportent sur ses avantages potentiels chez la plupart des femmes.

La calcitonine de saumon intranasale ne doit pas être utilisée régulièrement pour traiter l'ostéoporose. La calcitonine de saumon peut avoir un effet antalgique à court terme après une fracture aiguë, comme une fracture vertébrale douloureuse, en raison d'un effet endorphinique (15). Son action sur la réduction des fractures n'a pas été démontrée.

Les agents anabolisants comprennent le tériparatide (PTH synthétique [PTH1-34]) (16) et l'abaloparatide (un analogue de la PTH humaine qui se lie au récepteur de la PTH de type 1) (17). Ils sont administrés quotidiennement par injection sous-cutanée et augmentent la masse osseuse, stimulent la formation d'os nouveau et réduisent le risque de fractures. Les patients qui prennent un anabolisant doivent avoir une clairance de la créatinine > 35 mL/min. Le romosozumab, l'anticorps monoclonal contre la sclérostine, a des effets anabolisants et antirésorptifs.

Ces trois agents anabolisants (tériparatide, abaloparatide et romosozumab) sont généralement indiqués chez les patients qui ont les caractéristiques suivantes:

• Intolérance aux médicaments antirésorptifs ou contre-indication à leur utilisation

• Non réponse (c'est-à-dire, développement de nouvelles fractures ou perte de densité minérale osseuse) aux médicaments antirésorptifs, ainsi qu'au calcium, à la vitamine D et à l'exercice

• Peuvent avoir une ostéoporose sévère (p. ex., T-score < -3,0) ou de multiples fractures vertébrales de fragilité

• Ont une ostéoporose induite par les corticostéroïdes (tériparatide seulement)

Un de ces 3 agents anabolisants peut être envisagé pendant les périodes d'arrêt des bisphosphonates.

L'utilisation d'agents anabolisants pour traiter l'ostéoporose a été limitée à 2 ans sur la base d'un avertissement (dit "black box" du fait du liseré noir qui l'entoure) en raison du risque accru de développement d'un ostéosarcome dans les essais cliniques initiaux de 2 ans, mais la restriction de 2 ans de traitement n'est plus nécessaire. Par conséquent, bien que 2 ans de traitement par un agent anabolisant restent un traitement raisonnable, un deuxième traitement de 2 ans peut maintenant être envisagé. Cependant, il est important de noter que, après la fin du cycle de traitement par un agent anabolisant, les gains de densité minérale osseuse sont rapidement perdus si un patient n'est pas rapidement mis sous un agent antirésorptif tel qu'un bisphosphonate. Les agents anabolisants doivent être utilisés avant les agents antirésorptifs (18). Les gains de densité minérale osseuse sont plus importants si l'agent anabolisant est utilisé avant l'agent antirésorptif (c'est-à-dire, en tenant compte de la "fenêtre anabolique"), et les gains de densité minérale osseuse sont atténués si un agent anabolisant est administré après un médicament antirésorptif.

Les agents anabolisants peuvent être débutés en toute sécurité après la fracture. On ne sait pas si l'utilisation précoce, après la fracture, d'agents anaboliques accélère la guérison des os.

Le romosozumab est un anticorps monoclonal contre la sclérostine (une petite protéine produite par les ostéocytes qui inhibe la formation d'os par les ostéoblastes). Il a des effets à la fois antirésorptifs et anabolisants et il a été démontré qu'il augmentait la densité minérale osseuse de la hanche et du rachis lombaire et réduisait le risque de fracture chez les femmes ménopausées (19). Le romosozumab est indiqué chez les patients qui ont une ostéoporose sévère, en particulier chez les personnes âgées, celles qui sont fragiles et celles qui ont un risque accru de chute. Il doit également être envisagé en cas de fracture malgré un traitement antirésorptif adéquat. Il est administré par injection sous-cutanée mensuelle pendant 1 an (20).

Le traitement par romosozumab pendant 1 an suivi de l'alendronate pendant 1 an est plus efficace que le traitement par l'alendronate pendant 2 ans (21) et le romosozumab pendant 1 an suivi par le dénosumab pendant 2 ans diminue le risque de fracture et augmente la densité minérale osseuse (21). Comme dans le cas du dénosumab, lorsque le romosozumab est arrêté, un traitement antirésorptif doit être administré pour éviter une perte osseuse rapide (22). Le romosozumab comporte un avertissement (dit "black box" du fait du liseré noir qui l'entoure) en raison du risque accru d'événements cardiovasculaires, y compris d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de mort cardiovasculaire. Le romosozumab ne doit pas être débuté dans les 12 mois suivant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

Le suivi de la perte osseuse en cours ou la réponse au traitement par DXA en série doit être effectué en utilisant la même machine DXA, et la comparaison doit utiliser la densité minérale osseuse réelle (g/cm²) plutôt que le T-score. En cas d'ostéopénie, le DXA doit être répété périodiquement pour déterminer s'il y a perte osseuse ou développement d'une ostéoporose franche nécessitant un traitement. La fréquence du suivi DXA varie d'un patient à l'autre, mais quelques lignes directrices raisonnables sont les suivantes:

• Les patients traités par bisphosphonates oraux: répéter le DXA scan habituellement après 2 à 3 ans de traitement. La DXA scan peut être répétée plus fréquemment si cela est cliniquement justifié, p. ex., chez un patient qui prend des corticostéroïdes.

• Les patients traités par bisphosphonates IV: répéter le scan DXA après 3 ans de traitement pour déterminer si le traitement a été adéquat ou si un traitement plus long est justifié.

• Les patients traités par un traitement anabolisant: répéter le DXA scan à la fin du traitement (18 à 24 mois de tériparatide ou d'abaloparatide, 1 an de romosozumab) pour documenter l'amélioration de la densité minérale osseuse sous traitement anabolisant et établir une nouvelle ligne de base.

