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Arthrites réactionnelles

Par Roy D. Altman, MD, Professor of Medicine, Division of Rheumatology and Immunology, David Geffen School of Medicine at UCLA

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Une arthrite réactionnelle est une spondylarthropathie aiguë qui est habituellement liée à une infection génito-urinaire ou digestive. Les manifestations fréquentes comprennent une arthrite asymétrique de gravité variable, qui a tendance à affecter les extrémités inférieures des membres, des symptômes généraux, une enthésopathie, une tendinite et des ulcères cutanéomuqueux, dont des lésions vésiculaires hyperkératosiques ou croûteuses (kératodermie blennorragique). Le diagnostic est clinique. Le traitement implique des AINS et parfois de la sulfasalazine ou des immunosuppresseurs.

Une spondylarthropathie associée à une urétrite ou une cervicite, une conjonctivite et des lésions cutanéomuqueuses (précédemment appelé le syndrome de Reiter) est un type d'arthrite réactionnelle.

Étiologie

Deux formes d'arthrite réactive sont fréquentes: sexuellement transmissibles et dysentériques. La forme vénérienne se manifeste principalement chez des hommes jeunes de 20 à 40 ans. Les infections génitales par Chlamydia trachomatis sont le plus souvent en cause. Les hommes ou les femmes peuvent présenter une forme dysentérique après une infection entérique, principalement à Shigella,Salmonella,Yersinia, ou Campylobacter. Les arthrites réactionnelles résultent probablement d'une infection articulaire ou d'une inflammation post-infectieuse. Malgré la présence d'Ag microbiens dans la synoviale, les germes ne peuvent pas être mis en culture à partir du liquide articulaire.

Épidémiologie

La prévalence de l’allèle HLA-B27 chez les patients est de 63 à 96% versus 6 à 15%, dans une population témoin blanche en bonne santé évoquant ainsi à une prédisposition génétique.

Symptomatologie

L'arthrite réactive peut aller de l'arthrite monarticulaire transitoire à une affection grave, multisystémique. Les symptômes généraux peuvent comprendre une fièvre, une fatigue et une perte de poids. L'arthrite peut être légère ou sévère. Elle est généralement asymétrique et oligoarticulaire ou polyarticulaire, touchant préférentiellement les grosses articulations du membre inférieur et celles des orteils. Des douleurs lombaires peuvent survenir, souvent dans les formes les plus sévères.

L'enthésopathie (inflammation des insertions des tendons dans l'os, p. ex., aponévrosite plantaire, périostite digitale, tendinite achilléenne) est fréquente et caractéristique.

Des lésions cutanéomuqueuses, petites ulcérations, transitoires, indolores et superficielles, sont fréquemment observées sur la muqueuse de la bouche, de la langue et du gland (balanite circinée). Les vésicules sont très caractéristiques (parfois similaires au psoriasis pustuleux) sur les paumes et les plantes, autour des ongles qui sont hyperkératosiques et forment des croûtes (kératodermite blennorragique). Plus rarement, des complications cardiovasculaires (p. ex., aortite, insuffisance aortique, troubles de la conduction cardiaque), une pleurésie, des symptômes du SNC ou du système nerveux périphérique se développent.

L’urétrite peut se développer 7 à 14 jours après le contact sexuel (ou occasionnellement après la dysenterie); une fébricule, une conjonctivite et une atteinte articulaire apparaissent dans les quelques semaines qui suivent. Toutes les caractéristiques peuvent ne pas être présentes, il est donc nécessaire d'être attentif aux formes incomplètes. L’urétrite chez l’homme est moins douloureuse et moins génératrice d’un écoulement purulent que celle due à une gonococcie aiguë; elle peut être associée à une cystite hémorragique ou à une prostatite. Chez la femme, l'urétrite et la cervicite peuvent être discrètes (avec une dysurie ou un écoulement vaginal peu abondant) ou totalement asymptomatiques.

La conjonctivite est la lésion oculaire la plus fréquente. Elle provoque habituellement une légère rougeur et une sensation de sable dans l'œil, mais une kératite et une uvéite antérieure peuvent également se développer, provoquant des douleurs oculaires, une photophobie et une lacrimation.

