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Mort cérébrale

Par Kenneth Maiese, MD, Cancer Institute of New Jersey, New Jersey Health Sciences University

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La mort cérébrale est une perte de fonction du cerveau et du tronc cérébral, se traduisant par un coma avec perte de la respiration spontanée et de tous les réflexes du tronc cérébral. Les réflexes spinaux, y compris ostéotendineux, la flexion plantaire et les réflexes de retrait peuvent être maintenus. La guérison ne survient pas.

Le concept de mort cérébrale s'est développé, car l'assistance respiratoire mécanique et les thérapeutiques médicamenteuses peuvent maintenir indéfiniment les fonctions cardiopulmonaires malgré l'arrêt complet de l'activité cérébrale. Le concept de mort cérébrale (c.-à-d., l'arrêt total des fonctions cérébrales, en particulier celle du tronc cérébral) se rapporte à la mort d'une personne, ce concept a été accepté légalement et par les cultures de la plupart des régions du monde.

Diagnostic

  • Détermination de critères cliniques en série

  • Tests d'apnée

  • Parfois, un EEG et/ou une imagerie vasculaire cérébrale

Pour déclarer la mort cérébrale, il faut exclure toute cause métabolique connue ou organique, toute intoxication médicamenteuse secondaire aux anesthésiques ou paralysants, en particulier ceux auto-administrés. L'hypothermie < 35 °C doit être corrigée lentement jusqu'à > 36° C, et en cas de suspicion d'état de mal épileptique, un EEG doit être effectué. Des tests répétés sur 6 à 24 h sont habituellement effectués ( Lignes directrices pour déterminer la mort cérébrale (chez les patients de > 1 an)). L'examen clinique comprend l'évaluation de la réactivité pupillaire, des réflexes oculovestibulaires et oculocéphaliques, des réflexes cornéens et un test d'apnée.

Parfois, l'EEG ou les examens de perfusion cérébrale permettent de confirmer l'absence d'activité cérébrale et de flux sanguin et d'apporter ainsi une preuve supplémentaire aux membres de la famille mais ces examens ne sont pas habituellement strictement nécessaires pour le diagnostic de mort cérébrale. Ils sont indiqués lorsqu'un essai d'apnée n'est pas hémodynamiquement toléré et lorsque seul un examen neurologique est souhaitable (p. ex., pour accélérer l'obtention d'organes pour la transplantation).

Lignes directrices pour déterminer la mort cérébrale (chez les patients de > 1 an)

Les 9 items doivent être confirmés pour déclarer la mort cérébrale:

1. Des efforts raisonnables ont été faits pour avertir le parent le plus proche ou d'autres personnes proches du patient.

2. La cause du coma est connue et suffisante pour expliquer la perte irréversible de toutes les fonctions cérébrales.

3. Les dépresseurs du SNC, l'hypothermie (< 35° C) et l'hypotension (PA moyenne < 55 mmHg) ont été exclus. Les agents bloqueurs neuromusculaires ne contribuent pas aux signes neurologiques.

4. Tout mouvement observé peut être entièrement attribué à la fonction de la moelle épinière.

5. La toux et/ou les réflexes pharyngés sont testés, et sont absents.

6. Les réponses à la lumière pupillaires et les réflexes cornéens sont absents.

7. Aucune réponse calorique ne fait suite à l'introduction de l'eau glacée au contact du tympan.

8. Un test d'apnée d'au moins 8 min ne montre aucun mouvement respiratoire avec une augmentation documentée de la Paco2> 20 mmHg par rapport au taux de départ.

Procédure: un test d'apnée est effectué en déconnectant l'appareil ventilatoire du tube endotrachéal. Une O2thérapie (6 L/min) par diffusion peut être réalisée en plaçant une canule dans la sonde endotrachéale. En dépit du stimulus ventilatoire de la Paco2, qui augmente passivement, aucune respiration spontanée n'est observée sur une période de 8 à 12 min.

Note: le test d'apnée doit être pratiqué avec une extrême prudence pour minimiser les risques d'hypoxie et d'hypotension, en particulier chez les donneurs d'organe potentiels. Si la PA chute significativement pendant le test, le test doit être arrêté et un prélèvement de sang doit être prélevé pour déterminer si la Paco2 s'est élevée soit avec à > 55 mmHg a augmenté de > 20 mmHg. Cette donnée valide le diagnostic clinique de mort cérébrale.

9. Au moins l'un des 4 critères suivants a été établi:

a. Les éléments 2–8 ont été confirmés par 2 examens espacés d'au moins 6 h.

b. Les éléments 2–8 ont été confirmés et

  • Un EEG montre un silence électrique cortical.

  • Un 2e examen, au moins 2 h après le 1er, confirme les éléments 2–8.

c. Les éléments 2–8 ont été confirmés et

  • L'angiographie conventionnelle, l'échodoppler transcrânien ou la scintigraphie de perfusion cérébrale, par le technétium-99m marquant l'héxaméthylpropylèneamine, ne montrent aucun flux sanguin intracrânien.

  • Un 2e examen, au moins 2 h après le premier, confirme les éléments 2–8.

d. Si un des éléments 2–8 ne peut être déterminé parce que la lésion ou l'affection interdit l'évaluation (p. ex., une lésion faciale étendue exclut le test calorique), les critères suivants s'appliquent:

  • Les éléments qui sont vérifiables sont confirmés.

  • L'angiographie conventionnelle, l'échodoppler transcrânien ou la scintigraphie de perfusion cérébrale par le technétium-99m marquant l'héxaméthylpropylèneamine ne montrent aucun flux sanguin intracrânien.

  • Un 2e examen 6 h après le premier confirme tous les éléments évaluables.

Adapté d'après the American Academy of Neurology Guidelines (1995).

Pronostic

Le diagnostic de mort cérébrale est équivalent à la mort de la personne. Aucune personne qui répond aux critères de mort cérébrale, ne se rétablit. Après confirmation de la mort cérébrale, tous les traitements d'assistance cardiaque et respiratoire sont arrêtés. L'arrêt de la ventilation assistée entraîne des troubles du rythme terminaux. Des réflexes moteurs spinaux peuvent survenir au cours d’une apnée terminale; ils comprennent une cambrure du dos, des mouvements du cou, une raideur des membres inférieurs et une flexion des membres supérieurs (signe ou réflexe de Lazare). Les membres de la famille qui désirent être présents en cas de l'arrêt de la ventilation mécanique doivent être avertis de tels mouvements réflexes.

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