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Prise en charge du patient souffrant de céphalées

Par Stephen D. Silberstein, MD, Professor of Neurology and Director, Headache Center, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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Les céphalées sont des douleurs de la région crânienne, incluant la voûte, la face (dont la région orbitotemporale) et l'intérieur du crâne. Les céphalées sont l'un des motifs les plus fréquents de consultation.

Physiopathologie

Les céphalées sont dues à l'activation de récepteurs sensibles à la douleur dans ou autour du cerveau, du crâne, de la face, des sinus ou des dents.

Étiologie

Les céphalées peuvent être primaires ou secondaires à une autre pathologie.

Les céphalées primaires comprennent les suivantes:

  • L'algie vasculaire de la face (dont l'hémicrânie chronique paroxystique, l'hemicrania continua et les céphalées névralgiformes de courte durée et unilatérales accompagnées d'injection conjonctivale et de larmoiement, parfois collectivement appelées céphalalgies autonomes du trijumeau)

Les céphalées secondaires ont de nombreuses causes ( Troubles responsables de céphalées secondaires).

Globalement, les causes les plus fréquentes de céphalée sont les suivantes

  • Céphalées de tension

  • Migraine

Certaines causes de céphalée sont fréquentes; d’autres sont importantes à identifier parce qu'elles sont dangereuses et/ou nécessitent un traitement spécifique ( Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause).

Troubles responsables de céphalées secondaires

Cause

Exemples

Pathologies extra-crâniennes

Dissection de l'artère carotide interne ou vertébrale (qui peut aussi engendrer une douleur cervicale)

Affections dentaires (p. ex., infection, dysfonction de l'articulation temporomandibulaire)

Glaucome

Sinusite

Pathologies intracrâniennes

Tumeurs cérébrales et autres lésions expansives

Malformation de Chiari type I

Fuite de LCR avec céphalées par hypotension intracrânienne

Hémorragie (intracérébrale, sous-durale, sous-arachnoïdienne)

Hypertension intracrânienne idiopathique

Infections (p. ex., abcès, encéphalite, méningite, empyème sous-dural)

Méningite non infectieuse (p. ex., carcinomateuse, chimique)

Hydrocéphalie obstructive

Pathologies vasculaires (p. ex., malformation vasculaire, vascularite, thrombose veineuse cérébrale)

Troubles systémiques

HTA sévère aiguë

Bactériémie

Fièvre

Artérite à cellules géantes

Hypercapnie

Hypoxie (dont mal d'altitude)

Infections virales

Virémie

Médicaments et toxines

Abus d'antalgique

Sevrage en caféine

Monoxyde de carbone

Hormones (p. ex., œstrogènes)

Nitrates

Inhibiteurs de la pompe à protons

Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Céphalées primaires*

Crises unilatérales orbitotemporales survenant souvent au même moment de la journée

Profonde, très intense, durant 30–180 min

Souvent avec larmoiement, rougeur de la face ou syndrome de Claude Bernard-Horner; agitation

Bilan clinique

Souvent unilatérale et pulsatile, durant 4–72 h

Parfois avec aura

Habituellement, nausées, photophobie, sonophobie ou osmophobie

Aggravée par l'effort, calmée par le repos dans l'obscurité, résolution avec le sommeil

Bilan clinique

Douleur fréquente ou continue, d'intensité modérée, bilatérale, à type de sensation d'étau occipitale ou frontale s'étendant à l'ensemble du crâne

Maximale en fin de journée

Bilan clinique

Céphalées secondaires

Frontal ou orbitaire unilatéral

Halos colorés, baisse de l'acuité visuelle, injection conjonctivale, vomissements

Tonométrie

Vertiges, anorexie, nausées, vomissements, fatigue, irritabilité, troubles du sommeil

Chez les patients qui se sont récemment rendus dans des lieux à une altitude élevée (y compris voler ≥ 6 h en avion)

Bilan clinique

Fièvre, altération de la conscience, convulsions, déficits neurologiques focaux

IRM, analyse du LCR

Âge > 55 ans

Douleur lancinante unilatérale, hypersensibilité du cuir chevelu lorsque le patient se coiffe, troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sueurs, sensibilité de l'artère temporale, myalgies proximales

