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Accident ischémique transitoire

Par Elias A. Giraldo, MD, MS, Professor of Neurology and Director, Neurology Residency Program, University of Central Florida College of Medicine

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Un accident ischémique transitoire est une ischémie cérébrale focale responsable de déficits neurologiques soudains et transitoires et non accompagnés d'un infarctus cérébral définitif (p. ex., absence de lésions en IRM sur les séquences pondérées en diffusion). Le diagnostic est clinique. L'endartériectomie carotidienne, ou la pose de stent, les antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants diminuent le risque d'accident vasculaire cérébral après certains types d'AIT.

La symptomatologie de l'AIT est semblable à celle d'un accident vasculaire cérébral ischémique, mais les symptômes durent habituellement < 1 h; la plupart des AIT durent < 5 min. Un infarctus est très peu probable si les déficits ont régressé en moins d'1 h. Comme l'ont montré l'IRM en diffusion pondérée et d'autres examens, des déficits qui se résolvent spontanément dans les 1 à 24 h sont souvent accompagnés d'un infarctus et ne sont donc plus considérés comme des accidents ischémiques transitoires. Les accidents ischémiques transitoires sont plus fréquents chez les personnes âgées ou d'âge moyen. Les accidents ischémiques transitoires (AIT) augmentent nettement le risque d'accident vasculaire cérébral, et ce dès les 24 premières heures.

Étiologie

Les facteurs de risque des accidents ischémiques transitoires sont identiques à ceux des accidents vasculaires ischémiques. Les facteurs de risque modifiables comprennent les suivants:

  • Alcoolisme

  • HTA

  • Tabagisme

  • Dyslipidémie

  • Diabète

  • Obésité

  • Manque d'activité physique

  • Alimentation à haut risque (p. ex., riche en graisses saturées, graisses trans, et calories)

  • Stress psychosocial (p. ex., dépression)

  • Les troubles cardiaques (en particulier les troubles qui prédisposent à des embolies, comme un infarctus du myocarde aigu, une endocardite infectieuse ou une fibrillation auriculaire)

  • La prise de certains toxiques (p. ex., cocaïne, amphétamines)

  • Hypercoagulabilité

  • Vascularite

Les facteurs de risque non modifiables comprennent les suivants:

  • Antécédents d'accident vasculaire cérébral

  • Grand âge

  • Antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral

  • Sexe masculin

La plupart des AIT sont causés par une embolie, généralement à partir des artères carotides ou vertébrales, mais la plupart des causes d'accident vasculaire cérébral ischémique ( Accident vasculaire cérébral ischémique : Étiologie) peut également être à l'origine d'un AIT. Rarement, les AIT sont le fait d'une hypoperfusion secondaire à une hypoxémie grave, une réduction des capacités de transport sanguin de l'O2 (p. ex., une anémie profonde, une intoxication par le monoxyde de carbone), ou une viscosité sanguine accrue (p. ex., une polyglobulie sévère), et s'expriment alors en particulier dans des artères du cerveau avec une sténose préexistante. Une hypotension systémique ne provoque habituellement pas d'ischémie cérébrale sauf si elle est sévère et en cas de sténose artérielle préexistante, car des mécanismes d'autorégulation maintiennent le débit sanguin cérébral proche de la normalité- pour une large gamme de PA systémiques.

Dans le syndrome du vol sous-clavier, une sténose de l’artère sous-clavière proximale à l’origine de l’artère vertébrale entraîne un " vol " du sang de l’artère vertébrale (où le débit sanguin s’inverse) pour irriguer le membre supérieur pendant l’effort, ce qui provoque des signes d’ischémie vertébrobasilaire.

Des AIT se produisent parfois chez l'enfant atteint d'un trouble cardiovasculaire grave responsable d'embolies ou ayant une hématocrite très élevée.

Symptomatologie

Les déficits neurologiques sont similaires à ceux des accidents vasculaires cérébraux ( Principaux syndromes d'accident vasculaire cérébral). Une cécité monoculaire transitoire (amaurose fugace), qui dure généralement < 5 min, peut se produire lorsque l'artère ophtalmique est atteinte. Les symptômes commencent soudainement, durent généralement de 2 à 30 min, puis disparaissent complètement. Les patients peuvent avoir plusieurs AIT par jour ou seulement 2 ou 3 en plusieurs années. Les symptômes sont généralement similaires dans les AIT successifs du territoire carotidien, mais ont tendance à varier dans les AIT successifs du territoire vertébrobasilaire.

Diagnostic

  • Résolution des symptômes de type accident vasculaire cérébral en moins d'1 h

  • Neuro-imagerie

  • Évaluation afin d'identifier la cause

Le diagnostic est fait de façon rétrospective devant des déficits neurologiques brutaux attribuables à une ischémie dans un territoire artériel, ischémie qui est résolutive en moins d'1 h. Une paralysie périphérique du nerf facial isolée, une perte de connaissance, ou des troubles de vigilance ne sont pas évocateurs d'AIT. L'AIT doit être distingué des autres causes de symptômes similaires (p. ex., hypoglycémie, aura migraineuse, paralysie post-critique [de Todd]).

Parce qu'un infarctus, une hémorragie de petite taille, voire une lésion expansive ne peut être exclu cliniquement, une neuro-imagerie est nécessaire. Le plus souvent, la TDM cérébrale est l'examen le plus susceptible d'être immédiatement disponible. Cependant, la TDM peut ne pas identifier un infarctus pendant > 24 h. L'IRM détecte le plus souvent des infarctus au cours des premières heures de leur constitution. L'IRM pondérée en diffusion est l'examen d'imagerie le plus précis pour exclure un infarctus chez les patients suspects d'AIT présumé, mais cet examen n'est pas toujours disponible.

La cause de l'AIT est recherchée comme dans le cas des accidents vasculaires cérébraux ischémiques; le bilan comprend recherche d'une sténose carotidienne, d'embolies d'origine cardiaque, une fibrillation auriculaire, et des anomalies hématologiques, ainsi que le dépistage des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral. Parce que le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral ischémique est élevé et immédiat, l'évaluation se déroule rapidement, généralement en milieu hospitalier. Quels sont les patients, s'il y en a, qui peuvent quitter immédiatement et en toute sécurité le service d'urgence n'a pas encore été déterminé. Le risque d'accident vasculaire cérébral après un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral mineur est le plus élevé au cours des 24 à 48 premières heures, donc si l'un de ces troubles est suspecté, les patients sont généralement hospitalisés pour une télémétrie et une évaluation.

Traitement

  • Prévention des accidents vasculaires cérébraux

Le traitement vise à prévenir les accidents vasculaires cérébraux; les antiagrégants plaquettaires et les statines sont utilisés ( Phase aiguë). L'endartériectomie carotidienne ou l'angioplastie artérielle avec pose de stent peuvent être utiles chez certains patients, en particulier ceux qui n'ont pas gardé de déficits neurologiques, mais qui présentent risque élevé d'accident vasculaire cérébral. L'anticoagulation est indiquée si des sources cardiaques d'emboles existent.

La correction des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral, lorsque cela est possible, permet de prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

Points clés

  • Un déficit neurologique focal qui se résout en 1 h est presque toujours un AIT.

  • Examens comme pour l'accident vasculaire cérébral ischémique.

  • Utiliser les mêmes traitements que pour la prévention secondaire de l'accident vasculaire cérébral ischémique (p. ex., médicaments antiplaquettaires, statines, parfois endartériectomie carotidienne ou angioplastie artérielle par stenting en plus).