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Traitement de la douleur

Par John Markman, MD, Department of Neurosurgery and Neurology ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, University of Rochester

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Les antalgiques opiacés et non opiacés sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les antidépresseurs, les antiépileptiques et d'autres médicaments actifs sur le SNC peuvent également être utilisés dans le traitement de la douleur chronique ou neuropathique et constituent le traitement de première intention pour certaines maladies. Les perfusions neuraxiales, les stimulations nerveuses, les traitements injectables et les blocs nerveux peuvent être bénéfiques, chez certains patients. Les interventions cognitivocomportementales (p. ex., modifications des relations au foyer; utilisation systématique de techniques de relaxation, hypnose ou biofeedback; exercice progressif) peuvent réduire la douleur et le handicap qu’elle induit, et aider les patients à y faire face.

Antalgiques non opiacés

Le paracétamol et les AINS sont souvent efficaces dans les douleurs d'intensité faible ou modérée ( Antalgiques non opiacés). Parmi ces derniers, seuls le kétorolac et le déclofénac peuvent être administrés par voie parentérale. Les non opiacés ne produisent ni dépendance physique ni accoutumance.

Antalgiques non opiacés

Classe

Médicament

Doses habituelles*

Indoles

Diclofénac

50–100 mg, suivi de 50 mg q 8 h

75 mg q 12 h IV ou IM

Étodolac

200–400 mg q 6–8 h

Indométacine

25–50 mg q 6–8 h

Sulindac

150–200 mg q 12 h

Tolmétine

200–400 mg q 6–8 h

Naphthylalkanone

Nabumétone

1000–2000 mg q 24 h

Oxicam

Piroxicam

20–40 mg q 24 h

Dérivé para-aminophénolique

Paracétamol

650–1000 mg q 6–8 h

Acides propioniques

Fénoprofène

200–600 mg q 6 h

Flurbiprofène

50–200 mg q 12 h

Ibuprofène

400 mg q 4 h à 800 mg q 6 h

Kétoprofène

25–50 mg q 6–8 h

Naproxène

250–500 mg q 12 h

Naproxène sodique

275–550 mg q 12 h

Oxaprozine

600–1200 mg q 24 h

Salicylates

Aspirine

650–1000 mg q 4–6 h

Trisalicylate de Mg choline

870 mg q 12 h

Diflunisal

250–500 mg q 8–12 h

Salsalate

750–2000 mg q 12 h

Fénamates

Méclofénamate

50–100 mg q 6–8 h

Acide méfénamique

250 mg q 6 h

Pyrazole

Phénylbutazone

100 mg q 6–8 h jusqu'à 7 j

Dérivé pyrrolo-pyrrolo

Kétorolac

15–30 mg IV ou IM q 6 h ou 20 suivi de 10 mg q 4–6 h pendant 5 j au maximum

Inhibiteur sélectif de COX-2

Célécoxib

100–200 mg q 12 h

*Le traitement est oral, sauf pour le kétorolac et le diflofénac, qui peuvent être administrés par voie parentérale.

Le paracétamol n'a aucune propriété anti-inflammatoire ou antiplaquettaire et ne provoque pas d'intolérance gastrique.

Les AINS comprennent les inhibiteurs non sélectifs de la COX (COX-1 et COX-2) et les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (coxibs); tous sont des antalgiques efficaces. L'aspirine est le moins chère, mais a des effets antiagrégants prolongés. Les coxibs comportent moins de risques d'ulcère et de dyspepsies. Cependant, lorsqu'un coxib est utilisé avec une faible dose d'aspirine, il peut ne pas apporter de bénéfice au niveau gastro-intestinal par rapport à d'autres AINS.

Des études suggèrent que l'inhibition de COX-2, qui s'observe à la fois avec les inhibiteurs non sélectifs de la COX et avec les coxibs, a un effet prothrombotique qui peut augmenter le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de claudication. Cet effet semble dépendre du produit, de la posologie et de la durée du traitement. Bien que certaines études montrent que le risque soit très peu élevé avec certains inhibiteurs non sélectifs de la COX (p. ex., ibuprofène, naproxène) et avec les coxibs (célécoxib), et bien que les données soient encore limitées, il est prudent de tenir compte des risques d'effets prothrombotiques potentiels comme avec tous les traitement par les AINS, ce qui suggère que tous les AINS doivent être utilisés prudemment chez les patients présentant des facteurs de risques d'athérosclérose ou cardiovasculaires significatifs.