VS, biopsie de l'artère temporale, habituellement neuro-imagerie

Céphalées de type migraine, diplopie, acouphènes pulsatiles, perte de la vision périphérique, œdème papillaire

Neuro-imagerie (de préférence IRM avec phlébo-IRM), suivie d'une mesure de la pression du LCR et d'une culture et d'une analyse du nombre de cellules

Début brutal

Vomissements, déficit neurologique focal, altération de la vigilance

Neuro-imagerie

Céphalée par surconsommation de médicaments

Céphalée d'emplacement et d'intensité variables

Présente > 15 jours/mois

Souvent présent lors du réveil

Se développe habituellement après un abus d'analgésiques en cas de céphalée épisodique

Bilan clinique

Fièvre, syndrome méningé, altération de la vigilance

Analyse du LCR, souvent précédée d'une TDM

Céphalées intenses, souvent avec syndrome méningé et/ou vomissements

Aggravée lorsque le patient est assis ou debout et soulagée lorsque le patient est en position allongée

Bilan clinique

Douleur faciale ou dentaire positionnelle, fièvre, rhinorrhée purulente

Bilan clinique, parfois TDM

Intensité maximale quelques secondes après le début de la céphalée (céphalée en coup de tonnerre)

Vomissements, syncope, obnubilation, syndrome méningé

Neuro-imagerie, suivie d'une analyse du LCR en l'absence de contre-indications et si l'imagerie n'a pas été contributive

Hématome sous-dural (chronique)

Somnolence, altération de la vigilance, hémiparésie, perte de la pulsation veineuse spontanée au fond d'œil, œdème papillaire

Présence de facteurs de risque (p. ex., âge avancé, coagulopathie, démence, traitement anticoagulant, éthylisme)

Neuro-imagerie

Tumeur ou masse

Finalement ralentissement mental ou altération de la conscience, convulsions, vomissements, diplopie dans le regard latéral, perte de la pulsation veineuse spontanée ou œdème papillaire, déficit neurologique focal

Neuro-imagerie

*Les céphalées primitives sont habituellement récidivantes.

Bilan

L'évaluation des maux de tête se concentre sur

  • La détermination de la présence d'un mal de tête secondaire

  • La vérification des symptômes qui suggèrent une cause sérieuse

Lorsqu'aucune cause ou aucun symptôme grave n'est retrouvé(e), l'évaluation se concentre sur les troubles primaires des céphalées.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle comprend des questions sur la localisation de la céphalée, sa durée, sa sévérité, son mode de début (p. ex., soudain, progressif) et ses caractéristiques (p. ex., lancinant, permanent, intermittent, à type de pression). Les facteurs d'aggravation et d'amélioration sont notés (p. ex., position de la tête, période de la journée, sommeil, lumière, bruits, activité physique, odeurs, mastication). Si le patient a des céphalées anciennes ou récidivantes, les diagnostics antérieurs (s'il y en a eu) doivent être retrouvés, et il faut préciser si les céphalées actuelles sont similaires ou différentes. Concernant les céphalées récurrentes, l'âge de début, la fréquence des épisodes, l'aspect temporel (notamment les relations avec le cycle menstruel) et la réponse aux traitements (dont les médicaments vendus sans ordonnance) sont notés.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause dont

  • Vomissements: migraine ou hypertension intracrânienne

  • Fièvre: infection (p. ex., encéphalite, méningite, sinusite)

  • Œil rouge et/ou symptômes visuels (halos, flou visuel): glaucome aigu à angle fermé

  • Déficit du champ visuel, diplopie ou flou visuel: migraine oculaire, lésion expansive cérébrale, ou hypertension intracrânienne idiopathique

  • Larmoiement et congestion faciale: algie vasculaire de la face

  • Rhinorrhée: sinusite

  • Acouphènes pulsatiles: hypertension intracrânienne idiopathique

  • Aura inaugurale: migraine

  • Déficit neurologique focal: encéphalite, méningite, hémorragie intracérébrale, hématome sous-dural, tumeur ou autre lésion expansive

  • Convulsions: encéphalite, tumeur ou autre lésion expansive

  • Perte de connaissance lors de l'installation de la céphalée: hémorragie sous-arachnoïdienne

  • Myalgies et/ou modifications visuelles (chez les sujets de > 55 ans): artérite à cellules géantes

La recherche des antécédents médicaux porter sur les facteurs de risque de céphalées, en particulier exposition à des médicaments, les substances (particulièrement la caféine) et toxines ( Troubles responsables de céphalées secondaires), une ponction lombaire récente, des affections immunosuppressives ou une toxicomanie IV (risque d’infection); une HTA (risque d’hémorragie cérébrale); un cancer (risque de métastases cérébrales); et une démence, un traumatisme, une coagulopathie ou la prise d’anticoagulants ou un éthylisme (risque d’hématome sous-dural).

