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Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Par

Kinanah Yaseen

, MD, Cleveland Clinic

Vérifié/Révisé nov. 2022
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Ressources liées au sujet

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines, des chimiokines et des métalloprotéases. Les articulations périphériques (p. ex., poignets, articulations métacarpophalangiennes) sont de manière caractéristique symétriquement inflammées, provoquant souvent une destruction progressive des structures articulaires, accompagnée habituellement de symptômes généraux. Le diagnostic repose sur des données spécifiques, cliniques, de laboratoire et d'imagerie. Le traitement implique des médicaments, des mesures physiques et, parfois, une intervention chirurgicale. Des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie peuvent réduire les symptômes et ralentir la progression de la maladie.

La polyarthrite rhumatoïde affecte environ 1% de la population mondiale. Les femmes sont touchées 2 à 3 fois plus souvent que les hommes. L'apparition peut se produire à tout âge, le plus souvent entre 35 et 50 ans, mais elle peut survenir pendant l'enfance (voir Arthrite idiopathique juvénile Arthrite juvénile idiopathique L'arthrite juvénile idiopathique est un groupe de maladies rhumatismales, qui commence avant l'âge de 16 ans. L'association arthrite, fièvre, éruption, adénopathie, splénomégalie et iridocyclite... en apprendre davantage Arthrite juvénile idiopathique ) ou chez le sujet âgé.

Étiologie de la polyarthrite rhumatoïde

Bien que la polyarthrite rhumatoïde implique des réactions auto-immunes, la cause précise reste inconnue; de nombreux facteurs peuvent être contributifs. Une prédisposition génétique a été identifiée et, dans les populations blanches, elle est localisée à un épitope partagé au niveau du locus HLA-DRB1 des antigènes d'histocompatibilité de classe II. Des facteurs environnementaux inconnus ou non confirmés (p. ex., infections virales, tabagisme) sont supposés jouer un rôle dans le déclenchement et le maintien de l'inflammation articulaire.

Les facteurs de risque de polyarthrite rhumatoïde sont les suivants:

Références pour l'étiologie

  • 1. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016. doi: 10.4049/jimmunol.1501904

  • 2. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010. doi: 10.1002/art.27552

Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde

Les anomalies immunologiques importantes comprennent des complexes immuns produits par les cellules de la membrane synoviale et les vaisseaux sanguins inflammatoires. Les plasmocytes produisent des anticorps (p. ex., facteur rhumatoïde, anticorps antipeptide anticyclique citrulliné [anticyclic citrullinated peptide, anti-CCP] antibody) qui contribuent à ces complexes, mais des arthrites destructrices peuvent être observées en leur absence. Les macrophages migrent également vers la membrane synoviale au début de la maladie; l'augmentation des cellules bordantes de la paroi d'origine macrophagique est au premier plan ainsi que l'inflammation des vaisseaux. Les lymphocytes qui infiltrent le tissu synovial sont principalement des lymphocytes T CD4+. Les macrophages et les lymphocytes produisent des cytokines et des chimiokines pro-inflammatoires (p. ex., TNF [Tumor Necrosis Factor]-alpha, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF], diverses interleukines, l'interféron-gamma) dans la synoviale. La libération des médiateurs inflammatoires et de diverses enzymes contribue aux manifestations systémiques et articulaires de la polyarthrite rhumatoïde, en particulier à la destruction du cartilage et de l'os (1 Référence pour la physiopathologie La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Référence pour la physiopathologie ).

Dans la polyarthrite rhumatoïde séropositive, une accumulation de preuves suggère que les anticorps anti-CCP apparaissent longtemps avant tout signe d'inflammation (2 Référence pour la physiopathologie La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Référence pour la physiopathologie ). De plus, des anticorps anti-protéines carbamylées (anti-CarP) (3 Référence pour la physiopathologie La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Référence pour la physiopathologie ) prédisent une plus grande progression radiologique chez les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde anti-CCP négative. La progression vers la polyarthrite rhumatoïde dans sa phase préclinique dépend de l'épitopie des auto-anticorps dans laquelle il existe des réponses immunitaires à la libération d'auto-antigènes avec une augmentation de l'inflammation qui s'ensuit (4 Référence pour la physiopathologie La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Référence pour la physiopathologie ).

Dans les articulations affectées de manière chronique, la fine membrane synoviale normale prolifère, s'épaissit et développe de nombreux replis villositaires. Les cellules synoviales bordantes élaborent de nombreux facteurs, dont une collagénase et la stromélysine, qui contribuent à la destruction du cartilage, IL-1 et TNF-alpha, qui stimulent la destruction du cartilage et l'absorption osseuse causée par les ostéoclastes, l'inflammation synoviale, et les prostaglandines (qui potentialisent l'inflammation). Un dépôt de fibrine, une fibrose et une nécrose sont aussi présents. Le tissu synovial hyperplasique (pannus) libère ces médiateurs inflammatoires qui érodent le cartilage, l'os sous-chondral, la capsule articulaire et les ligaments. Les leucocytes polynucléaires représentent en moyenne environ 60% des globules blancs du liquide synovial.

Des nodules rhumatoïdes se développent chez environ 30% des patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde. Ce sont des granulomes constitués d'une région nécrotique centrale entourée de macrophages histiocytaires en palissade, tous bordés par des lymphocytes, des plasmocytes et des fibroblastes. Des nodules peuvent également se développer dans les viscères.

Référence pour la physiopathologie

  • 1. McInnes IB, Schett G: The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 365(23):2205–2219, 2011. doi:10.1056/NEJMra1004965

  • 2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223

  • 3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2

  • 4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296

Symptomatologie de la polyarthrite rhumatoïde

Le début de la polyarthrite rhumatoïde est en général insidieux, commençant souvent par des symptômes généraux et articulaires. Les symptômes généraux comprennent une fatigue et une sensation de malaise généralisée l'après-midi, une anorexie, une asthénie généralisée et parfois une fébricule. Les symptômes articulaires comprennent des douleurs, un gonflement et une raideur. Parfois, la maladie commence brusquement, simulant un syndrome viral aigu.

La maladie progresse plus rapidement pendant les 6 premières années, en particulier la première année; 80% des patients développent des atteintes articulaires permanentes au cours des 10 premières années. L'évolution de la maladie est imprévisible à l'échelon individuel.