Lorsqu'un AINS est susceptible d'être utilisé à court terme, les effets indésirables sont peu probables, indépendamment du médicament utilisé. Certains médecins choisissent un coxib en première intention en cas de traitement prolongé (p. ex., plusieurs mois) car le risque d’effets gastro-intestinaux indésirables est moins élevé; d'autres limitent son utilisation aux sujets prédisposés aux effets gastro-intestinaux indésirables (p. ex., personnes âgées, patients sous corticothérapie, patients qui ont des antécédents d'ulcère gastroduodénal ou de dyspepsies dus à d'autres AINS) et ceux ne supportant pas les AINS non sélectifs ou ayant des antécédents d'intolérance à ceux-ci.

Tous les AINS doivent être utilisés avec précaution en cas d’insuffisance rénale; les coxibs n’épargnent pas les reins.

Si la dose initiale recommandée n'a pas l'effet antalgique désiré, une posologie plus élevée est administrée, jusqu'à la posologie maximale autorisée. Si l'analgésie n'est pas atteinte, le médicament doit être arrêté. Si la douleur n'est pas sévère, un autre AINs peut être administré, car la réponse varie d'un médicament à l'autre. Il est prudent pendant un traitement AINS à long terme de surveiller le sang dans les selles et les modifications de la NFS, de l'ionogramme sanguin et des fonctions hépatiques et rénales.

Les AINS topiques peuvent être appliqués directement sur la région douloureuse pour les troubles tels que l'arthrose et les entorses mineures, les foulures et les contusions. Une solution à 1,5% de diclofénac a été montrée traiter efficacement la douleur et la fonction articulaire limitée causée par l'arthrose des genoux; la dose est de 40 gouttes (1,2 mL) appliquée qid à chaque genou affecté. D'autres formulations de diclofénac topique qui peuvent être utiles pour soulager la douleur locale comprennent un patch (bid appliqué sur la zone touchée) ou un gel à 1% (2 g qid pour les membres supérieurs ou 4 g qid pour les membres inférieurs).

Antalgiques opiacés

" Opiacé " est un terme générique pour les substances naturelles ou synthétiques qui se lient à des récepteurs opiacés spécifiques du SNC, en produisant un effet agoniste. Les opiacés sont également appelés narcotiques, un terme à l'origine utilisé pour désigner toute substance psychoactive qui induit le sommeil. Les opiacés ont à la fois des effets analgésiques et somnifères, mais ces 2 effets sont distincts.

Certains opiacés utilisés pour leur effet antalgique ont à la fois une action agoniste et antagoniste. Le risque d'abus parmi ceux ayant des antécédents connus d'abus ou de toxicomanie peut être moins élevé avec les agonistes-antagonistes qu'avec des agonistes purs, mais les agonistes-antagonistes ont un effet plafond pour l'analgésie et induisent un syndrome de sevrage chez les patients déjà physiquement dépendants aux opiacés.

En général, la douleur aiguë est mieux traitée par un agoniste à courte durée d'action, et la douleur chronique, lorsqu'elle est traitée par des opiacés, doit être traitée par des opiacés à longue durée d'action ( Antalgiques opiacés et Équivalence de doses des antalgiques opiacés*). Du fait de doses plus élevées dans de nombreuses formulations à action prolongée, ces médicaments ont un risque plus élevé d'effets indésirables graves (p. ex., mort par dépression respiratoire) chez les patients non habitués aux opiacés.

Antalgiques opiacés

Médicament

Posologie chez l'adulte*

Dose pédiatrique

Commentaires

Opiacés agonistes en association pour les douleurs modérées

Codéine

Oral: 30–60 mg q 4 h

0,5–1 mg/kg

Hydrocodone

Oral: 5–10 mg q 4–6 h

0,135 mg/kg

Semblable à la codéine

Opiacés agonistes pour la douleur modérée à sévère

Fentanyl

Transdermique: 12 ou 25 mcg/h q 3 j

Transmuqueux: 100–200 mcg q 2–4 h

Intranasal: 100–200 mcg q 2–4 h

Transmuqueux: 5–15 mcg/kg

Peut libérer moins d'histamine et peut donc provoquer moins d'hypotension que d'autres opiacés

Un patch transdermique de 12 mcg/h est utile chez les patients qui n'ont jamais reçu d'opiacés; d'autres doses sont utilisées chez les patients stabilisés par les opiacés

