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Tumeurs osseuses métastatiques

Par Michael J. Joyce, MD, Associate Clinical Professor, Orthopaedic Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine at Case Western Reserve University

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Tout cancer peut métastaser à l'os, mais les métastases des carcinomes sont les plus fréquentes, surtout en provenance des organes suivants:

  • Les seins

  • Poumon

  • Prostate

  • Les reins

  • La thyroïde

  • Le côlon

Le cancer de la prostate chez l'homme et le cancer du sein chez la femme sont les cancers les plus fréquents. Le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de décès par cancer dans les deux sexes. Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent à métastaser à l'os. N'importe quel os peut être le siège de métastases. Les métastases ne concernent habituellement pas les os au-delà du milieu de l’avant-bras ou au delà du mi-mollet; quand elles apparaissent dans ces sites, elles proviennent le plus souvent du cancer du poumon et parfois du rein.

Symptomatologie

Les métastases se manifestent par des douleurs osseuses, même si elles peuvent rester asymptomatiques pendant un certain temps. Les métastases osseuses peuvent causer des symptômes avant que la tumeur primitive ne soit suspectée; elles peuvent aussi apparaître en cas de cancer connu.

Diagnostic

  • Rx

  • Scintigraphie squelettique pour identifier toutes les métastases

  • Bilan clinique et examens à la recherche de la tumeur primitive (si elle est inconnue)

  • Souvent, une biopsie est nécessaire si la tumeur primitive reste inconnue après les premières évaluations

Les tumeurs osseuses métastatiques sont évoquées chez tous les patients qui présentent des douleurs osseuses inexpliquées, mais particulièrement chez les patients qui ont

  • Un cancer connu

  • Ou une douleur à plus d'un endroit

  • Ou des signes évocateurs sur l'imagerie

Les métastases du cancer de la prostate sont le plus souvent condensantes, celles du cancer du poumon le plus souvent lytiques, et celles du cancer du sein condensantes ou lytiques ou mixtes.

La TDM et l'IRM sont très sensibles pour les métastases spécifiques. Cependant, si des métastases sont suspectées, une scintigraphie du corps entier est habituellement pratiquée, bien qu'elle ne soit pas tout à fait aussi sensible. La scintigraphie osseuse est plus sensible pour les métastases osseuses précoces et asymptomatiques que la rx et permet d'explorer l'ensemble du corps. Les lésions scintigraphiques sont généralement présumées être des métastases si le patient a un cancer primitif connu. Les métastases doivent être suspectées en cas de lésions multiples à la scintigraphie osseuse. Bien qu’une métastase puisse être suspectée chez un patient atteint de cancer connu et qui a lésion osseuse unique, la lésion peut néanmoins ne pas être une métastase; c’est pourquoi une biopsie à l'aiguille de la lésion est souvent effectuée pour confirmer le diagnostic de métastase. Le PET scan qui explore la quasi-totalité du corps, est à présent souvent utilisé pour certaines tumeurs; il est plus spécifique des métastases osseuses que la scintigraphie osseuse et permet d'identifier de nombreuses métastases extra-osseuses.

Si des métastases osseuses sont suspectées parce qu'on trouve de multiples lésions lytiques, la recherche de la tumeur primitive peut commencer par un bilan clinique pour les cancers primaires (en particulier du sein, de la prostate et de la thyroïde), une rx thorax, la mammographie, et la mesure du taux sérique de l'Ag spécifique de la prostate (PSA). Une TDM du thorax et abdomino-pelvienne peut également révéler la tumeur primitive. Cependant, la biopsie osseuse, en particulier à l'aiguille fine ou au trocart, est nécessaire si l'on suspecte une tumeur métastatique et si la tumeur primitive n'a pu être identifiée. La biopsie couplée à l'immuno-histo-chimie peut orienter le diagnostic de la tumeur primitive.

Traitement

  • Habituellement, radiothérapie

  • Chirurgie pour stabiliser l'os à risque de fracture pathologique

  • Cyphoplastie ou vertébroplastie pour certaines fractures vertébrales douloureuses

Le traitement dépend du type histologique. La radiothérapie, combinée avec certaines modalités de chimiothérapie ou d'hormonothérapie, est la modalité de traitement la plus courante. L'utilisation précoce de radiothérapie (30 Gy) et les bisphosphonates (p. ex., zolédronate, pamidronate) ralentissent la destruction osseuse. Certaines métastases sont plus susceptibles d’être stérilisées par une radiothérapie; p. ex., les lésions métastatiques condensantes de la prostate et du cancer du sein sont plus susceptibles de " guérir " que les lésions lytiques du cancer du poumon et du cancer du rein. Les médicaments utilisés pour inhiber le récepteur activateur du facteur nucléaire kappa-B ligand (RANKL) sont à présent utilisés pour réduire la destruction osseuse.

Si la destruction osseuse est importante et entraîne une fracture pathologique imminente ou présente, une résection ou une fixation chirurgicale avec reconstruction peut être nécessaire pour assurer la stabilisation et réduire la morbidité. Lorsque le cancer primitif a été supprimé et qu'une seule métastase osseuse reste (surtout si la lésion métastatique apparaît 1 an après la tumeur primitive), l'excision en bloc, parfois combinée avec la radiothérapie et/ou la chimiothérapie peut être, bien que rarement, curative. L'insertion de méthacrylate de méthyle dans la colonne vertébrale (cyphoplastie ou vertébroplastie) soulage la douleur et dilate et stabilise les tassements vertébraux qui n'ont pas d'extension dans les parties molles péridurales.

Points clés

  • Les carcinomes du sein, du poumon et de la prostate sont les sources les plus fréquentes des métastases osseuses.

  • Les métastases osseuses doivent être suspectées en cas de cancer connu, lorsque la douleur siège au niveau de plus d'un site, et/ou lorsque l'imagerie est évocatrice.

  • La biopsie osseuse est nécessaire si la tumeur primitive demeure inconnue après sa recherche par la clinique et par l'imagerie.

  • Le plus souvent, la radiothérapie et un bisphosphonate sont utilisés pour ralentir la destruction osseuse.

  • Les fractures pathologiques peuvent nécessiter un traitement par la chirurgie, la kyphoplastie ou la vertébroplastie.

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