Les symptômes articulaires sont typiquement symétriques. Généralement, la raideur dure > 60 min après le lever du matin, mais peut survenir après toute période d'inactivité prolongée (appelée gélifiante). Les articulations atteintes sont très douloureuses, avec érythème, chaleur locale, tuméfaction et limitation du mouvement. Les articulations principalement impliquées comprennent:

  • Les poignets, et les articulations métacarpophalangiennes de l'index (2e) et du médius (3e) (les plus souvent atteintes)

  • Les articulations interphalangiennes proximales

  • Articulation métatarsophalangienne

  • Les épaules

  • Les coudes

  • Les hanches

  • Les genoux

  • Les chevilles

Cependant, pratiquement toutes les articulations, sauf les articulations interphalangiennes distales peuvent être atteintes. Les manifestations initiales comprennent

  • Monoarthrite du genou, du poignet, de l'épaule ou de la cheville

  • Présentation semblable à une pseudo-polyarthrite rhizomélique principalement avec atteinte de l'épaule et de la hanche, en particulier chez les patients âgés

  • Rhumatisme palindromique, caractérisé par des accès récurrents de douleurs de l'articulation et de la gaine tendineuse avec gonflement

  • Gonflement articulaire sans lésion articulaire chronique

  • Polyarthrite rhumatoïde Robustus (forme souvent chez des travailleurs physiques [sans symptômes et mise en évidence incidemment]) avec synovite proliférante mais douleur minime

L'atteinte du rachis inférieur n'est pas caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, mais l'inflammation du rachis cervical peut entraîner une instabilité, qui peut devenir une urgence. Un épaississement synovial et un gonflement sont souvent détectables. Les articulations sont souvent maintenues fléchies pour minimiser la douleur, qui résulte d'une distension capsulaire articulaire.

Des déformations fixées, en particulier des rétractions en flexion, peuvent apparaître rapidement; une déviation cubitale des doigts avec un glissement latéral des tendons extenseurs hors des articulations métacarpophalangiennes est typique, comme le sont les déformations en col de cygne Déformation en col-de-cygne Se compose de l'hyperextension de l'articulation interphalangienne proximale, de la flexion de l'articulation interphalangienne distale et parfois de la flexion de l'articulation métacarpophalangienne... en apprendre davantage Déformation en col-de-cygne et les déformations en boutonnière Déformation en boutonnière La déformation en boutonnière résulte de la flexion de l'articulation interphalangienne proximale accompagnée d'une hyperextension de l'articulation interphalangienne distale. (Voir aussi Revue... en apprendre davantage Déformation en boutonnière . Une instabilité articulaire due à un étirement de la capsule articulaire peut également se produire. Un syndrome du canal carpien Syndrome du canal carpien Le syndrome du canal carpien résulte de la compression du nerf médian dans sa traversée du canal carpien au niveau du poignet. Les symptômes comprennent des douleurs et des paresthésies dans... en apprendre davantage Syndrome du canal carpien peut résulter d'une synovite du poignet, entraînant une compression du nerf médian. Des kystes poplités synoviaux (de Baker) Kystes de Baker Les kystes de Baker sont des bourses de volume augmenté de la fosse poplitée. Ils sont remplis de liquide synovial et communiquent habituellement avec l'espace articulaire adjacent. Les symptômes... en apprendre davantage peuvent se développer, produisant une tuméfaction du mollet et une douleur qui évoquent une thrombose veineuse profonde.

L'atteinte du rachis cervical est fréquente dans la maladie active de longue date et se présente habituellement comme une douleur et une raideur, parfois avec une douleur radiculaire ou des signes de myélopathie avec hyperréflexie et céphalée occipitale.

L'arthrite articulaire crico-aryténoïdienne peut se manifester par un enrouement de la voix et un stridor respiratoire.

Exemples de déformations fixées

Déformation en boutonnière et col-de-cygne

Déformation en boutonnière et col-de-cygne

Manifestations extra-articulaires

Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés ne sont habituellement pas un signe précoce mais se développent finalement dans une proportion allant jusqu'à 30% des patients, habituellement sur les sites de pression et d'irritation chronique (p. ex., la face d'extension de l'avant-bras, les articulations métacarpophalangiennes, la plante des pieds). Paradoxalement, les nodules rhumatoïdes peuvent augmenter chez les patients qui prennent du méthotrexate, malgré la diminution de l'inflammation articulaire. Les nodules viscéraux (p. ex., pulmonaires) sont habituellement asymptomatiques et peuvent survenir dans la polyarthrite rhumatoïde sévère. Les nodules pulmonaires de la polyarthrite rhumatoïde ne peuvent pas être distingués des nodules pulmonaires d'autres étiologies sans biopsie.

D'autres signes extra-articulaires comprennent une vascularite Vascularite cutanée Le terme vascularite cutanée s'applique à une vascularite qui touche les vaisseaux de petite ou moyenne taille dans la peau et les tissus sous-cutanés, mais pas dans les organes internes. La... en apprendre davantage Vascularite cutanée provoquant des ulcères de jambe, une ischémie digitale ou une mononeuropathie multiple (mononeurite multiple), des épanchements pleuraux ou péricardiques, une bronchiolite oblitérante, une maladie pulmonaire interstitielle Revue générale des maladies pulmonaires interstitielles Les pneumopathies interstitielles diffuses sont un groupe hétérogène de maladies qui sont caractérisées par un épaississement du septum alvéolaire, une prolifération de fibroblastes, un dépôt... en apprendre davantage , une péricardite Péricardite La péricardite est une inflammation du péricarde et comprend souvent un épanchement liquidien dans l'espace péricardique. La péricardite peut être provoquée par de nombreux troubles (p. ex.... en apprendre davantage Péricardite , une myocardite Myocardite La myocardite est une inflammation du myocarde avec nécrose des myocytes cardiaques. La myocardite peut être causée par de nombreux troubles (p. ex., infection, cardiotoxines, médicaments et... en apprendre davantage Myocardite , une lymphadénopathie Lymphadénopathie L'adénopathie correspond à une augmentation palpable de ≥ 1 ganglion lymphatique. Le diagnostic est clinique. Le traitement est celui du trouble initial. (Voir aussi Revue générale du système... en apprendre davantage Lymphadénopathie , un syndrome de Felty, un syndrome de Sjögren Syndrome de Sjögren Le syndrome de Sjögren est une maladie chronique assez fréquente, auto-immune, systémique, de cause inconnue. Il est caractérisé par la sécheresse de la bouche, des yeux et d'autres muqueuses... en apprendre davantage Syndrome de Sjögren , une scléromalacie et une épisclérite Épisclérite L'épisclérite est une inflammation habituellement auto-limitée, récurrente, idiopathique du tissu épiscléral qui ne menace pas la vision. L'examen montre une rougeur localisée au niveau scléral... en apprendre davantage Épisclérite .