Une supplémentation d'analgésie est initialement nécessaire car le pic d'analgésie ne survient pas avant 18 à 24 h après l'application

Forme transmuqueuse à courte durée d'action utilisée dans les accès douloureux paroxystiques chez l'adulte et pour une sédation consciente chez l'enfant

Hydromorphone

Oral: 2–4 mg q 4–6 h

Parentéral: 0,5–1 mg q 4–6 h

À libération prolongée: 8–32 mg q 24 h

Courte demi-vie

Rectal: 3 mg q 6–8 h

La forme rectale est utilisée au coucher

Lévorphanol

Oral: 2 mg q 6–8 h

Parentéral: 2 mg q 6–8 h

Longue demi-vie

Mépéridine

Oral: 50–300 mg q 4 h

Parentéral: 50–150 mg q 4 h

1,1–1,75 mg/kg

Son utilisation n'est pas préférée du fait de son métabolite actif (normépéridine) qui provoque une dysphorie et une excitation duSNC (p. ex., des myoclonies, des tremblements, des convulsions) et s'accumule pendant plusieurs jours après le début du traitement, en particulier en cas d'insuffisance rénale

Méthadone

Oral: 2,5–10 mg q 6–8 h

Parentéral: 2,5–5 mg q 6–8 h

Utilisée pour le sevrage en héroïne, le traitement d'entretien à long terme de la dépendance aux opiacés et l'analgésie pour la douleur chronique

L'obtention d'une dose efficace et non dangereuse pour l'analgésie est gênée par une longue demi-vie (habituellement plus longue que la durée de l'analgésie)

Nécessite une surveillance étroite pendant quelques jours ou plus après l'augmentation de la quantité ou de la fréquence de la dose car une toxicité grave peut être observée lorsque le taux plasmatique monte jusqu'à l'état stationnaire

Morphine

À libération immédiate po: 10–30 mg q 4 h

À libération contrôlée po: 15 mg q 12 h

À libération prolongée po: 30 mg q 24 h

Parentéral: 5–10 mg q 4 h

0,05–0,2 mg/kg q 4 h

Standard de comparaison

Déclenche la libération d'histamine plus souvent que d'autres opiacés, provoquant ainsi un prurit

Oxycodone

Oral: 5–10 mg q 4 h

À libération contrôlée po: 10–20 mg q 12 h

Également en association avec du paracétamol ou de l'aspirine

Oxymorphone

Oral: 5 mg q 4 h

À libération contrôlée po: 5–10 mg q 12 h

IM ou sc: 1–1,5 mg q 4 h

IV: 0,5 mg q 4 h

Rectal: 5 mg q 4–6 h

Peuvent libérer moins d'histamine que d'autres opiacés

Opiacés agonistes-antagonistes §

Buprénorphine

IV ou IM: 0,3 mg q 6 h

Sublingual: 2 mg q 12 h

Patch transdermique: 5-20 mcg/h appliqué 1 fois/semaine (dans l'Union Européenne, les doses peuvent dépasser 20 mcg/h)

À n'utiliser que chez les patients de > 13 ans (même posologie que chez l'adulte)

Effets psychodysleptiques (p. ex., confusion mentale) moins évidents qu'avec d'autres agonistes-antagonistes, mais autres effets semblables

Risque de dépression respiratoire qui peut ne pas être complètement réversible sous naloxone

La buprénorphine sublinguale est parfois utilisée dans la douleur chronique; peut être utilisée comme agoniste dans le traitement de la dépendance aux opiacés

Butorphanol

IV: 1 (0,5–2) mg q 3–4 h

IM: 2 (1–4) mg q 3–4 h

Nasal: 1 mg (1), répété en 1 h selon les besoins

Non recommandé

Séquence nasale à 2 doses, répétée q 3–4 h si nécessaire

Nalbuphine

Parentéral: 10 mg q 3–6 h

Non recommandé

Effets psychodysleptiques moins marqués que ceux de la pentazocine mais plus importants que ceux de la morphine

Pentazocine

Oral: 50–100 mg q 3–4 h

Parentéral: 30 mg q 3–4 h (sans dépasser 360 mg/j)

Non recommandé

Utilité limitée par l'effet plafond pour l'analgésie à hautes doses, par la possibilité de sevrage des opiacés chez les patients physiquement dépendants aux opiacés agonistes et par le risque d'effets psychodysleptiques, en particulier chez les patients non physiquement dépendants et qui présentent une intolérance et une douleur aiguë

Disponible en comprimés associés à la naloxone, à l'aspirine ou au paracétamol

Peut provoquer une confusion et de l'anxiété, en particulier chez les personnes âgées

*Doses initiales chez des patients qui n'ont jamais reçu d'opiacés. Les patients qui tolèrent les opiacés ou ont une douleur intense peuvent avoir besoin de doses plus fortes.

