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Arthrose

Par Roy D. Altman, MD, University of California, Los Angeles

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(Maladie dégénérative des articulations; arthrose; arthrose hypertrophique)

L'arthrose est une arthropathie chronique, caractérisée par la destruction, voire la disparition, du cartilage articulaire ainsi que d'autres modifications articulaires, dont une hypertrophie osseuse (formation d'ostéophytes). Les symptômes comprennent une douleur d'apparition progressive, aggravée ou déclenchée par une activité, une raideur durant < 30 min après le réveil et après une inactivité et, et un gonflement occasionnel de l'articulation. Le diagnostic est confirmé par la rx. Le traitement comprend des mesures de rééducation, la formation du patient et les médicaments.

L'arthrose, l'affection articulaire la plus fréquente, devient souvent symptomatique entre 40 et 60 ans elle est presque universelle (bien que pas toujours symptomatique) à 80 ans. Seule la moitié des patients qui présentent les modifications pathologiques de l'arthrose ont des symptômes. Avant 40 ans, la majorité des arthroses est observée chez l'homme et est d'origine traumatique. Entre 40 et 70 ans, les femmes sont plus touchées, puis, hommes et femmes sont atteints de manière égale.

Classification

L'arthrose est classée en primitive (idiopathique) ou secondaire quand une étiologie est connue.

L'arthrose primitive peut être localisée dans certaines articulations (p. ex., la chondromalacie rotulienne est une arthrose modérée qui se manifeste chez le sujet jeune). La classification de l'arthrose primitive dépend habituellement de la zone atteinte (p. ex., main et pied, genou, hanche). Si une arthrose primitive affecte de nombreuses articulations, elle est classée comme une arthrose primitive généralisée.

L'arthrose secondaire est due à des modifications du micro-environnement du cartilage. Ces étiologies comprennent des traumatismes importants, les anomalies congénitales des articulations, des défauts métaboliques (p. ex., hémochromatose, maladie de Wilson), les infections (causant arthrite post-infectieuse), les maladies endocriniennes et neuropathiques et les troubles qui altèrent la structure normale et la fonction des cartilages hyalins (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, goutte, chondrocalcinose).

Physiopathologie

Les articulations normales ont peu de frottement pendant le mouvement et ne s'usent pas avec une utilisation normale, une surutilisation ou la plupart des traumatismes. Le cartilage hyalin est avasculaire, non innervé et dépourvu de vaisseaux lymphatiques. Les cartilages sont constitués à 95% d’eau et de matrice cartilagineuse extracellulaire et seulement de 5% de chondrocytes. Les chondrocytes possèdent le plus long cycle cellulaire de l'organisme (semblable au SNC et aux cellules musculaires). Le bon état physique et fonctionnel du cartilage dépend des forces de compression et de décompression exercées lors des mouvements (c.-à-d., la compression pompe des liquides du cartilage vers l'espace interarticulaire, les capillaires et les veinules, alors que la décompression permet au cartilage de se redéployer, de s'hyperhydrater et d'absorber les nutriments nécessaires).

Le déclencheur de l'arthrose est le plus souvent inconnu, mais elle commence parfois par des lésions tissulaires d'origine mécanique (p. ex., ménisque déchiré), la transmission de médiateurs de l'inflammation de la synoviale vers le cartilage ou des troubles du métabolisme du cartilage. La lésion tissulaire stimule les chondrocytes en vue d'une réparation, ce qui augmente la production de protéoglycanes et de collagène. Cependant, l'activité tissulaire de réparation stimule la production d'enzymes qui dégradent le cartilage, ainsi que celle de cytokines inflammatoires, qui sont normalement présentes en petites quantités, et qui augmente également. Les médiateurs inflammatoires déclenchent un cycle inflammatoire qui contribue à stimuler plus avant les chondrocytes et la bordure des cellules synoviales, détruisant finalement le cartilage. Les chondrocytes sont soumis au phénomène de mort cellulaire programmée (apoptose). Une fois que le cartilage est détruit, l'os exposé devient éburné et scléreux.

Tous les tissus articulaires et certains tissus périarticulaires sont impliqués dans l'arthrose. L'os sous-chondral devient dur, puis s'infarcit, et développe des kystes sous-chondraux. Les tentatives de réparation osseuse entraînent une sclérose sous-chondrale et des ostéophytes sur les bords de l'articulation. Les ostéophytes semblent se développer dans l'objectif de stabiliser l'articulation. La synoviale est inflammée, s'épaissit et produit du liquide synovial moins visqueux et plus abondant. Les tendons périarticulaires et les ligaments sont irrités, provoquant des tendinites et des rétractions. L'articulation devenant moins mobile, les muscles environnants tendent à fondre et sont moins efficaces dans leur fonction de soutien. Le ménisque se fissure et peut se fragmenter.