Exemples de nodule rhumatoïde

Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde

  • Critères cliniques

  • Facteur rhumatoïde sérique, peptide citrulliné anticyclique (anti-CCP [anticyclic citrullinated peptide]) et taux de sédimentation érythrocytaire ou protéine C-réactive (CRP)

  • Rx

La polyarthrite rhumatoïde doit être suspectée en cas d'arthrites touchant plusieurs articulations, symétriques, en particulier si les poignets et les 2e et 3e articulations métacarpophalangiennes sont impliquées. Les critères de classification servent de guide diagnostique de la polyarthrite rhumatoïde et permettent de définir des populations de traitement standardisées à des fins d'étude. Les critères comprennent les résultats des dosages du facteur rhumatoïde, de l'anti-CCP, et la VS ou la CRP (voir tableau ). Cependant, le diagnostic nécessite une inflammation articulaire documentée et ne doit pas être basé sur les examens de laboratoire seuls.

Les autres causes de polyarthrite symétrique, en particulier l'hépatite C, doivent être éliminées. Des rx de base des articulations atteintes doivent être effectuées pour documenter la progression de la maladie (érosions, rétrécissement de l'espace articulaire) au fil du temps. En cas de symptômes lombaires importants, d'autres diagnostics doivent être explorés.

Tableau

Le facteur rhumatoïde, des anticorps anti-gammaglobulines humaines, est présent chez environ 70% des patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde. Cependant, le facteur rhumatoïde, souvent à des titres bas (les taux peuvent varier entre les laboratoires), est présent chez les patients atteints d'autres maladies, dont

Des titres bas de facteur rhumatoïde sont également observés dans 3% de la population générale et chez 20% des personnes âgées. Des titres RF très élevés peuvent être observés en cas d'infection par le virus de l'hépatite C et parfois chez les patients qui ont d'autres infections chroniques. Un taux de facteur rhumatoïde mesuré par une agglutination au latex > 1:80 ou un test antique positif permet de confirmer la polyarthrite rhumatoïde dans le contexte clinique approprié, mais d'autres causes doivent être exclues.

Les anticorps anti-CCP ont une haute spécificité (90%) et sensibilité (environ 77 à 86%) élevée pour la polyarthrite rhumatoïde et, constituent, comme le facteur rhumatoïde, des éléments de mauvais pronostic. Les valeurs du facteur rhumatoïde et de l'anti-CCP ne fluctuent pas avec l'activité de la maladie. Les anticorps anti-CCP sont absents en cas d'hépatite C avec un titre de facteur rhumatoïde positif et un gonflement articulaire lié à l'infection virale.

Les rx ne montrent qu'un œdème des tissus mous au cours des premiers mois de la maladie. Par la suite, une ostéoporose périarticulaire, un pincement de l'interligne articulaire (traduisant l'atteinte des cartilages articulaires) et des érosions sous-chondrales peuvent être visibles. Des érosions se développent souvent pendant la première année, mais peuvent survenir à tout moment. L'IRM semble être plus sensible et détecte plus tôt l'inflammation et les érosions articulaires. En outre, des signaux anormaux dans l'os sous-chondral (p. ex., lésions de moelle osseuse, œdème médullaire) autour du genou suggèrent que la maladie progresse.

Si une polyarthrite rhumatoïde est diagnostiquée, des examens complémentaires permettent de détecter des complications et des anomalies méconnues. Une NFS doit être effectuée. Une anémie normocytaire normochrome (ou légèrement hypochrome) est observée dans 80%; l'hémoglobine est habituellement > 10 g/dL (100 g/L). Si l'hémoglobine est 10 g/dL (100 g/L), une carence martiale surajoutée ou d'autres causes d'anémie doivent être évoquées. Une neutropénie est retrouvée dans 1 à 2% des cas, souvent associée à une splénomégalie (syndrome de Felty). Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., thrombocytose, VS et CRP élevées) reflètent l'activité de la maladie. Une hypergammaglobulinémie polyclonale bénigne se produit souvent. La VS est élevée chez 90% des patients qui ont une maladie active.

Les mesures validées de l'activité de la maladie comprennent le Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score DAS-28 et le Rheumatoid Arthritis Clinical Disease Activity Index.

L'analyse du liquide synovial est nécessaire devant tout nouvel épanchement afin d'exclure d'autres affections et de différencier la polyarthrite rhumatoïde d'autres arthrites (p. ex., septiques et microcristallines). Dans la polyarthrite rhumatoïde, en période de poussée inflammatoire articulaire, le liquide synovial est trouble, jaune et stérile, et contient habituellement une numération des globules blancs de 10 000 à 50 000/mcL (10,0 × 109/L à 50,0 × 109/L); habituellement, les polynucléaires prédominent, mais > 50% peuvent être des lymphocytes et d'autres cellules mononucléaires. Il n'y a pas de cristaux.

Diagnostic différentiel

De nombreuses affections peuvent simuler la polyarthrite rhumatoïde:

Certains patients atteints d'arthrite cristalline, en particulier l' arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium Arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium L'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium est dû à la présence de dépôts intra- et/ou extra-articulaires de pyrophosphate de calcium dihydraté. Les manifestations sont protéiformes et... en apprendre davantage Arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium , peuvent répondre aux critères de la polyarthrite rhumatoïde; cependant, l'examen du liquide synovial doit clarifier le diagnostic. La présence de cristaux rend peu probable la polyarthrite rhumatoïde, bien que la maladie des cristaux de pyrophosphate de calcium et la polyarthrite rhumatoïde puissent coexister chez le même patient. L'atteinte articulaire et les nodules sous-cutanés peuvent résulter d'un lupus, d'une goutte, d'un dépôt de cholestérol ou d'une amylose Amylose L'amylose regroupe différentes pathologies qui ont pour point commun le dépôt extracellulaire de fibrilles insolubles composées de protéines mal agrégées. Le dépôt des protéines peut être soit... en apprendre davantage Amylose , aussi bien que de la polyarthrite rhumatoïde; l'aspiration ou la biopsie des nodules peuvent parfois être nécessaires.

Le lupus érythémateux disséminé Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Lupus érythémateux disséminé peut habituellement être distingué s'il existe des lésions cutanées dans des zones photo-exposées, une alopécie, des lésions muqueuses buccales ou nasales, l'absence d'érosions articulaires y compris dans des arthrites anciennes, un liquide articulaire qui contient souvent < 2000 globules blancs/mcL (2,0 x109/L) (cellules majoritairement mononucléées), des anticorps anti-ADN double brin, une atteinte rénale et une diminution du taux sérique du complément. Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, les déformations en col de cygne et la déviation ulnaire du lupus érythémateux disséminé sont habituellement réductibles.