Tous les médicaments ne sont pas adaptés à l'analgésie chez l'enfant.

Ces opiacés agonistes peuvent être associés dans une pilule unique avec le paracétamol, l'aspirine ou l'ibuprofène.

§Les opiacés agonistes-antagonistes ne sont pas habituellement utilisés dans la douleur chronique et sont rarement des médicaments de choix chez les personnes âgées.

Les antalgiques opiacés sont utiles dans le traitement de la douleur aiguë ou chronique. Ils sont parfois insuffisamment utilisés chez les patients souffrant de douleurs aiguës sévères ou en cas de douleurs et de troubles terminaux tels qu'un cancer, ce qui entraîne des douleurs et des souffrances inutiles. Les raisons d'un traitement insuffisant comprennent

  • Sous-estimation de la dose efficace

  • Surestimation du risque d'effets indésirables

Généralement, les opiacés ne doivent pas être arrêtés lors du traitement, la douleur aiguë sévère; cependant, le traitement simultané de la pathologie cause de la douleur limite généralement la durée de la douleur sévère et la nécessité d'opiacés pendant quelques jours ou moins. En outre, les opiacés ne doivent généralement pas être arrêtés lors du traitement de la douleur cancéreuse; dans de tels cas, les effets indésirables peuvent être évités ou gérés, et la dépendance est moins préoccupante.

Chez les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses, un traitement non opiacé doit être essayé en premier ( Douleur chronique : Traitement). Les opiacés doivent être utilisés lorsque le bénéfice de la réduction de la douleur l'emporte sur le risque d'effets indésirables et de toxicomanie. Si le traitement non-opiacé s'est révélé inefficace, un traitement par des opiacés doit être envisagé. Dans de tels cas, l'obtention d'un consentement éclairé peut permettre de clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement et de faciliter l'éducation et le conseil concernant une utilisation abusive. Les patients recevant un traitement par opiacés chronique (> 3 mois) doivent être évalués régulièrement pour contrôler la douleur, les effets indésirables, et les signes de mauvaise utilisation. En cas de douleurs persistantes malgré l'augmentation des doses d'opiacés, de non respect des termes du traitement, ou de détérioration de la fonction physique ou mentale, le traitement opiacé doit être dilminué et arrêté.

La dépendance physique (développement de symptômes de sevrage lorsqu'un médicament est arrêté) doit être présumée chez tous les patients traités par opiacés pendant plus de quelques jours. Ainsi, les opiacés doivent être utilisés aussi brièvement que possible, et chez les patients dépendants, la dose doit être réduite pour contrôler les symptômes de sevrage lorsque les opiacés ne sont plus nécessaires. Les patients souffrant de douleurs dues à un trouble transitoire aigu (p. ex., fractures, brûlures, interventions chirurgicales) doivent être traités par un médicament non opiacé dès que possible. La dépendance est distincte de l'addiction, qui, même si elle n'a pas de définition universellement acceptée, implique généralement une utilisation compulsive et une emprise envahissante de la drogue avec une perte de contrôle de son utilisation, et son utilisation en dépit des dégâts qu'elle cause.

Équivalence de doses des antalgiques opiacés*

Médicament

IM (mg)

Oral (mg)

Butorphanol

2

Codéine

130

200

Hydromorphone

1,5

7,5

Lévorphanol

2

4

Mépéridine

75

300

Méthadone

10

20

Morphine

10

30

Nalbuphine

10

Oxycodone

15

20

Oxymorphone

1

15

Pentazocine

60

180

*Les équivalences sont basées sur des études à dose unique influencées par l'expérience clinique. La tolérance croisée entre ces médicaments est incomplète et la substitution de l'un par l'autre devra s'accompagner d'une réduction de la dose d'antalgique de 50%; la dose de méthadone doit être réduite de 75–90%.

L'oxycodone est disponible par voie parentérale en Europe mais pas aux USA.

Voie d'administration

On peut utiliser presque toutes les voies.