Les résultats peuvent faciliter l'identification des patients à risque élevé de fractures en raison d'une réponse infra-optimale au traitement de l'ostéoporose. Les patients qui ont une densité minérale osseuse significativement basse malgré le traitement, ou ceux qui se fracturent pendant le traitement, doivent être évalués à la recherche de causes secondaires de perte osseuse, d'une mauvaise absorption des médicaments (en cas de prise de bisphosphonates oraux), et (sauf chez les patients traités par bisphosphonates IV ou par des médicaments parentéraux administrés au cabinet) d'une mauvaise observance du traitement médicamenteux.

Les douleurs dorsales aiguës résultant d'une fracture par compression vertébrale peuvent être traitées par un soutien orthopédique à court terme et selon les besoins, des analgésiques et, lorsque le spasme musculaire est important, par une chaleur humide et des massages. Les exercices de renforcement sont utiles contre les maux de dos et qui ont des antécédents de fracture vertébrale cicatrisée. La lombalgie chronique peut être soulagée par des exercices destinés à renforcer la musculature paravertébrale. Éviter de soulever des charges lourdes peut être utile. L'alitement doit être restreint et un programme d'exercices physiques en charge soigneusement conçu doit être encouragé.

Chez certains patients, la vertébroplastie ou la kyphoplastie peuvent soulager la douleur sévère due à une nouvelle fracture de fragilité vertébrale; cependant, les preuves d'efficacité ne sont pas concluantes (23, 24). Au cours de la vertébroplastie, du méthacrylate de méthyle est injecté dans le corps vertébral. Dans les cyphoplasties, le corps vertébral est d'abord soulevé par un ballonnet puis injecté avec du méthacrylate de méthyle. Ces techniques peuvent réduire les déformations des vertèbres injectées mais ne réduisent pas et peuvent même augmenter le risque de fractures des vertèbres adjacentes. D'autres effets néfastes peuvent être observés, telles que des fractures de côtes, des fuites de ciment, une embolie pulmonaire et un infarctus du myocarde. Des études plus approfondies pour déterminer les indications de ces procédures sont justifiées.

1. 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (7):CD000333, 2011. Publié le 6 juillet 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2

2. 2. Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16]. Br J Sports Med 56(15):837-846, 2022. doi:10.1136/bjsports-2021-104634

3. 3. Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C: Effectiveness and safety of treatments to prevent fractures in people with low bone mass or primary osteoporosis: a living systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med 176(6):884, 2023]. Ann Intern Med 176(2):182-195, 2023. doi:10.7326/M22-0684

4. 4. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494

5. 5. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al: Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res 30(1):3-23, 2015. doi:10.1002/jbmr.2405

6. 6. Black DM, Abrahamsen B, Bouxsein ML, et al: Atypical Femur Fractures: Review of Epidemiology, Relationship to Bisphosphonates, Prevention, and Clinical Management. Endocr Rev 40(2):333-368, 2019. doi:10.1210/er.2018-00001

7. 7. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 296(24):2927-2938, 2006. doi:10.1001/jama.296.24.2927

8. 8. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT) [published correction appears in J Bone Miner Res 27(12):2612, 2012]. J Bone Miner Res 27(2):243-254, 2012. doi:10.1002/jbmr.1494

9. 9. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition. J Bone Miner Res 35(1):36-52, 2020. doi:10.1002/jbmr.3877

10. 10. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al: Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis [published correction appears in N Engl J Med 361(19):1914, 2009]. N Engl J Med 361(8):756-765, 2009. doi:10.1056/NEJMoa0809493

11. 11. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al: 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 5(7):513-523, 2017. doi:10.1016/S2213-8587(17)30138-9

12. 12. Lyu H, Yoshida K, Zhao SS, et al. Delayed Denosumab Injections and Fracture Risk Among Patients With Osteoporosis : A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 173(7):516-526, 2020. doi:10.7326/M20-0882

13. 13. Sølling AS, Harsløf T, Langdahl B: Treatment with zoledronate subsequent to denosumab in osteoporosis: a 2-year randomized study. J Bone Miner Res 36(7):1245-1254, 2021. doi:10.1002/jbmr.4305

14. 14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators [published correction appears in JAMA 282(22):2124, 1999]. JAMA 282(7):637-645, 1999. doi:10.1001/jama.282.7.637

15. 15. Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J, et al: Calcitonin for treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 23(1):17-38, 2012. doi:10.1007/s00198-011-1676-0

16. 16. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344(19):1434-1441, 2001. doi:10.1056/NEJM200105103441904

17. 17. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al: Effect of abaloparatide vs placebo on new Vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial [published correction appears in JAMA. 2017 Jan 24;317(4):442]. JAMA 316(7):722-733, 2016. doi:10.1001/jama.2016.11136

18. 18. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al: Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clin Exp Res 34(4):695-714, 2022. doi:10.1007/s40520-022-02100-4

19. 19. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948

20. 20. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322

21. 21. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622

22. 22. McClung MR, Brown JP, Diez-Perez A, et al: Effects of 24 Months of Treatment With Romosozumab Followed by 12 Months of Denosumab or Placebo in Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: A Randomized, Double-Blind, Phase 2, Parallel Group Study. J Bone Miner Res 33(8):1397-1406, 2018. doi:10.1002/jbmr.3452

23. 23. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD006349, 2018. Publié le 4 avril 2018. doi:10.1002/14651858.CD006349.pub3

24. 24. Lou S, Shi X, Zhang X, Lyu H, Li Z, Wang Y: Percutaneous vertebroplasty versus non-operative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 30(12):2369-2380, 2019. doi:10.1007/s00198-019-05101-8