Une arthrite similaire à la polyarthrite rhumatoïde peut également se produire dans d'autres affections rhumatismales (p. ex., polyartérite Polyartérite noueuse La polyartérite noueuse, une vascularite nécrosante systémique, consiste en une inflammation et une nécrose des artères musculaires de taille moyenne, avec une ischémie tissulaire secondaire... en apprendre davantage , sclérodermie Sclérodermie La sclérodermie est une maladie chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse, des anomalies vasculaires de la peau, des articulations et des viscères (notamment œsophage... en apprendre davantage Sclérodermie , la dermatomyosite Myosite auto-immune La myosite auto-immune est caractérisées par des anomalies inflammatoires et dégénératives soit uniquement musculaires (polymyosite, myopathie nécrosante à médiation immunitaire), soit à la... en apprendre davantage Myosite auto-immune ou polymyosite Myosite auto-immune La myosite auto-immune est caractérisées par des anomalies inflammatoires et dégénératives soit uniquement musculaires (polymyosite, myopathie nécrosante à médiation immunitaire), soit à la... en apprendre davantage Myosite auto-immune ) ou bien des caractéristiques de plus d'une maladie peuvent être présentes, ce qui est en faveur d'un syndrome de chevauchement Connectivite mixte La connectivite mixte est un syndrome rare qui se caractérise par les manifestations cliniques du lupus érythémateux disséminé, de la sclérodermie, de la polymyosite/dermatomyosite et de la... en apprendre davantage Connectivite mixte .

La sarcoïdose Sarcoïdose La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage Sarcoïdose , la maladie de Whipple Maladie de Whipple La maladie de Whipple est une maladie systémique rare provoquée par la bactérie Tropheryma whipplei. Les principaux symptômes sont une arthrite, une perte de poids, une douleur abdominale... en apprendre davantage , la réticulohistiocytose multicentrique et d'autres maladies systémiques peuvent impliquer les articulations; d'autres caractéristiques cliniques et des biopsies tissulaires peuvent parfois permettre de différencier ces pathologies. Le rhumatisme articulaire aigu comprend une atteinte articulaire de caractère migratoire et des antécédents d'infection streptococcique (culture ou titres d'antistreptolysine O [ASLO] qui se modifient); au contraire, la polyarthrite rhumatoïde a une présentation articulaire additive au cours du temps.

L'arthrite réactionnelle Arthrites réactionnelles Une arthrite réactionnelle est une spondylarthropathie aiguë qui est habituellement liée à une infection génito-urinaire ou digestive. Les manifestations fréquentes comprennent une arthrite... en apprendre davantage Arthrites réactionnelles peut être différenciée par les antécédents de symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires; l'atteinte asymétrique et une douleur à l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille, des articulations sacro-iliaques et des grosses articulations des membres inférieurs; une conjonctivite; une uvéite antérieure; des ulcères buccaux indolores; une balanite circinée; ou kératodermie blennorragique plantaire ou d'ailleurs.

Le rhumatisme psoriasique Rhumatisme psoriasique Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthropathie séronégative et une arthrite chronique inflammatoire qui se manifeste en cas de psoriasis de la peau ou des ongles. L'arthrite est souvent... en apprendre davantage Rhumatisme psoriasique est plutôt asymétrique et n'est pas habituellement associé à la présence de facteur rhumatoïde, mais le diagnostic différentiel peut être cliniquement difficile en l'absence de lésions cutanées ou des ongles. L'implication des articulations interphalangiennes distales et l'arthrite mutilante sévère sont fortement évocatrices, comme l'est la présence d'un gonflement diffus (en saucisse) du doigt. Le rhumatisme psoriasique peut toucher les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale. La distinction entre le rhumatisme psoriasique et la polyarthrite rhumatoïde est importante car la réponse à des médicaments spécifiques est différente.

La spondylarthrite ankylosante Spondylarthrite ankylosante La spondylarthrite ankylosante est la spondyloarthropathie prototypique et c'est une maladie systémique caractérisée par une inflammation du squelette axial, des grosses articulations périphériques... en apprendre davantage Spondylarthrite ankylosante peut être distinguée par l'atteinte rachidienne et axiale, l'absence de nodules sous-cutanés et l'absence de facteur rhumatoïde. L'allèle HLA-B27 est présent chez 90% des patients Blancs qui ont une spondylarthrite ankylosante.

L' arthrose Arthrose L'arthrose est une arthropathie chronique, caractérisée par la destruction, voire la disparition, du cartilage articulaire ainsi que d'autres modifications articulaires, dont une hypertrophie... en apprendre davantage Arthrose peut être différenciée par les articulations concernées; l'absence de nodule rhumatoïde, de manifestations systémiques ou de taux importants de facteur rhumatoïde; et la numération des globules blancs du liquide synovial < 2000/mcL (2,0 x109/L). L'arthrose des mains concerne le plus souvent les articulations interphalangiennes distales et proximales, la base des pouces et les articulations interphalangiennes et elle peut concerner les articulations métacarpophalangiennes, mais elle épargne typiquement le poignet. La polyarthrite rhumatoïde ne touche pas les articulations interphalangiennes distales. La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par une inflammation symétrique des petites articulations cliniquement apparente avec atteinte fréquente du poignet.

Pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde diminue l'espérance de vie de 3 à 7 ans, avec une atteinte cardiaque, une infection et des hémorragies gastro-intestinales comme causes de l'essentiel de la surmortalité; le traitement médicamenteux, le cancer ainsi que la maladie sous-jacente peuvent également en être responsables. L'activité de la maladie doit être contrôlée pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire chez tous les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde. (Voir aussi the European League Against Rheumatism's (EULAR) recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders.)

Au moins 10% des patients sont finalement gravement handicapés en dépit d'un traitement complet. Les sujets blancs et les femmes ont un plus mauvais pronostic, de même que ceux qui présentent des nodules sous-cutanés, un âge avancé au début de la maladie ou une inflammation dans 20 articulations, ceux qui continuent de fumer, qui présentent une VS élevée et des taux élevés de facteur rhumatoïde ou anti-CCP (anticyclic citrullinated peptide).

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde

  • Mesures non pharmacologiques: sevrage tabagique, alimentation saine et équilibrée, mesures de protection des articulations physiques, sommeil de qualité

  • Mesures pharmacologiques: médicaments qui modifient la progression de la maladie et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) selon les besoins de l'analgésie

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde implique un équilibre entre repos et exercices, une nutrition adéquate, de la kinésithérapie, des médicaments et parfois une intervention chirurgicale. Un diagnostic et un traitement précoces de la polyarthrite rhumatoïde prédisent une amélioration des résultats. Une approche de traitement dite "treat-to-target" pour obtenir une rémission complète de la maladie ou une activité minime de la maladie a été recommandée par l'American College of Rheumatology (ACR) (1 Références pour le traitement La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références pour le traitement ) et l'European League Against Rheumatism (EULAR) (2 Références pour le traitement La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références pour le traitement ) pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde.