La voie orale ou transdermique est préférable pour une utilisation à long terme; les deux sont efficaces et fournissent des niveaux sanguins stables. Les formes orale et transdermique à libération prolongée permettent des prises moins fréquentes, ce qui est particulièrement important pour soulager la douleur tout au long de la nuit.

La voie IV permet une action rapide et en conséquence une titration facilitée, mais l'analgésie est de courte durée. Des fluctuations importantes et rapides du taux sanguin (effet bolus) peuvent entraîner une toxicité au moment du pic sérique peu de temps après l'administration ou une réapparition secondaire de la douleur (accès douloureux paroxystique) lorsque les taux sanguins sont au plus bas. Une perfusion IV continue, parfois avec des doses complémentaires contrôlées par le patient lui-même, supprime cet effet, mais nécessite une pompe coûteuse; cette approche est utilisée le plus souvent en cas de douleur post-opératoire.

La voie IM permet une analgésie plus longue que la voie IV, mais elle est douloureuse et l’absorption peut être variable; elle n'est pas recommandée. Une perfusion sous-cutanée au long cours peut être utilisée, en particulier pour les douleurs cancéreuses.

Des formulations transmuqueuses (sublinguales) de fentanyl sont à présent disponibles. Les pastilles sont utilisées pour la sédation chez l'enfant et comme traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients cancéreux.

Les opiacés intraspinaux (p. ex., morphine de 5 à 10 mg épidurale ou 0,5 à 1 mg intrathécale en cas de douleur aiguë) peuvent apporter un soulagement, qui se prolonge quand un médicament hydrophile comme la morphine est utilisé; ils sont typiquement utilisés en post-opératoire. Les dispositifs de perfusion implantés peuvent offrir une perfusion neuraxiale à long terme. Ces appareillages peuvent également être utilisés avec d'autres médicaments (p. ex., anesthésiques locaux, clonidine, ziconotide).

Posologie et titration

La dose initiale est modifiée selon la réponse du patient; elle est augmentée progressivement jusqu’à ce que l'analgésie soit satisfaisante ou que les effets indésirables du médicament limitent le traitement. Il faut surveiller la sédation et la fréquence respiratoire lorsque les opiacés sont administrés par voie parentérale aux patients qui n'ont jamais reçu d'opiacés. Dans le cas des patients traités pour la première fois par des opiacés, la thérapie doit commencer par un médicament à action brève, car de nombreux opiacés à action prolongée sont plus puissants.

En raison de la pharmacocinétique variable de la méthadone, ce médicament doit être débuté à faible dose et la dose ne doit être augmentée au plus qu'1 fois/semaine.

Les personnes âgées sont plus sensibles aux opiacés et sont prédisposées aux effets indésirables; les sujets âgés qui n’ont jamais reçu d'opiacés ont besoin de plus faibles doses que les patients plus jeunes. Les nouveau-nés et en particulier les prématurés, sont également sensibles aux opiacés, car ils ne possèdent pas les voies métaboliques nécessaires à leur élimination.

Pour une douleur transitoire et modérée, un opiacé peut être administré selon les besoins. En cas de douleurs sévères ou permanentes, les doses doivent être administrées régulièrement, sans attendre les douleurs sévères; des doses supplémentaires sont prescrites à la demande lors du traitement de la douleur cancéreuse. Les doses en cas de douleurs chroniques non cancéreuses sont généralement définies au cas par cas.

Pour une analgésie contrôlée par le patient lui-même, un bolus (dans un contexte post-opératoire, généralement une dose de morphine de 1 mg q 6 min) est délivré lorsque le malade appuie sur un bouton; il peut être nécessaire ou non d’administrer une perfusion de base (p. ex., morphine 0,5 à 1 mg/h). Le médecin contrôle la quantité et l'intervalle entre chaque bolus. Les patients qui ont déjà pris des opiacés ou qui souffrent de douleur chronique ont besoin d’une perfusion de base et de bolus plus importants, la posologie est ensuite ajustée en fonction de la réponse; la dose de perfusion est secondairement ajustée en fonction de la réponse.

Les patients atteints de démence et les jeunes enfants ne peuvent disposer de l’analgésie contrôlée; cependant, les adolescents le peuvent souvent.