L'anamnèse sociale et familiale doit aussi rechercher tout antécédent familial de céphalées, notamment parce que la migraine peut ne pas avoir été diagnostiquée chez d'autres membres de la famille.

Pour simplifier la collecte de données, les médecins peuvent demander aux patients de remplir un questionnaire de céphalées qui couvre la plupart de l'anamnèse pertinente du diagnostic des céphalées. Les patients peuvent remplir le questionnaire avant leur visite et apporter les résultats avec eux.

Examen clinique

Les signes vitaux, dont la température, sont mesurés. L'aspect général (p. ex., si le patient est agité ou calme dans une pièce sombre) est noté. Un examen général, en particulier de la tête et du cou, et un examen neurologique complet sont réalisés.

Le cuir chevelu est examiné à la recherche de zones d'œdème et d'hypersensibilité. L'artère temporale homolatérale et les deux articulations temporomandibulaires sont palpées pour rechercher une douleur et un ressaut lorsque le patient ouvre et ferme la bouche.

Les yeux et la région périorbitaire sont examinés pour rechercher un larmoiement, un flush et une injection conjonctivale. Les diamètres pupillaires et la réponse à la lumière, les mouvements oculaires et le champ visuel sont évalués. Le fond d'œil est examiné à la recherche d'anomalie de la pulsation veineuse spontanée et d'un œdème papillaire. Si les patients ont des symptômes visuels ou des anomalies oculaires, l'acuité visuelle est mesurée. Lorsque la conjonctive est rouge, la chambre antérieure et la cornée sont examinées avec une lampe à fente si possible, et la pression intraoculaire est mesurée.

Les cavités nasales sont examinées pour rechercher un écoulement purulent. L'oropharynx est examiné à la recherche d'un œdème et les dents sont percutées.

La nuque est fléchie pour détecter une gêne et/ou une raideur, traduisant un syndrome méningé. Le rachis cervical est palpé à la recherche d'une douleur.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Symptomatologie neurologique (p. ex., altération de la vigilance, asthénie, diplopie, œdème papillaire, déficit neurologique focal)

  • Immunodépression ou cancer

  • Syndrome méningé

  • Survenue de céphalées après l'âge de 50 ans

  • Céphalées en coup de tonnerre (céphalées intenses qui atteignent leur maximum en quelques secondes)

  • Symptômes d'artérite à cellules géantes (p. ex., troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sensibilité de l'artère temporale, myalgies proximales)

  • Symptômes généraux (p. ex., fièvre, perte de poids)

  • Céphalées d'aggravation progressive

  • Œil rouge et halos lumineux

Interprétation des signes

Des céphalées stéréréotypées récidivantes chez des personnes qui vont bien par ailleurs et ont des examens normaux, sont rarement inquiétantes. Des céphalées récidivantes apparues dans l'enfance ou chez l'adulte jeune suggèrent des céphalés primaires. Si le type de céphalée ou ses caractéristiques se modifient chez un patient qui a une céphalée primaire connue, une céphalée secondaire doit alors être évoquée.

La plupart des symptômes isolés de céphalées primaires, autres que l'aura, ne sont pas spécifiques. Leur association symptomatologique est plus caractéristique ( Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause).

Les signes d'alarme évoquent une cause ( Associer les signes d'alarme à la cause des céphalées).