L'arthrose de la colonne vertébrale peut, au niveau du disque, provoquer un épaississement marqué et la prolifération des ligaments postérieurs longitudinaux, qui sont postérieurs au corps vertébral mais antérieurs à la moelle épinière. Le résultat est l'apparition de barres transversales qui empiètent sur la moelle épinière antérieure. L'hypertrophie et l'hyperplasie des ligaments jaunes, qui sont postérieurs par rapport à la moelle épinière, entraînent souvent une compression de la partie postérieure de la moelle épinière. À l’inverse, les racines nerveuses antérieures et postérieures, les ganglions et le nerf spinal commun sont relativement bien protégés dans les foramens intervertébraux, où ils n’occupent que 25% de l’espace disponible dans un espace bien rembourré.

Symptomatologie

L'apparition est le plus souvent graduelle, commençant habituellement avec une ou quelques articulations. La douleur est le symptôme le plus précoce, parfois décrite comme une douleur profonde. La douleur est habituellement aggravée par le port d'objets lourds et soulagée par le repos, mais peut finalement devenir constante. Une raideur est présente au réveil ou après une période d'inactivité, mais dure < 30 min et est améliorée par le mouvement. À mesure que l'arthrose progresse, la mobilité articulaire diminue, des douleurs, un crépitement et une sensation de frottement à la mobilisation apparaissent. La prolifération du cartilage, de l'os, des ligaments, des tendons, de la capsule et de la synoviale, avec des épanchements articulaires d'importance variée conduisent finalement à l'augmentation du volume articulaire, qui est caractéristique de l'arthrose. Des rétractions peuvent finir par se développer. Une synovite aiguë et sévère est rare.

Des douleurs à la palpation et à la mobilisation passives sont des signes relativement tardifs. Les spasmes musculaires et les rétractions ajoutent à la douleur. Un épisode de blocage fonctionnel peut être provoqué par des corps étrangers intra-articulaires ou des ménisques rompus et causer un blocage articulaire. Une déformation et une subluxation peuvent aussi survenir.

Les articulations le plus souvent touchées par l'arthrose généralisée comprennent:

  • Les articulations interphalangiennes distales et proximales (provoquant des nodosités d'Heberden et de Bouchard)

  • L'articulation carpométacarpienne du pouce (gros orteil)

  • Les disques intervertébraux et les articulations zygapophysaires des vertèbres cervicales et lombaires

  • La première articulation métatarsophalangienne

  • La hanche

  • Genou

L'arthrose rachidienne cervicale et lombaire peut induire une myélopathie ou une radiculopathie. Cependant, les signes cliniques de myélopathie sont habituellement modérés. La sténose du canal rachidien lombaire peut causer des douleurs lombaires ou des jambes qui sont aggravées par la marche ou l'extension du dos. La radiculopathie peut être au premier plan mais est moins fréquente, car les racines nerveuses et les ganglions centraux sont bien protégés. L'insuffisance vertébrobasilaire, avec infarcissement de la moelle et dysphagie par compression de l'œsophage par des ostéophytes cervicaux est possible. La symptomatologie de l'arthrose peut aussi provenir de l'os sous-chondral, des structures ligamentaires, de la synoviale, des bourses séreuses périarticulaires, des capsules, des muscles, des tendons, des disques et du périoste, tous potentiellement causes de douleur. La pression veineuse peut augmenter dans la moelle osseuse sous-chondrale et déclencher une douleur (parfois appelée " angor osseux ").

L'arthrose de la hanche entraîne une diminution progressive de l'amplitude du mouvement articulaire qui est le plus souvent symptomatique lors des ports de charges. La douleur peut être ressentie dans l'aire inguinale ou dans le trochanter ou être projetée au genou.

L'arthrose du genou provoque des pertes de cartilage (perte médiale dans 70% des cas). Les ligaments deviennent hyperlaxes et l'articulation moins stable, avec une douleur locale des ligaments et des tendons.