En cas de traitement au long cours, la dose efficace d'opiacés peut rester constante pendant des périodes prolongées. Certains patients ont besoin d'une augmentation progressive des doses, typiquement dans le contexte de modifications physiques qui suggèrent une augmentation de la douleur (p. ex., néoplasie évolutive). La crainte d'une mauvaise tolérance ne doit pas freiner l'utilisation précoce, à dose efficace, d'un opiacé. Si une dose antérieurement suffisante devient inadéquate, cette dose doit être habituellement augmentée de 30 à 100% pour contrôler la douleur.

Les antalgiques non opiacés (p. ex., paracétamol et AINS) sont souvent administrés simultanément. Les spécialités contenant les deux médicaments sont commodes, mais l'augmentation de la dose d'opiacé peut se trouver limitée par le risque de surdosage en non opiacé.

Effets indésirables

Chez les patients qui n'ont jamais reçu d'opiacés, les effets indésirables fréquents au début du traitement comprennent

  • Sédation et trouble mental

  • Nausées et vomissements

  • Prurit

  • Dépression respiratoire (rare si les doses sont appropriées)

Puisque des taux sanguins stables ne sont atteints qu'après une durée correspondant à 4 ou 5 demi-vies, un risque d'intoxication retardée existe avec les médicaments à longue demi-vie (particulièrement le lévorphanol et la méthadone) au fur et à mesure de l'augmentation des taux sanguins. Plusieurs jours sont nécessaires pour atteindre des taux sanguins stables avec les opiacés à libération modifiée.

Chez les personnes âgées, les opiacés ont tendance à générer plus d'effets indésirables (constipation et sédation ou obscurcissement de la conscience sont fréquents). Les chutes sont un risque important chez les personnes âgées. Les opiacés peuvent provoquer une rétention urinaire en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate.

Si la sédation, les troubles de la conscience et les nausées induits par les opiacés peuvent s'atténuer en quelques jours, la constipation et la rétention urinaire mettent habituellement beaucoup plus de temps. Tout effet indésirable peut être persistant chez certains patients; en particulier la constipation est susceptible de persister.

Les opiacés doivent être utilisés avec précaution chez les patients souffrant de certains troubles:

  • Troubles hépatiques car le métabolisme est retardé, en particulier avec les préparations à libération modifiée

  • BPCO car il existe un risque de dépression respiratoire

  • Certains troubles neurologiques, tels que la démence et l'encéphalopathie, parce que le risque de syndrome confusionnel est élevé

  • Insuffisance rénale sévère car les métabolites peuvent s'accumuler et provoquer des phénomènes d'intolérance; le risque d'accumulation est moindre avec le fentanyl et la méthadone

La constipation est fréquente chez les patients qui prennent des opiacés au-delà de plusieurs jours. La prévention chez les patients prédisposés (p. ex., personnes âgées) consiste en une augmentation des fibres alimentaires et des apports liquidiens et en l'administration d'un laxatif stimulant (p. ex., séné, Constipation : Types de laxatifs). Une constipation prolongée peut être traitée par le citrate de Mg 90 mL po q 2 à 3 j, le lactulose 15 mL po bid ou par la poudre de propyléthylène glycol (dose à adapter selon les besoins). Certains patients ont besoin de lavements réguliers. Si les patients en soins palliatifs ont une constipation réfractaire aux liquides, fibres et laxatifs, la méthylnaltrexone 8 à 12 mg sc 1 j/2 peut antagoniser les récepteurs opiacés uniquement dans l'intestin.

Les patients ne doivent pas conduire et doivent prendre des précautions pour prévenir les chutes et autres accidents pendant un certain temps après le début des opiacés et après une augmentation de la dose. Les patients et les membres de la famille doivent être invités à contacter le médecin en cas de sédation. Si la sédation diminue la qualité de la vie, certains stimulants peuvent être administrés de façon intermittente (p. ex., avant une réunion familiale ou d'autres événements qui exigent un bon niveau de vigilance) ou, dans le cas de certains patients, régulièrement. Les médicaments pouvant s'avérer efficaces sont le méthylphénidate (initialement, 5 à 10 mg po bid), la dextroamphétamine (2,5 à 10 mg po bid), ou le modafinil (initialement, 100 à 200 mg po 1 fois/j). Ces médicaments sont généralement administrés le matin et éventuellement plus tard à la demande. La dose maximale de méthylphénidate dépasse rarement 60 mg/j. Chez certains patients, les boissons caféinées procurent une stimulation suffisante. Les stimulants peuvent également augmenter l'effet antalgique.