Mesures concernant le mode de vie

L'alitement complet est rarement indiqué, même sur une courte période; cependant, un programme comprenant un repos judicieux doit être encouragé. Un sommeil de qualité doit être encouragé, car un mauvais sommeil augmente la douleur.

Un régime alimentaire normal est adapté. Rarement, des patients ont des exacerbations alimentaires; aucun aliment spécifique n'a été démontré comme pouvant exacerber ou atténuer les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. La substitution d'acides gras ω-3 (dans les huiles de poisson) par des acides gras ω-6 alimentaires (dans les viandes) peut partiellement soulager les symptômes chez certains patients en diminuant de façon transitoire la production des prostaglandines inflammatoires et peut-être en modifiant le microbiome. Le sevrage tabagique peut augmenter l'espérance de vie.

La désinformation alimentaire et diététique ciblant les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est fréquente et les patients doivent être dirigés vers des sources d'informations fiables.

Mesures physiques

Les attelles articulaires réduisent l'inflammation locale et peuvent améliorer les symptômes sévères de la douleur ou les neuropathies compressives. Du froid peut être appliqué afin de réduire la douleur et le gonflement articulaire. Des chaussures orthopédiques ou des chaussures de sport avec un bon support du talon et de la voûte plantaire sont souvent utiles; un soutien métatarsien placé en arrière (proximal) des articulations métatarsophalangiennes douloureuses diminue la douleur de station debout. Des chaussures moulées peuvent être nécessaires pour les déformations sévères. L'ergothérapie et les appareillages d'assistance autonome permettent à nombre de patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde de continuer à mener les activités de la vie quotidienne.

L'exercice doit être pratiqué en fonction de la tolérance. Au cours d'un épisode d'inflammation aiguë, des exercices en mobilisation passive permettent de prévenir les rétractions. La thermothérapie peut être appliquée pour atténuer la raideur. Une gamme d'exercices de mouvements effectués dans les eaux chaudes est utile parce que la chaleur améliore la fonction des muscles en réduisant la raideur et les spasmes musculaires. Cependant, les rétractions peuvent être évitées et la force musculaire peut être restaurée avec plus de succès après que l'inflammation aura commencé à s'éteindre; l'exercice actif (dont la marche et des exercices spécifiques pour les articulations touchées) pour restaurer la masse musculaire et préserver l'amplitude des mouvements articulaire sont recommandés. En cas de rétractions, des exercices intensifs, une immobilisation plâtrée ou l'immobilisation (p. ex., par attelles) en extension progressive peuvent être nécessaires. Des bains de paraffine peuvent réchauffer les doigts et faciliter les exercices des doigts.

Chirurgie

La chirurgie peut être envisagée si la thérapie médicamenteuse est infructueuse. La chirurgie doit toujours être considérée dans une vision globale de la maladie et des attentes du patient. Par exemple, la déformation des mains et bras limite l'utilisation des béquilles lors de la rééducation; les genoux et les pieds gravement touchés limitent le bénéfice de la chirurgie de la hanche. Des objectifs raisonnables doivent être fixés pour chaque patient et l'aspect fonctionnel doit être pris en compte; le renforcement des doigts présentant des déviations vers le bord cubital peut ne pas améliorer la fonction de la main. La chirurgie peut être faite alors que la maladie est active.

L'arthroplastie avec prothèse de remplacement articulaire est indiquée lorsque des lésions limitent sévèrement la fonction; les prothèses totales de hanche ou de genou sont les interventions prothétiques les plus régulièrement efficaces. Les hanches et les genoux prothétiques peuvent limiter l'activité vigoureuse (p. ex., athlétisme de compétition). L'exérèse d'articulations métatarsophalangiennes subluxées peut beaucoup faciliter la marche. L'arthrodèse du pouce peut favoriser une stabilité suffisante pour le pincement. L'arthrodèse cervicale peut être nécessaire en cas de subluxation C1-C2 avec douleur sévère ou risque de compression médullaire. La synovectomie arthroscopique ou ouverte peut soulager l'inflammation articulaire, mais seulement temporairement, sauf si l'activité de la maladie peut être contrôlée. La suspension de certains médicaments immunosuppresseurs au moment de l'arthroplastie doit être envisagée pour limiter le risque d'infection. Même de la prednisone à faible dose (< 7,5 mg/jour) peut augmenter le risque infectieux.

Références pour le traitement

  • 1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752

  • 2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655

Médicaments de la polyarthrite rhumatoïde

L'objectif est de réduire l'inflammation pour éviter les érosions, les déformations progressives et la perte de la fonction articulaire. Une approche "treat-to-target" pour obtenir une rémission complète de la maladie ou une activité minime de la maladie a été suggérée (1 Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde , 2 Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde ). Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) sont utilisés précocement, souvent en association. Les agents biologiques comme les antagonistes du TNF-alpha, les inhibiteurs des récepteurs de l'interleukine-1 (IL-1), les inhibiteurs de l'interleukine-6 (IL-6), les dépléteurs des lymphocytes B, les molécules modulatrices costimulatrices des lymphocytes T et les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) semblent ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Les AINS apportent une aide certaine contre la douleur de la polyarthrite rhumatoïde, mais ne préviennent pas les érosions ou la progression de la maladie, ils peuvent légèrement augmenter le risque cardiovasculaire et doivent donc être utilisés exclusivement en tant que traitement adjuvant. De faibles doses de corticostéroïdes systémiques (prednisone < 7,5 mg 1 fois/jour) peuvent être ajoutées pour contrôler les symptômes graves polyarticulaires, habituellement avec l'objectif de remplacer par un antirhumatismal modificateur de la maladie. Une infiltration intra-articulaire de corticostéroïdes peut contrôler les symptômes monoarticulaires, voire oligoarticulaires, sévères mais peut avoir en cas d'utilisation chronique des effets métaboliques indésirables même à faibles doses. Des études montrent des effets indésirables infectieux et métaboliques, même pour de faibles doses chroniques de corticostéroïdes, la limitation de leur utilisation est donc une priorité du traitement.

Les associations les plus efficaces de médicaments ne sont pas encore claires. Cependant, des données suggèrent que certaines associations de médicaments de différentes classes, (p. ex., méthotrexate et d'autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie, une corticothérapie rapidement arrêtée plus un antirhumatismal modificateur de la maladie, du méthotrexate plus un antagoniste du TNF-alpha, ou un antagoniste du TNF-alpha plus un antirhumatismal modificateur de la maladie) sont plus efficaces que l'antirhumatismal modificateur de la maladie séquentiel seul ou en association avec un autre antirhumatismal modificateur de la maladie. En général, les agents biologiques ne sont pas associés du fait de la fréquence accrue des infections qu'ils entraînent. Ce qui suit est un exemple de traitement initial:

  • Du méthotrexate 10 à 15 mg par voie orale 1 fois/semaine (avec de l'acide folique 1 mg par voie orale 1 fois/jour) est administré.