Diagnostic

  • Arthrite typique

  • Symptômes d'infection gastro-intestinale ou génito-urinaire

  • Un autre signe articulaire

L'arthrite réactionnelle doit être suspectée en cas d'arthrite aiguë, asymétrique affectant les grosses articulations des membres inférieurs ou des orteils, en particulier s'il existe une tendinite ou un antécédent de diarrhée ou de dysurie. Le diagnostic est finalement clinique et requiert la présence d'une arthrite périphérique caractéristique avec des symptômes d'infection génito-urinaire ou digestive ou une d'autres manifestations extra-articulaires. Les différentes manifestations pouvant s'étaler dans le temps, le diagnostic définitif peut nécessiter plusieurs mois. Les taux sériques et synoviaux du complément sont élevés, mais n'ont habituellement pas de valeur diagnostique et ne nécessitent pas d'être mesurés.

Les infections gonococciques disséminées peuvent mimer une arthrite réactive ( Blennorragie). L'arthrocentèse peut ne pas les différencier parce que, dans les 2 affections, le liquide synovial a un caractère inflammatoire et que le gonocoque est difficile à cultiver à partir de ce liquide. Les caractéristiques cliniques permettent d’obtenir un bénéfice; les infections gonococciques disséminées ont tendance à impliquer les membres supérieurs et inférieurs de manière égale, à être plus migratrices, à ne pas produire de douleurs dorsales, et les vésicules ont tendance à ne pas être hyperkératosiques. Une hémoculture positive pour le gonocoque ou une culture de lésions cutanées permet de différencier les deux maladies, mais une culture positive de l'urètre ou du col ne le permet pas. Si le diagnostic différentiel est encore difficile, la prise de ceftriaxone peut être à la fois diagnostique et thérapeutique.

Le rhumatisme psoriasique peut simuler une arthrite réactionnelle avec des lésions cutanées, une uvéite et une arthrite asymétrique similaires. Cependant, le rhumatisme psoriasique touche souvent principalement les membres supérieurs et en particulier les articulations interphalangiennes distales, peut avoir un début brutal mais peut également se développer progressivement, produit moins d'enthésopathie et n'a pas tendance à entraîner d'ulcérations de la bouche, de symptômes infectieux génito-urinaires ou digestifs.

Pronostic

L’arthrite réactive se résout souvent en 3 à 4 mois, mais jusqu’à 50% des patients présentent des symptômes récurrents ou prolongés sur plusieurs années. Une inflammation ou une déformation articulaire, spinale ou sacro-iliaque peuvent survenir en cas d'évolution chronique ou récidivante. Certains patients sont handicapés.

Traitement

  • AINS

  • Parfois, sulfasalazine, doxycycline, azathioprine ou méthotrexate, aprémilast ou une association

  • Mesures de support

Les AINS (p. ex., indométhacine 25 à 50 mg po tid) aident habituellement à soulager les symptômes. Si l'arthrite est induite par C. trachomatis, la doxycycline 100 mg po bid pendant une période allant jusqu'à 3 mois peut accélérer la guérison, mais cela est controversé. La sulfasalazine utilisée comme pour traiter la polyarthrite rhumatoïde peut également être utile ( Antirhumatismaux traditionnels modificateurs de la maladie). Si les symptômes sont sévères malgré un traitement par AINS et sulfasalazine, de l'azathioprine ou du méthotrexate peuvent être envisagés. L'aprémilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase-4. Il est administré po avec une dose initiale de 10 mg 1 fois/jour et titré à la dose d'entretien de 30 mg bid comme toléré. Les effets indésirables les plus fréquents comprennent la diarrhée, les nausées et les céphalées. Les corticostéroïdes systémiques n'ont pas prouvé leur efficacité.

Une injection locale de corticostéroïdes retard pour une enthésopathie ou une oligoarthrite résistante peut soulager les symptômes. La kinésithérapie visant au maintien de la mobilité articulaire est utile pendant la phase de convalescence. L'uvéite antérieure est traitée comme d'habitude, par des collyres corticostéroïdes et mydriatiques. La conjonctivite et les lésions cutanéo-muqueuses nécessitent un traitement symptomatique.

Points clés

  • Une arthrite réactionnelle est une spondylarthropathie aiguë qui survient typiquement après une infection transmise sexuellement ou une infection entérique.

  • Les manifestations peuvent comprendre l'arthrite (habituellement asymétrique et impliquant les grosses articulations et les orteils des membres inférieurs), une enthésopathie, des lésions cutanéo-muqueuses, une conjonctivite, et un écoulement génital (p. ex., urétrite, cervicite).

  • Confirmer le diagnostic en cas de signes arthritiques typiques plus soit des symptômes d'infection génito-urinaire ou gastro-intestinale ou un signe extra-articulaire caractéristique.

  • Traiter par les AINS et parfois la sulfasalazine ou les immunosuppresseurs.

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