Les nausées peuvent être traitées par l'hydroxyzine 25 à 50 mg po q 6 h, le métoclopramide 10 à 20 mg po q 6 h ou un autre antiémétique comme la phénothiazine (p. ex., prochlorpérazine 10 mg po ou 25 mg par voie rectale q 6 h).

Le prurit est causé par la libération d'histamine et peut être soulagé par un antihistaminique (p. ex., diphenhydramine, 25 à 50 mg po ou IV).

La détresse respiratoire est rare avec les doses classiques et d'utilisation chronique. Si elle survient de manière aiguë, une assistance respiratoire peut être nécessaire jusqu'à ce que l'effet de l'opiacé soit contrecarré par un antagoniste des opiacés. L'utilisation à long terme des opiacés peut induire des troubles respiratoires liés au sommeil, dont une apnée obstructive du sommeil et, moins fréquemment, une apnée centrale du sommeil, une respiration irrégulière, et des périodes d'hypoventilation soutenue.

En cas de rétention urinaire, la double miction ou l’utilisation de la méthode de Credé (pression sus-pubienne) permettent d’obtenir une amélioration; certains patients tirent bénéfice d’un α-bloqueur adrénergique supplémentaire tel que la tamsulosine 0,4 mg po 1 fois/j (dose initiale).

Les opiacés peuvent provoquer des effets neuroendocriniens, typiquement un hypogonadisme réversible. Les symptômes comprennent une asthénie, une baisse de la libido, une infertilité due à des taux faibles d'hormones sexuelles, et, chez la femme, une aménorrhée.

Certains médicaments présentent des risques particuliers. Par exemple, les préparations de fentanyl à action rapide (p. ex., pastilles, comprimés oraux effervescents, vaporisateur nasal) présentent un risque plus élevé d'effets indésirables liés à la dose chez les patients qui n'ont jamais pris d'opiacés et qui souffrent d'une douleur chronique non cancéreuse telle qu'une migraine; ces médicaments ne doivent être débutés que lorsque les patients ont besoin d'une dose de morphine des 24 h d'une puissance analgésique équivalente à 60 mg de morphine orale. La méthadone ne doit pas être utilisée chez les patients à risque d'allongement de l'intervalle QT.

Abus, détournement et abus d'opiacés

Les opiacés sont la cause principale de décès accidentel et d'overdose mortelle par drogues/médicaments aux USA. Le risque d'overdose fatale augmente considérablement lorsque les analgésiques opiacés sont utilisés avec des benzodiazépines. En outre, les taux d'utilisation abusive, de détournement et de comportements aberrants en matière de prise de médicaments, Opiacés sont en augmentation.

Les utilisations inappropriées des opiacés peuvent être intentionnelles ou non. Cela comprend toute utilisation qui va à contre-courant des conseils médicaux ou dévie de ce qui a été prescrit.

La diversion consiste à vendre ou donner un médicament de prescription à d'autres sujets.

L'abus correspond à un usage récréatif ou non thérapeutique (p. ex., euphorie, autres effets psychotropes).

L'addiction, généralement marquée par une perte de maîtrise et un désir incontrôlé, correspond à un usage compulsif en dépit des effets néfastes et des conséquences négatives.

Lorsque l'on envisage de prescrire un traitement opiacé, particulièrement en traitement chronique, les médecins doivent évaluer les facteurs de risque d'abus et de détournement et conseiller le patient sur comment éviter une utilisation abusive intentionnelle ou par inadvertance. Les facteurs de risque comprennent

  • Antécédents d'abus d'alcool ou de toxicomanie

  • Antécédents familiaux d'abus d'alcool ou de toxicomanie

  • Trouble psychiatrique majeur (actuel ou passé)

En présence de facteurs de risque, le traitement peut être approprié; cependant, il convient d'utiliser des mesures plus strictes pour prévenir les abus et la dépendance. Les mesures comprennent la prescription de seulement de petites quantités (nécessitant de fréquentes visites pour les renouvellements), de tests de dépistage urinaires des drogues pour surveiller l'observance du traitement (c.-à-d., pour confirmer que les patients prennent les médicaments et ne les détournent pas), de refuser les renouvellements en cas d'ordonnances "perdues", et l'utilisation de formulations opiacées inviolables qui ont été développées pour prévenir les abus qui consistent à mâcher ou écraser les préparations puis à injecter des préparations orales. Il peut être nécessaire d'adresser les patients problématiques à un spécialiste de la douleur ou de la médecine de l'addiction expérimenté en traitement des douleurs.