L'arthrose érosive provoque une synovite et la formation de kystes au niveau de la main. Elle touche principalement les articulations interphalangiennes proximales ou distales. Les articulations carpométacarpiennes du pouce sont impliquées dans 20% des arthroses de la main, mais les articulations métacarpophalangiennes et les poignets sont habituellement épargnés. Aujourd'hui, on ne sait pas si l'arthrose érosive interphalangienne est une variante de l'arthrose à la main ou si elle représente une entité distincte.

L'arthrose est habituellement évolutive mais parfois, de manière imprévisible, s'arrête ou s'inverse.

Diagnostic

  • Rx

L'arthrose doit être suspectée en cas d'apparition progressive de symptômes, en particulier chez l'adulte âgé. Si une arthrose est suspectée, une rx standard des articulations les plus symptomatiques est effectuée. La rx sans préparation révèle généralement des ostéophytes, un rétrécissement de l'interligne articulaire, une augmentation de la densité de l'os sous-chondral, la formation de kystes sous-chondraux, un remodelage osseux et un épanchement articulaire. Des rx des genoux en position debout sont plus sensibles pour visualiser le rétrécissement de l'interligne articulaire.

Les examens biologiques sont normaux dans l'arthrose, mais ils peuvent être nécessaires pour exclure d'autres troubles (p. ex., une polyarthrite rhumatoïde) ou pour diagnostiquer un trouble sous-jacent cause d'arthrose secondaire. Si l'arthrose déclenche un épanchement articulaire, l'analyse du liquide synovial peut aider à le différencier de l'arthrite inflammatoire; dans l'arthrose, le liquide synovial est habituellement clair, visqueux, et contient 2000 GB/μL.

Une localisation inhabituelle peut évoquer une arthrose secondaire; une évaluation plus approfondie peut être nécessaire pour déterminer le trouble sous-jacent primaire (p. ex., troubles endocriniens, métaboliques, néoplasiques ou biomécaniques).

Traitement

  • Thérapie non médicamenteuse (p. ex., éducation, réhabilitation et mesures de soutien)

  • Traitement médicamenteux

Les objectifs du traitement sont le soulagement de la douleur, le maintien d'une bonne mobilité articulaire et d'une fonctionnalité globale correcte. Les traitements d’attaque comprennent des mesures physiques dont la rééducation; des orthèses; des exercices de force, de flexibilité et d’endurance; la formation du patient; et des modifications des activités quotidiennes. Les traitements supplémentaires comprennent les traitements médicamenteux et la chirurgie.

Mesures physiques

Une perte de poids modérée chez le patient en surpoids réduit souvent la douleur et peut même réduire la progression de l'arthrose du genou. Les techniques de réhabilitation sont plus efficaces si commencées avant que l'invalidité ne se développe. Les exercices physiques d’amplitude du mouvement, isométriques, isotoniques, isokinétiques, posturaux, de renforcement, Kinésithérapie, maintiennent l'amplitude des mouvements et développent également la capacité des tendons et des muscles à absorber les contraintes du mouvement articulaire. L'exercice physique peut parfois arrêter ou même faire régresser une arthrose de hanche ou du genou. Les exercices aquatiques sont recommandés, car ils réduisent le stress sur les articulations. Des exercices d'assouplissement doivent être pratiqués quotidiennement. L'immobilisation pendant une période prolongée peut favoriser les rétractions et aggraver l'évolution d'une arthrose. Cependant, quelques minutes de repos (q 4 à 6 h au cours de la journée) peuvent être bénéfiques si elles sont équilibrées avec les périodes d'activité physique et l'utilisation de l'articulation concernée.

Modifier les activités de la vie quotidienne peut aider. Ainsi, un patient présentant une arthrose lombaire, de la hanche ou du genou doit éviter de s'asseoir sur des sièges souples et profonds et sur des divans, d'où il est difficile de se lever et qui poussent à adopter une mauvaise position. L'utilisation régulière de coussins sous les genoux augmente le flessum et doit être évitée. Les patients doivent s'asseoir sur des chaises droites sans s'affaler, dormir sur un lit dur, (éventuellement avec une planche), utiliser un siège de voiture incliné vers l'avant et confortable, pratiquer des exercices posturaux, porter des chaussures avec une voûte plantaire ou des chaussures de sport et poursuivre leur métier et une activité physique.

Dans l'arthrose du rachis, genou ou carpométacarpienne du pouce, différents supports peuvent soulager la douleur et augmenter la fonction, mais pour préserver la souplesse, ils doivent être accompagnés par des programmes d'exercices spécifiques. Dans l'arthrose érosive, les exercices de mobilisation effectués dans de l'eau chaude peuvent permettre de prévenir les rétractions.

