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Douleur chronique

Par John Markman, MD, Department of Neurosurgery and Neurology ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, University of Rochester

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La douleur chronique est une douleur qui persiste ou récidive pendant > 3 mois, qui persiste > 1 mois après guérison d'une lésion tissulaire aiguë ou qui est associée à une lésion qui ne guérit pas. Elle peut être due à des troubles chroniques (p. ex., cancer, arthrite, diabète), à des traumatismes (p. ex., hernie discale, ligament déchiré), et à de nombreux syndromes douloureux primaires (p. ex., douleur neuropathique, fibromyalgie, céphalée chronique). Divers traitements pharmacologiques et psychologiques sont utilisés.

Les maladies chroniques non guéries (p. ex., cancer, polyarthrite rhumatoïde, hernie discale) entraînant une stimulation nociceptive continue peuvent expliquer à elles seules des douleurs chroniques. À l'inverse, des traumatismes, même légers, peuvent induire des modifications durables (sensibilisation) du système nerveux, depuis les récepteurs périphériques jusqu'au cortex cérébral, et causer ainsi des douleurs chroniques en l'absence de stimuli nociceptifs. Avec la sensibilisation, la gêne due à un trouble presque guéri et qui pourrait être considérée comme légère ou banale est alors perçue comme une douleur importante. Les facteurs psychologiques peuvent également amplifier une douleur persistante. Ainsi, une douleur chronique semble souvent disproportionnée par rapport aux troubles organiques identifiables. Dans certains cas (p. ex., dorsalgie chronique post-traumatique), le facteur déclenchant de la douleur est évident; dans d’autres cas (p. ex., céphalées chroniques, névralgies faciales atypiques, douleurs abdominales chroniques), le facteur déclenchant est ancien ou inapparent.

Chez la plupart des patients, les douleurs chroniques sont clairement expliquées par des processus organiques, qui en sont parfois (p. ex., douleurs cancéreuses) le principal facteur. Cependant, même chez ces patients, des facteurs psychologiques entrent habituellement aussi en jeu. Les patients qui doivent continuellement prouver qu'ils sont malades pour obtenir des soins médicaux, une couverture médicale ou un arrêt de travail, peuvent inconsciemment renforcer leur perception douloureuse, en particulier en cas de contentieux juridique. Cette réponse diffère de la simulation, qui est une exagération consciente des symptômes en vue d'obtenir un bénéfice secondaire (p. ex., arrêt de travail, pension d'invalidité). Divers facteurs dans l'environnement du patient (p. ex., entourage familial, amis) peuvent renforcer les comportements entretenant la douleur chronique.

Une douleur chronique peut entraîner ou aggraver des troubles psychologiques (p. ex., dépression). Distinguer la cause psychologique de l'effet est souvent difficile.

Symptomatologie

La douleur chronique entraîne souvent des troubles végétatifs (p. ex., asthénie, troubles du sommeil, anorexie, perte du goût pour les aliments, amaigrissement, diminution de la libido, constipation) qui se développent progressivement. Une douleur persistante non jugulée peut provoquer dépression et anxiété et perturber presque toutes les activités. Les patients peuvent devenir inactifs, vivre en retrait de la société et ne se préoccuper que de leur santé physique. Les troubles psychologiques et sociaux peuvent être sévères, entraînant une véritable perte de fonction.

Chez certains patients, en particulier dans les cas où la cause n'a pas été clairement identifiée, on retrouve des antécédents d'échecs des traitements médicaux ou chirurgicaux, des examens complémentaires multiples (et répétés), des recours à de nombreux médicaments/produits (avec parfois dépendance ou toxicomanie) et une utilisation abusive des services de santé.

Diagnostic

  • Évaluation des causes physiques dans un premier temps et si les symptômes évoluent

Une cause physique doit toujours être recherchée, même si on suspecte une participation psychologique au premier plan. Les processus physiques associés à la douleur doivent être évalués et caractérisés de façon appropriée. Cependant, une fois ce bilan effectué, répéter les examens en l'absence de nouveaux symptômes s'avère inutile. La meilleure approche est souvent d'arrêter les examens complémentaires et de se concentrer sur le soulagement de la douleur et la restauration de la fonction.

L’effet de la douleur sur la vie du patient doit être évalué; il peut s’avérer nécessaire pour cela de faire appel à un ergothérapeute. Un bilan psychiatrique en bonne et due forme doit être envisagé si on suspecte, comme cause ou conséquence, un trouble psychiatrique concomitant (p. ex., une dépression majeure).

Traitement

  • Une thérapie multimodale est souvent nécessaire (p. ex., antalgiques, méthodes physiques, traitements psychologiques)

Les causes spécifiques doivent être traitées. Un traitement précoce et énergique de la douleur aiguë est toujours préférable et peut limiter ou prévenir la sensibilisation et le remodelage et par conséquent le passage à une douleur chronique.

On peut utiliser des médicaments ou des méthodes physiques. Les thérapies psychologiques et comportementales sont souvent utiles. De nombreux patients qui présentent un retentissement fonctionnel important ou qui ne répondent pas aux tentatives de prise en charge par leur médecin tirent bénéfice d'un traitement multidisciplinaire dans un centre antidouleur.

De nombreux patients préfèrent être traités chez eux pour la douleur, même si un établissement de soins peut offrir des modalités plus avancées de prise en charge de la douleur. Le contrôle de la douleur peut également être compromis par certaines pratiques en usage dans les établissements de soins; p. ex., la restriction des heures de visites, de l'utilisation de téléviseurs et de radios (qui offrent une distraction appréciable), et l'utilisation de coussins chauffants (par crainte de brûlures).