  • Si elle est tolérée et insuffisante, la dose de méthotrexate hebdomadaire est augmentée à 3 à 5 semaines d'intervalle jusqu'à un maximum de 25 mg par voie orale ou par injection (la biodisponibilité orale diminue au-dessus de 15 mg en une seule dose).

  • Si la réponse est insuffisante, un agent biologique est habituellement ajouté. Comme alternative, la trithérapie par méthotrexate, hydroxychloroquine et sulfasalazine est une option rentable, mais la tolérance à long terme est difficile.

Le léflunomide peut être utilisé à la place du méthotrexate ou ajouté au méthotrexate avec une surveillance étroite des taux de transaminases sériques et de la numération formule sanguine.

Le méthotrexate et le léflunomide (et certains autres médicaments) doivent être évités si une grossesse est prévue.

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

L'aspirine n'est plus utilisée dans la polyarthrite rhumatoïde les doses efficaces étant souvent toxiques. Un seul AINS doit être administré à la fois (voir tableau Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS ), bien que les patients puissent également prendre de l'aspirine à 325 mg/jour pour son effet antiplaquettaire cardioprotecteur. La réponse maximale aux AINS pouvant nécessiter jusqu'à 2 semaines, les doses ne doivent pas être augmentées plus rapidement. Les doses de médicaments dont l'administration est souple peuvent être augmentées jusqu'à atteindre la réponse ou la posologie maximale. Tous les AINS peuvent soulager les symptômes de polyarthrite rhumatoïde et diminuer l'inflammation mais ils ne modifient pas l'évolution de la maladie; ainsi, ils ne sont utilisés qu'en appoint.

Les AINS inhibent la cyclo-oxygénase (COX) et ainsi diminuent la production de prostaglandines. Certaines prostaglandines dépendantes de la COX-1 ont des effets importants sur de nombreuses parties de l'organisme (c'est-à-dire, elles ont un effet protecteur sur la muqueuse gastrique et un effet antiagrégant plaquettaire). D'autres prostaglandines libérées au cours du processus inflammatoire sont produites par la COX-2. Les inhibiteurs sélectifs de COX-2 également appelés coxibs (p. ex., célécoxib), semblent avoir une efficacité similaire aux AINS non sélectifs et sont légèrement moins toxiques pour le tube digestif; cependant, ils ne sont pas moins susceptibles de provoquer une toxicité rénale. Le célécoxib 200 mg par voie orale 1 fois/jour a un profil d'innocuité cardiovasculaire comparable à celui des AINS non sélectifs. On ne sait toujours pas si le célécoxib à pleine dose (200 mg par voie orale 2 fois/jour) comporte des risques cardiovasculaires comparables à ceux des AINS non sélectifs.

Les AINS doivent généralement être évités en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ou de dyspepsie; un traitement suppresseur de l'acide gastrique doit être administré chez ces patients si un AINS est utilisé (p. ex., à court terme). Les autres effets indésirables possibles de tous les AINS comprennent des céphalées, une confusion et d'autres signes du système nerveux central, une augmentation de la PA, une aggravation d'une HTA, des œdèmes et la diminution de l'adhésivité plaquettaire; cependant, le célécoxib n'a pas d'effet antiplaquettaire significatif. Les AINS peuvent augmenter le risque cardiovasculaire (voir Traitement des analgésiques non opiacés Antalgiques non opiacés ). La créatininémie peut augmenter du fait d'une inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales et de la réduction du flux sanguin rénal; rarement, une néphrite interstitielle peut survenir. Les patients chez qui l'aspirine déclenche une urticaire, des rhinites ou de l'asthme peuvent avoir les mêmes problèmes avec les autres AINS, mais le célécoxib semble ne pas causer ces problèmes.

Les AINS doivent être utilisés à la dose la plus faible possible pour atténuer leurs effets indésirables.

Tableau

Antirhumatismaux traditionnels modificateurs de la maladie

(Voir tableau Autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde Autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde Autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde pour des informations spécifiques sur la posologie et les effets indésirables des autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde.)

Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie semblent ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde et sont indiqués chez presque tous les patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde. Ils diffèrent chimiquement et pharmacologiquement les uns des autres. Beaucoup mettent plusieurs semaines ou mois à faire effet. Environ 2/3 des patients voient leur état s'améliorer globalement, mais les rémissions complètes sont plus rares. De nombreux antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) induisent une réduction des lésions lors des examens d'imagerie, ce qui reflète probablement une activité diminuée de la maladie. Les patients doivent être prévenus des risques des antirhumatismaux modificateurs de la maladie et surveillés attentivement quant aux éléments en faveur de leur toxicité.

Tableau

Lorsqu'on choisit des antirhumatismaux modificateurs de la maladie, les principes suivants doivent être pris en compte:

  • L'association d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie peut être plus efficace que chacun des médicaments pris seul. Par exemple, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate utilisés ensemble s'avèrent plus efficaces que le méthotrexate isolé ou que les 2 autres médicaments utilisés ensemble.

  • Associer un antirhumatismal modificateur de la maladie traditionnel avec un autre médicament, tel que le méthotrexate plus un antagoniste des récepteurs du TNF (Tumor Necrosis Factor)-alpha ou un corticostéroïde rapidement diminué, peut être plus efficace qu'un antirhumatismal modificateur de la maladie seul.

Le méthotrexate est un antagoniste des folates avec des effets immunosuppresseurs à forte dose. Il est anti-inflammatoire aux doses utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde. Il est très efficace et a un début relativement rapide (bénéfice clinique souvent en 3 à 4 semaines). Le méthotrexate doit être utilisé prudemment en cas de troubles hépatiques ou d'insuffisance rénale. L'alcool doit être évité. Une supplémentation en folates, 1 mg par voie orale 1 fois/jour, peut réduire la probabilité des effets indésirables. La numération formule sanguine, l'aspartate aminotransférase (ASAT), l'alanine aminotransférase (ALAT) et le taux d'albumine et de créatinine doivent être mesurés environ toutes les 8-12 semaines. Lorsqu'il est utilisé de façon précoce au cours de la polyarthrite rhumatoïde, son efficacité peut égaler celle des agents biologiques. Rarement, une biopsie hépatique est nécessaire si le bilan hépatique montre des résultats constamment égaux à 2 fois la limite supérieure de la normale ou plus et si le patient doit continuer à prendre du méthotrexate. Des rechutes sévères de l'arthrite peuvent survenir à l'arrêt du méthotrexate. Paradoxalement, les nodules rhumatoïdes peuvent augmenter de volume sous méthotrexate. Chez les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde et qui ont une maladie pulmonaire parenchymateuse stable, le méthotrexate peut être poursuivi avec une surveillance étroite de leur état respiratoire, si le méthotrexate contrôle l'inflammation articulaire.

