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Céphalées post-ponction lombaire et autres céphalées par hypotension du LCR

Par Stephen D. Silberstein, MD, Thomas Jefferson University Hospital;Thomas Jefferson University

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Les céphalées par hypotension du LCR résultent d'une réduction du volume ou de la pression du LCR, conséquence d'une ponction lombaire ou à de fuites spontanées ou traumatiques du LCR.

La soustraction de LCR par ponction lombaire réduit le volume ou la pression du LCR comme dans les fuites spontanées ou traumatiques du LCR.

La céphalée post-ponction lombaire est assez fréquente, survenant habituellement quelques heures ou un jour ou deux après la post-ponction lombaire, et peut être intense. Les patients plus jeunes avec une masse corporelle moindre sont plus à risque. L'utilisation d'aiguilles plus petites et atraumatiques réduit le risque. La quantité de LCR soustrait et la durée du décubitus après la ponction lombaire ne modifient pas l'incidence.

Des fuites spontanées du LCR peuvent survenir en cas de rupture d'un diverticule ou d'un kyste arachnoïdien d'une racine nerveuse le long du canal rachidien. Une toux ou des éternuements peuvent entraîner la rupture. Des fuites du LCR peuvent aussi survenir après certains traumatismes faciaux ou crâniens (p. ex., fractures de la base du crâne).

Les céphalées apparaissent lors de l'élévation de la tête en position assise ou debout, étirant les méninges de la base, sensibles à la douleur. Les céphalées sont intenses, posturales et souvent accompagnées de douleurs cervicales, d'un syndrome méningé et de vomissements. La céphalée n'est soulagée que par le décubitus strict.

Diagnostic

  • Bilan clinique

La céphalée post-ponction lombaire est cliniquement évidente et des examens complémentaires sont rarement nécessaires; les autres céphalées d’hypotension peuvent nécessiter une imagerie cérébrale. L'IRM cérébrale avec injection de gadolinium montre souvent une prise de contraste diffuse des pachyméninges et, dans les cas sévères, un affaissement du cerveau. La pression du LCR est généralement basse ou non mesurable si les patients sont restés debout pendant un certain temps.

Traitement

  • Hydratation et caféine

  • Habituellement, un blood-patch épidural

Le traitement de première ligne comprend le décubitus, l'hydratation, une contention abdominale souple, de la caféine et des antalgiques mineurs tels que nécessaires. Cependant, si une céphalée post-PL persiste plus d'un jour malgré un tel traitement, un blood-patch (injection de quelques mL de sang veineux coagulé du patient dans l'espace épidural au niveau lombaire) s'avère habituellement efficace. Un blood-patch peut également être efficace pour les fuites spontanées ou traumatiques du LCR, qui nécessitent rarement une fermeture chirurgicale.