Médicaments

La pharmacothérapie est un complément à ce programme physique. Le paracétamol jusqu'à 1 g po qid peut soulager la douleur et est sans danger. Des analgésiques plus puissants tels que le tramadol ou les opiacés peuvent être nécessaires; cependant, ces médicaments peuvent causer des confusions chez le patient âgé. La duloxètène, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline sérotonine, réduit la douleur causée par l'arthrose. La capsaïcine s'est révélée utile pour soulager les douleurs des articulations superficielles en perturbant la transmission de la douleur.

Les AINS, dont les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) ou coxibs, peuvent être envisagés si les patients ont une douleur rebelle ou des signes inflammatoires (p. ex., rougeur, chaleur). Les AINS sont utilisés simultanément avec d'autres antalgiques (p. ex., tramadol, opiacés) pour un meilleur soulagement des symptômes. Ainsi, les AINS topiques peuvent être utiles pour les articulations superficielles, comme les mains et les genoux. Les AINS topiques peuvent être particulièrement utiles chez la personne âgée car l'absorption d'AINS est réduite, minimisant le risque d'effets indésirables des médicaments.

Les myorelaxants (habituellement à faibles doses) soulagent la douleur qui provient des muscles tendus, qui tentent de maintenir des articulations arthrosiques. Cependant, chez les patients âgés, ils ont tendance à entraîner plus d'effets indésirables que d'effets bénéfiques.

Les corticostéroïdes oraux n'ont aucun rôle. Cependant, les corticostéroïdes retard en intra-articulaire permettent de soulager la douleur et augmentent la souplesse articulaire chez certains patients.

Les hyalurones (semblables à l'acide hyaluronique normal, un composant de l'articulation) peuvent être injectés dans le genou et soulager la douleur chez certains patients pendant de longues périodes. Un délai de 6 mois doit être respecté avant une nouvelle utilisation. Le traitement consiste en une série de 1 à 5 injections hebdomadaires. L'efficacité chez les patients présentant des signes rx de maladie grave est absente ou limitée et, chez certains patients, l'injection locale peut provoquer une synovite inflammatoire aiguë.

La glucosamine sulfate 1500 mg po 1 fois/j a été suggérée pouvoir soulager la douleur et ralentir la détérioration des articulations; le sulfate de chondroïtine 1200 mg 1 fois/j a également été suggéré pouvoir soulager la douleur. Des études à ce jour ont montré des résultats mitigés en termes de soulagement de la douleur.

Autres thérapies complémentaires et expérimentales

D'autres mesures supplémentaires peuvent soulager la douleur, y compris les massages, les pads chauffants, la perte de poids, l'acupuncture et la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS, Mesures de réadaptation pour le traitement de la douleur et de l'inflammation : Stimulation électrique). Une laminectomie, une ostéotomie et la prothèse totale (hanche, genou) peuvent être envisagées si tous les traitements non chirurgicaux ont échoué.

Des thérapies expérimentales, qui pourraient préserver le cartilage ou permettre la transplantation de chondrocytes, sont à l'étude. Le patch à la lidocaïne 5% soulagerait la douleur. Le flavocoxide, médicament extrait de plantes, peut être essayé.

Points clés

  • L'arthrose, le trouble articulaire la plus fréquent, est particulièrement fréquente avec l'âge.

  • Les caractéristiques physiopathologiques clés comprennent la perturbation et la perte du cartilage articulaire et l'hypertrophie osseuse.

  • L'arthrose peut affecter des articulations particulières (parfois secondairement à une blessure ou à un autre problème articulaire) ou être généralisée (souvent un trouble primaire).

  • Les symptômes comprennent un début progressif de la douleur articulaire, qui s'aggrave à la mise en charge ou avec la fatigue qui est soulagée par le repos, et une raideur qui réduit l'activité.

  • Confirmer le diagnostic selon les signes rx tels que des ostéophytes marginaux, un rétrécissement de l'interligne articulaire, une augmentation de la densité de l'os sous-chondral, un remodelage osseux, parfois la formation de kystes sous-chondraux et un épanchement articulaire.

  • Traiter principalement par des mesures physiques dont la rééducation; des orthèses; des exercices de force, de flexibilité et d’endurance; la formation du patient; et des modifications des activités quotidiennes.

  • Traiter en appoint par des médicaments (p. ex., des analgésiques, des AINS, des relaxants musculaires) et la chirurgie.

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