Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Douleur neuropathique

Par John Markman, MD, Department of Neurosurgery and Neurology ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, University of Rochester

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

La douleur neuropathique résulte d'une lésion ou d'un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique, plus que d'une stimulation des récepteurs de la douleur. Le diagnostic est établi devant une douleur disproportionnée en regard de l'atteinte tissulaire, une dysesthésie (p. ex., des brûlures, des picotements) et des signes de lésion nerveuse mis en évidence à l'examen neurologique. Bien que la douleur neuropathique réponde aux opiacés, on utilise souvent pour la traiter des médicaments adjuvants (p. ex., antidépresseurs, antiépileptiques, baclofène, traitements locaux).

Une douleur peut survenir après un traumatisme à n’importe quel niveau du système nerveux, périphérique ou central; le système nerveux sympathique peut être impliqué (cause de douleur entretenue). Les syndromes spécifiques comprennent la névralgie post-zostérienne ( Symptomatologie), les avulsions dentaires, les mononeuropathies traumatiques douloureuses, les polyneuropathies douloureuses (dues en particulier au diabète, Diabète sucré : Neuropathie diabétique), les syndromes douloureux centraux (qui peuvent être provoqués pratiquement par n'importe quelle lésion, quel que soit son niveau, dans le système nerveux), les syndromes douloureux post-chirurgicaux comme le syndrome post-mastectomie (p. ex., le syndrome post-thoracotomie ou la douleur fantôme) et le syndrome de douleur régionale complexe (dystrophie sympathique réflexe et causalgie, Syndrome douloureux régional complexe).

Étiologie

La lésion ou le dysfonctionnement d'un nerf périphérique peut entraîner une douleur neuropathique. Par exemple des mononeuropathies (p. ex., le syndrome du canal carpien, une radiculopathie), des plexopathies (typiquement provoquées par une compression du nerf, comme par un névrome, une tumeur ou une hernie discale) et des polyneuropathies (typiquement provoquées par les diverses neuropathies métaboliques, Certaines causes de troubles du système nerveux périphérique). Les mécanismes peuvent varier et impliquer un nombre accru de canaux sodiques au niveau des nerfs en voie de régénération.

Les syndromes de douleur neuropathique centrale semblent en rapport avec la réorganisation du traitement central de l’information somesthésique; les catégories principales sont la douleur de désafférentation et la douleur entretenue par voie sympathique. Ces 2 catégories sont complexes et, bien que probablement liées, divergent de façon importante.

Les douleurs de désafférentation sont dues à l'interruption partielle ou complète de l'activité neurale afférente périphérique ou centrale. Les exemples sont la névralgie post-zostérienne, la douleur centrale (douleur après lésions du SNC) et la douleur fantôme (douleur ressentie au niveau d'un membre amputé, Complications). Leurs mécanismes sont inconnus, mais on incrimine habituellement la sensibilisation de certains neurones centraux, avec des seuils d'activation plus bas et un élargissement des zones sensitives.

La douleur entretenue par voie sympathique repose sur une activité sympathique efférente. Le syndrome de douleur régionale complexe entraîne parfois une douleur continue à médiation sympathique. D'autres types de douleurs neuropathiques peuvent être en partie entretenus par l'intermédiaire du système sympathique. Les mécanismes comprennent probablement les connexions nerveuses sympathico-somatiques (éphapses), les réactions inflammatoires locales et des anomalies de la moelle épinière.

Symptomatologie

Des dysesthésies (douleurs cuisantes spontanées ou évoquées, souvent accompagnées d'une composante lancinante) sont habituelles, mais la douleur peut également être profonde et extrêmement pénible. D'autres sensations, p. ex., hyperesthésie, hyperalgie allodynie (douleur due à un stimulus non douloureux), et hyperpathie (réaction douloureuse maximale et particulièrement désagréable), peuvent également être ressenties. Les symptômes durent longtemps, persistant habituellement après la guérison de la cause primitive (s'il y en avait une), car le SNC a été sensibilisé et remodelé.

Diagnostic

  • Bilan clinique

La douleur neuropathique est repérée par ses symptômes caractéristiques lorsque l'on connaît ou que l'on suspecte une lésion nerveuse. La cause peut être évidente (p. ex., amputation, diabète). Dans le cas contraire, le diagnostic peut souvent être établi en se basant sur la description. Une douleur qui est atténuée par le bloc nerveux sympathique est une douleur entretenue par voie sympathique.

Traitement

  • Thérapie multimodale (p. ex., traitements psychologiques, méthodes physiques, antidépresseurs ou anticonvulsivants, et parfois chirurgie)

Si l'on ne prend pas en compte le diagnostic, la rééducation et les problèmes psychosociologiques, un traitement a peu de chances de réussir. En cas de lésion des nerfs périphériques, la mobilisation est nécessaire pour éviter les troubles trophiques, l'amyotrophie de non-utilisation et l'ankylose articulaire. La chirurgie peut être nécessaire pour lever une compression. Les facteurs psychologiques doivent être constamment pris en compte dès le début du traitement. L'anxiété et la dépression doivent être traitées spécifiquement. Lorsqu'une dysfonction est décelée, les patients tirent bénéfice d'une approche globale dans un centre antidouleur.

Plusieurs classes de médicaments sont modérément efficaces ( Médicaments contre les douleurs neuropathiques); v. aussi l'EFNS (European Federation of Neurological Societies) guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision), mais un soulagement complet ou presque complet est peu probable. Les antidépresseurs et les antiépileptiques sont le plus souvent utilisés. Plusieurs antidépresseurs et anticonvulsivants ont montré leur efficacité.

Les antalgiques opiacés peuvent soulager, mais ils sont généralement moins efficaces que dans les douleurs nociceptives aiguës; les effets indésirables peuvent empêcher une analgésie adéquate. Les médicaments locaux et un patch à la lidocaïne peuvent être efficaces pour les syndromes périphériques.

D'autres traitements potentiellement efficaces comprennent

  • La stimulation de la moelle épinière par une électrode épidurale dans certains types de douleurs neuropathiques (p. ex., une douleur chronique de la jambe après chirurgie de la colonne vertébrale)

  • Les électrodes implantées le long des nerfs périphériques et des ganglions dans le cas de certaines névralgies.

  • Le blocage sympathique est habituellement inefficace, sauf dans quelques cas de syndrome douloureux régional complexe.

Points clés

  • La douleur neuropathique peut résulter d'une activité efférente ou d'une interruption de l'activité afférente.

  • Évoquer une douleur neuropathique en cas de dysesthésies ou si la douleur est hors de proportion avec les lésions des tissus et si des lésions nerveuses sont suspectées.

  • Traiter les patients par de multiples modalités (p. ex., traitements psychologiques, méthodes physiques, antidépresseurs ou anticonvulsivants, antalgiques, chirurgie) et recommander une réhabilitation si approprié.