L'hydroxychloroquine peut également contrôler les symptômes des polyarthrites rhumatoïdes modérées. Le fond d'œil et le champ visuel doivent être examinés avant le traitement et tous les 12 mois au cours du traitement. Le médicament doit être interrompu si aucune amélioration articulaire n'apparaît après 9 mois.

La sulfasalazine peut atténuer les symptômes et ralentir le développement des lésions articulaires. Elle est habituellement administrée en comprimés gastrorésistants. L'amélioration doit être observée dans les 3 mois. Un enrobage gastrorésistant ou la réduction des posologies peuvent améliorer la tolérance. Étant donné que la neutropénie peut survenir de façon précoce, la NFS doit être vérifiée après 1 à 2 semaines, puis environ toutes les 12 semaines au cours du traitement. Les ASAT et les ALAT doivent être dosés tous les 6 mois et en cas d'augmentation de la posologie. Chez les patients de sexe masculin, la sulfasalazine peut provoquer une oligospermie réversible.

Le léflunomide perturbe une enzyme impliquée dans le métabolisme de la pyrimidine. Il est presque aussi efficace que le méthotrexate, mais est moins susceptible de provoquer une aplasie médullaire, une anomalie de la fonction hépatique, ou une pneumonie. L'alopécie et la diarrhée sont assez fréquentes au début du traitement, mais elles peuvent disparaître lors de la poursuite du traitement.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes par voie générale diminuent les symptômes plus rapidement et à un degré plus élevé que d'autres médicaments. Ils pourraient ne pas arrêter la destruction articulaire et leur intérêt clinique diminue généralement avec le temps. Par ailleurs, des réactivations suivent souvent l'arrêt des corticostéroïdes en période d'activité de la maladie. En raison de leurs effets indésirables à long terme, certains médecins recommandent que les corticostéroïdes ne soient administrés que pendant de courtes périodes de temps pour maintenir la fonction jusqu'à ce qu'un traitement de fond ait pris effet.

Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour de graves manifestations articulaires ou systémiques de la polyarthrite rhumatoïde (p. ex., vascularite, pleurésie, péricardite). Les contre-indications sont l'ulcère gastroduodénal, l'HTA, les infections non traitées, le diabète et le glaucome. Le risque de tuberculose latente doit être évalué avant le début de la corticothérapie.

Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent temporairement permettre de contrôler la douleur et l'épanchement dans les articulations particulièrement douloureuses. L'hexacétonide de triamcinolone peut supprimer l'inflammation pour une durée prolongée. L'acétonide de triamcinolone et l'acétate de méthylprednisolone sont également efficaces. Une articulation donnée ne doit pas subir d'infiltration de corticostéroïdes plus de 3 à 4 fois/an, car des injections trop fréquentes peuvent accélérer sa destruction (bien qu'il n'y ait pas de données spécifiques humaines en faveur de cet effet). Les esters de corticostéroïdes injectables étant de nature cristalline, l'inflammation locale s'accentue transitoirement dans les quelques heures suivant l'injection, dans < 2% des cas environ. Bien que l'infection ne survienne que chez < 1:40 000 patients, elle doit être évoquée si une douleur se manifeste > 24 heures après l'injection.

Médicaments immunomodulateurs, cytotoxiques et immunosuppresseurs

Le traitement par l'azathioprine, la cyclosporine (un médicament immunomodulateur) peuvent avoir une efficacité similaire au traitement par un antirhumatismal modificateur de la maladie. Cependant, ces médicaments sont plus toxiques et moins bien étudiés. Ainsi, ces médicaments ne sont utilisés que chez le patient pour qui le traitement au moyen d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie plus traditionnels a échoué. Ils sont rarement utilisés sauf en cas de complications extra-articulaires.

Agents biologiques

Les antagonistes du TNF (Tumor Necrosis Factor) (p. ex., adalimumab, étanercept, golimumab, certolizumab pegol et leurs biosimilaires) peuvent réduire la progression des érosions et réduire le nombre de nouvelles érosions. Bien que tous les patients ne répondent pas, beaucoup ont un sentiment extrême de bien-être, parfois avec la première injection. L'inflammation est souvent fortement réduite. Ces médicaments sont souvent ajoutés au méthotrexate pour augmenter l'effet et éventuellement empêcher le développement d'anticorps neutralisant le médicament.

Des données récentes suggèrent l'innocuité des inhibiteurs du TNF et l'anakinra pendant la grossesse (3 Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde ). Les antagonistes du TNF-alpha doivent probablement être arrêtés avant une intervention chirurgicale majeure pour diminuer le risque d'infection périopératoire (4 Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde ). L'étanercept, l'infliximab et l'adalimumab peuvent être utilisés en association ou non avec du méthotrexate. Les inhibiteurs du TNF peuvent prédisposer à l'insuffisance cardiaque et sont donc relativement contre-indiqués au stade 3 et au stade 4 de l'insuffisance cardiaque. Il existe un risque minime de lymphome chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par des inhibiteurs du TNF. Les lignes directrices 2015 de l'ACR ont recommandé sous conditions des antirhumatismaux modificateurs de la maladie, le rituximab ou l'abatacept au lieu des inhibiteurs du TNF chez les patients qui ont des antécédents de lymphome (5 Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde ). Les preuves concernant les tumeurs solides des inhibiteurs du TNF sont mitigées. D'autres événements indésirables possibles liés aux inhibiteurs du TNF comprennent des réactions au point d'injection, une réaction à la perfusion aiguë et retardée, une maladie démyélinisante, des maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose, des cytopénies (en particulier la neutropénie), une vascularite cutanée et rarement une vascularite associée à des anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles.

Le sécukinumab est un inhibiteur de l'interleukine-6 (IL-6). Il est disponible chez les adultes qui ont une polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse inadéquate ou qui ne tolèrent pas un ou plusieurs antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond).

Le tocilizumab est un inhibiteur de l'IL-6 et a une efficacité clinique chez les patients qui ont répondu incomplètement à d'autres agents biologiques.

L'abatacept, une immunoglobuline soluble dite "fusion cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4" (CTLA-4), est indiqué en cas de polyarthrite rhumatoïde avec une réponse insuffisante aux autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie, et est plus recommandé conditionnellement que d'autres antirhumatismaux modificateurs biologiques chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d'une maladie pulmonaire mycobactérienne non tuberculeuse.