Associer les signes d'alarme à la cause des céphalées

Signes évocateurs

Causes

Manifestations neurologiques (p. ex., altération de la vigilance, confusion, asthénie neurogène, diplopie, œdème papillaire, déficit neurologique focal)

Encéphalite, hématome sous-dural, hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale, tumeur, autres lésions expansives intracrâniennes, hypertension intracrânienne

Immunodépression ou cancer

Infection du SNC, métastases

Syndrome méningé

Méningite, hémorragie sous-arachnoïdienne, empyème sous-dural

Survenue de céphalées après l'âge de 50 ans

Risque élevé d'affection grave (p. ex., tumeur, artérite à cellules géantes)

Céphalées en coup de tonnerre (céphalées intenses qui atteignent leur maximum en quelques secondes)

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Association de fièvre, perte de poids, troubles visuels, claudication de la mâchoire, sensibilité de l'artère temporale et myalgies proximales

Artérite à cellules géantes

Symptômes généraux (p. ex., fièvre, perte de poids)

Sepsis, hyperthyroïdie, cancer

Céphalées d'aggravation progressive

Céphalées secondaires

Œil rouge et halos lumineux

Glaucome aigu à angle fermé

Examens complémentaires

Souvent, le diagnostic peut être posé sans examen complémentaire. Cependant, certaines affections sévères peuvent nécessiter un examen urgent voire immédiat. Certains patients ont besoin d'examens dès que possible.

Une TDM (ou une IRM) doit être pratiquée dès que possible devant l'un des signes suivants:

  • Céphalées en coup de tonnerre

  • Altération de l'état mental

  • Syndrome méningé

  • Œdème papillaire

  • Signes de sepsis (p. ex., éruption cutanée, choc)

  • Déficit neurologique focal aigu

  • HTA sévère (p. ex., PA systolique > 220 mmHg ou PA diastolique > 120 mmHg constatée à au moins deux reprises)

De plus, si une méningite, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une encéphalite est évoquée, une ponction lombaire avec analyse du LCR doit être effectuée, en l'absence de contre-indication sur l'imagerie. En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du LCR est indispensable, même si la TDM et l'examen clinique sont normaux tant que la ponctio lombaire n'est pas contre-indiquée par les signes d'imagerie.

La tonométrie doit être effectuée si les résultats suggèrent un glaucome aigu à angle fermé (p. ex., halos visuels, nausées, œdème cornéen, chambre antérieure étroite).

D'autres examens doivent être effectués dans les heures ou les jours qui suivent, selon l'intensité et la gravité des signes et les causes suspectées.

Une neuro-imagerie, habituellement une IRM, doit être réalisée chez les patients présentant l'un des signes suivants:

  • Déficit neurologique focal d'apparition subaiguë ou incertaine

  • Âge > 50 ans

  • Perte de poids

  • Cancer

  • Infection VIH et SIDA

  • Modification des caractéristiques de la céphalée

  • Diplopie

La VS doit être mesurée si les patients ont des symptômes visuels, une claudication de la mâchoire ou de la langue, des signes au niveau de l'artère temporale ou d'autres symptômes suggérant une artérite à cellules géantes.

Une TDM des sinus de la face est pratiquée afin d'éliminer une sinusite compliquée lorsque les patients ont une maladie systémique de gravité modérée (p. ex., fièvre élevée, déshydratation, prostration, tachycardie) et des signes suggérant une sinusite (p. ex., céphalée frontale, positionnelle, épistaxis, rhinorrhée purulente).

Une ponction lombaire avec analyse du LCR est effectuée lorsque les céphalées sont progressives et que les signes suggèrent une hypertension intracrânienne idiopathique (p. ex., baisse transitoire de la vision, diplopie, acouphènes pulsatiles) ou une méningite chronique (p. ex., fièvre persistante de bas grade, neuropathies crâniennes, troubles cognitifs, ralentissement psychomoteur, vomissements).

Traitement

Le traitement de la céphalée est celui de sa cause.

Bases de gériatrie

Une céphalée récente après l'âge de 50 ans doit être considérée comme une céphalée secondaire jusqu'à preuve du contraire.

Points clés

  • Les céphalées récidivantes apparues à un jeune âge, avec un examen clinique normal, sont habituellement bénignes.

  • Une neuro-imagerie dès que possible est recommandée en cas de trouble de la vigilance, de crises convulsives, d'œdème papillaire, de déficit neurologique focal ou de céphalée en coup de tonnerre.

  • L'analyse du LCR est nécessaire en cas de syndrome méningé et classiquement, après neuro-imagerie, chez les patients immunodéprimés.

  • En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du LCR est indispensable, même si la TDM et l'examen clinique sont normaux.

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