Médicaments

Les antalgiques comprennent les AINS, les opiacés et les antalgiques adjuvants (p. ex., antidépresseurs, antiépileptiques, Traitement de la douleur : Médicaments antalgiques adjuvants et Médicaments contre les douleurs neuropathiques). On peut utiliser un ou plusieurs médicaments. Les antalgiques adjuvants sont le plus souvent utilisés pour les douleurs neuropathiques. Pour les douleurs rebelles, modérées à sévères, avec retentissement fonctionnel, les opiacés doivent être envisagés après avoir précisé les points suivants:

  • Quel est le traitement classique en pareil cas

  • D'autres traitements sont-ils envisageables

  • Le patient a-t-il un risque anormalement élevé d'effets indésirables d'un opiacé

  • Y a-t-il un risque pour le patient de mauvaise utilisation, de détournement ou d'abus (comportements de prise de médicaments aberrants)

Lors de la prescription d'opiacés pour des douleurs chroniques, plusieurs mesures doivent être prises:

  • Fournir une formation et des conseils sur les utilisation erronées: les sujets à traiter doivent inclure les risques d'associer les opiacés avec l'alcool et les anxiolytiques, l'auto-ajustement de la posologie, et l'indispensable stockage sécurisé des médicaments. Les patients doivent également être informés de comment se débarrasser correctement des médicaments non utilisés; ils doivent être informés de ne pas partager les opiacés et de contacter leur médecin s'ils ressentent une sédation.

  • Évaluer les patients au regard du risque de mauvaise utilisation, de diversion et d'abus: les facteurs de risque comprennent l'abus d'alcool ou de drogues passé ou actuel, les antécédents familiaux d'abus d'alcool ou de drogues, et un trouble psychiatrique actuel majeur. La présence de facteurs de risque ne contre-indique pas toujours l'utilisation des opiacés. Cependant, en cas de facteurs de risque, s'ils doivent être adressés à un spécialiste du traitement de la douleur, ou bien le médecin devra prendre des précautions spéciales afin de décourager toute utilisation abusive, détournement et abus; ces mesures peuvent comprendre le fait de prescrire seulement de petites quantités (nécessitant donc des visites fréquentes pour renouvellement), ne pas renouveler les prescriptions perdues, et en utilisant des tests urinaires de médicaments pour confirmer que l'opiacé prescrit est pris et non détourné.

  • Obtenir un consentement éclairé, lorsque cela est possible, pour clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement, ainsi que l'utilisation possible des alternatives thérapeutiques non opiacées.

  • Réévaluer régulièrement l'importance de la réduction de la douleur, l'amélioration fonctionnelle, et les effets indésirables, et rechercher des signes suggérant une mauvaise utilisation, un détournement ou un abus

Quand la douleur diminue, les malades ont habituellement besoin d'être aidés pour réduire leur consommation d'opiacés. Si une dépression est associée à la douleur, les antidépresseurs doivent être utilisés.

En fonction de la pathologie, l'injection au niveau des points douloureux, les injections articulaires ou intrathécales, les blocs nerveux, ou la perfusion neuraxiale sont indiqués.

Méthodes physiques

De nombreux patients tirent bénéfice de la kinésithérapie ou de l'ergothérapie. Les techniques de tiré-relâché peuvent atténuer les zones gâchettes au niveau des muscles du visage. Certains patients ont besoin d'une orthèse. La stimulation médullaire peut être indiquée.

Traitements psychologiques

Les thérapies comportementales peuvent améliorer l'état fonctionnel du patient, même sans nécessairement réduire la douleur. Les patients devront tenir un journal de leurs activités et désigner les domaines susceptibles de s'améliorer. Le médecin doit faire des recommandations précises en vue d'accroître progressivement l'activité physique et la socialisation. Les activités doivent être prescrites en unités de temps augmentant progressivement en durée; la douleur ne doit pas, dans la mesure du possible, inhiber les progrès fonctionnels. Lorsque les activités sont augmentées de cette façon, les patients se plaignent moins souvent de douleurs.

Diverses approches cognitives du contrôle de la douleur peuvent être utiles (p. ex., techniques de relaxation et de détournement de l'attention, hypnose et biofeedback). De même, on peut enseigner aux patients le détournement de l'attention par des images ciblées (rêve éveillé évoquant le calme et le confort, p. ex., image de détente sur une plage ou un hamac). D'autres techniques cognitives/comportementales comme (p. ex., l'auto-hypnose) nécessitent une compétence particulière.

Les attitudes qui renforcent les comportements douloureux, des membres de la famille, des collègues de travail (p. ex., interrogation constante sur l'état de santé du patient ou insistance pour qu'il ne fasse aucun travail pénible) doivent être évitées. Le médecin doit également éviter de tels comportements, désapprouver les comportements inadaptés et saluer les progrès accomplis, ainsi que donner des antalgiques tout en soulignant l'amélioration fonctionnelle.

Points clés

  • Les stimuli nociceptifs, la sensibilisation du système nerveux et les facteurs psychologiques peuvent contribuer à la douleur chronique.

  • La distinction entre les causes et les effets psychologiques de la douleur chronique peut être difficile.

  • Chercher une cause physique, même si les facteurs psychologiques sont au premier plan, et toujours évaluer l'effet de la douleur sur la vie du patient.

  • Traiter la douleur mal contrôlée par une thérapie multimodale (p. ex., traitements physiques, psychologiques, comportementaux et d'intervention appropriées; des médicaments).