L'anakinra est un récepteur recombinant de l'interleukine-1 (IL-1). L'IL-1 est fortement impliquée dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde. L'infection et la leucopénie peuvent représenter de problèmes. Elle est moins souvent utilisée car elle doit être administrée tous les jours.

Le rituximab est un anticorps anti-CD20 qui diminue les lymphocytes B. Il peut être utilisé chez les patients réfractaires à d'autres traitements. La réponse est souvent retardée mais peut survenir à 6 mois. Le traitement peut être répété après 6 mois. Des effets bénins indésirables sont fréquents et une analgésie, les corticostéroïdes, la diphenhydramine ou une association peuvent être nécessaires pendant le traitement. Le traitement par le rituximab a été associé à la leucoencéphalopathie multifocale progressive, à des réactions cutanéo-muqueuses (comme d'autres immunosuppresseurs), à une leucopénie tardive et à une réactivation de l'hépatite B avec nécrose hépatique. Les patients sous rituximab peuvent avoir une réponse immunitaire émoussée au vaccin COVID-19 Vaccin contre le COVID-19 Les vaccins COVID-19 protègent contre le COVID-19, la maladie provoquée par l'infection par le virus du SARS-CoV-2. La vaccination est la stratégie la plus efficace pour prévenir les maladies... en apprendre davantage et avoir des résultats moins bons s'ils sont infectés par le SARS-CoV-2. Par conséquent, le rituximab est à présent généralement réservé aux patients qui n'ont pas répondu à d'autres antirhumatismaux biologiques modificateurs de la maladie (dont à une association d'inhibiteur du TNF-alpha et de méthotrexate) et à ceux qui ont des troubles lymphoprolifératifs.

Le traitement par le rituximab peut être progressivement interrompu si le patient a une faible activité de la maladie ou a été en rémission pendant au moins 6 mois.

Bien qu'il existe certaines différences entre les agents, le problème le plus grave avec les agents biologiques et les traitements de fond spécifiques sont les infections, en particulier une réactivation de la tuberculose. Les patients doivent être dépistés pour la tuberculose Dépistage de la tuberculose La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique et évolutive, souvent avec une période de latence asymptomatique après l'infection initiale. La tuberculose touche le plus souvent... en apprendre davantage  Dépistage de la tuberculose par intradermo-réaction à la tuberculine ou par un test de libération de l'interféron-gamma. D'autres infections graves peuvent survenir, dont un sepsis, des infections fongiques invasives et des infections dues à d'autres microrganismes opportunistes. Les patients doivent être à jour des vaccinations Revue générale des vaccinations L'immunité peut être obtenue Activement en utilisant des antigènes (p. ex., vaccins, anatoxines) De manière passive en utilisant des anticorps (p. ex., antiglobulines, antitoxines). Une anatoxine... en apprendre davantage avant le traitement par un agent biologique.

Les inhibiteurs de Janus kinase (JAK)

Les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) sont des agents petites molécules qui perturbent la communication entre les cellules qui coordonnent l'inflammation en inhibant l'enzyme JAK. Les inhibiteurs de JAK comprennent le tofacitinib, le baricitinib et l'upadacitinib. (Voir aussi tableau ) Les inhibiteurs de JAK ont une incidence accrue de zona, ainsi la vaccination contre le zona Vaccin contre l'herpes zoster (zona) La varicelle et le zona ( herpes zoster) sont provoqués par le virus varicelle-zona; la varicelle est la phase invasive aiguë de la maladie virale et le zona est dû à la réactivation de la phase... en apprendre davantage est fortement suggérée avant l'utilisation de ces médicaments.

Le baricitinib est un inhibiteur oral de la Janus kinase (JAK). Il est indiqué chez les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse insuffisante à un ou plusieurs antagonistes du TNF.

Le tofacitinib est un inhibiteur de Janus kinase (JAK) qui est administré par voie orale avec ou sans méthotrexate chez les patients qui ne répondent pas au méthotrexate seul ou à d'autres agents biologiques.

L'upadacitinib est un inhibiteur de JAK administré par voie orale aux adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse inadéquate ou une intolérance au méthotrexate. D'autres inhibiteurs de JAK qui pourraient bientôt être disponibles aux États-Unis comprennent le filgotinib et le peficitinib.

Une étude prospective, randomisée et ouverte a comparé l'inhibiteur de JAK tofacitinib (doses de 5 et 10 mg) avec des antagonistes du TNF-alpha. Avec un suivi médian de 4 ans, les résultats ont montré un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de cancer dans le cas du tofacitinib qu'avec les antagonistes du TNF-alpha, en particulier chez les patients de plus de 50 ans et qui ont au moins 1 facteur de risque de maladie cardiovasculaire (6 Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde ).

Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde

  • 1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752

  • 2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655

  • 3. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130

  • 4. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893

  • 5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480

  • 6. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927

Points clés

  • La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire systémique.

  • La manifestation la plus caractéristique est une polyarthrite symétrique impliquant les articulations périphériques telles que les poignets et les articulations métacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes, souvent avec des symptômes constitutionnels.

  • Les atteintes extra-articulaires peuvent comprendre des nodules rhumatoïdes, des vascularites provoquant des ulcères de jambe, des mononeuropathies multiples, des épanchements pleuraux ou péricardiques, des nodules pulmonaires, des infiltrats ou une fibrose pulmonaires, des péricardites, des myocardites, des adénopathies, un syndrome de Felty, un syndrome de Sjögren, des scléromalacies et des épisclérites.

  • Les rx sont utiles, mais un diagnostic précoce repose principalement sur la reconnaissance de signes cliniques spécifiques et la mise en évidence de résultats de tests de laboratoire anormaux, dont les auto-anticorps (facteur rhumatoïde et anticorps anti-peptide cyclique citrulliné sériques) et sur les réactifs de phase aiguë (VS ou protéine C-réactive). Le diagnostic nécessite une inflammation articulaire documentée et ne doit pas être basé uniquement sur des examens de laboratoire.

  • La polyarthrite rhumatoïde diminue l'espérance de vie de 3 à 7 ans (p. ex., en raison de saignements gastro-intestinaux, d'infection ou de maladies coronariennes) et provoque un handicap sévère chez 10% des patients.

  • Traiter presque tous les patients de manière agressive au début, principalement par des médicaments qui modifient l'activité de la maladie.

  • Les médicaments qui modifient l'activité de la maladie comprennent des antirhumatismaux traditionnels modificateurs de la maladie, (en particulier le méthotrexate), des agents biologiques tels que des antagonistes du TNF (Tumor Necrosis Factor)-alpha ou d'autres agents biologiques non-TNF et d'autres médicaments immunomodulateurs, des cytotoxiques ou des immunosuppresseurs.

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