Pour éviter toute utilisation abusive de leurs médicaments par d'autres, les patients doivent garder les opiacés dans un endroit sûr et éliminer tous les médicaments non utilisés en les rapportant à la pharmacie. Tous les patients doivent être informés des risques de l'association opiacés/alcool/anxiolytiques et de l'auto-ajustement des doses.

Antagonistes des opiacés

Les antagonistes des opiacés sont des substances opiacées qui se lient aux récepteurs mais qui n'ont que peu ou pas d'activité agoniste. Ils sont principalement utilisés pour inverser les symptômes d'un surdosage en opiacés, en particulier en cas de détresse respiratoire.

La naloxone agit en < 1 min lorsqu'elle est administrée en IV et un peu moins rapidement lorsqu'elle est administrée en IM. Elle peut également être administrée par voie sublinguale ou endotrachéale. Sa durée d'action est d'environ 60 à 120 min. Cependant, la détresse respiratoire induite par les opiacés dure habituellement plus longtemps que l’action antagoniste; ainsi, des doses répétées de naloxone et une surveillance étroite sont nécessaires. La dose en cas de surdosage aigu d’un opiacé est de 0,4 mg IV q 2 à 3 min selon les besoins. Concernant les patients qui reçoivent un traitement opiacé à long terme, la naloxone ne doit être utilisée que pour lever la détresse respiratoire et doit être administrée prudemment pour éviter un syndrome de sevrage ou un retour de la douleur. Un protocole raisonnable est de 1 mL de naloxone diluée (0,4 mg pour 10 mL de sérum physiologique) en IV q 1 à 2 min, en se basant pour la titration sur la fréquence respiratoire (et non sur la vigilance).

Le nalméfène est similaire à la naloxone, mais sa durée d'action est d'environ 4 à 8 h. Le nalméfène est parfois utilisé pour antagoniser durablement les opiacés.

La naltrexone, antagoniste des opiacés à biodisponibilité orale, est administrée comme traitement adjuvant dans la dépendance aux opiacés et à l'alcool. Elle est à longue durée d'action et généralement bien tolérée.

Médicaments antalgiques adjuvants

De nombreux médicaments sont utilisés comme antalgiques adjuvants, dont les antiépileptiques (p. ex., gabapentine, prégabaline), les antidépresseurs (p. ex., tricycliques, duloxétine, venlafaxine, bupropion) et de nombreux autres ( Médicaments contre les douleurs neuropathiques). Ces médicaments ont de nombreuses indications, notamment pour le soulagement de la douleur avec composante neuropathique.

La gabapentine est le produit le plus largement utilisé dans de telles indications. Pour qu'une analgésie soit efficace, la dose doit généralement être > 600 mg tid, et de nombreux patients ont besoin d'une dose plus élevée.

La prégabaline est similaire à la gabapentine mais a une pharmacocinétique plus stable; certains patients qui ne répondent pas bien à la gabapentine répondent favorablement à la prégabaline et vice-versa.

La duloxétine est un inhibiteur mixte de la recapture (sérotonine et noradrénaline) qui semble efficace dans les douleurs neuropathiques diabétiques, la fibromyalgie, les lombalgies chroniques et la neuropathie induite pas la chimiothérapie.

Médicaments contre les douleurs neuropathiques

Classe/Médicament

Dose*

Commentaires

Anticonvulsivants

Carbamazépine

200–400 mg bid

Surveiller les globules blancs en début de traitement

Traitement de première intention de la névralgie du trijumeau

Gabapentine

300 mg bid–1200 mg tid

Médicament préféré dans cette classe; dose initiale habituelle 300 mg 1 fois/j

Phénylhydantoïne

300 mg 1 fois/j

Données limitées; médicament de seconde intention

Prégabaline

75–300 mg bid

Mécanisme similaire à la gabapentine mais pharmacocinétique plus stable

Valproate

250–500 mg bid

Données limitées, mais peut être d'une aide appréciable dans le traitement des céphalées

Antidépresseurs

Amitriptyline

10–25 mg au coucher

La dose peut être augmentée jusqu'à 75–150 mg en 1–2 semaines, en particulier en cas de dépression significative associée; des doses élevées ne sont pas forcément nécessaires

Non recommandée chez les personnes âgées ou en cas de troubles cardiaques du fait de ses effets anticholinergiques

Désipramine

10–25 mg au coucher

Mieux tolérée que l'amitriptyline

Possibilité d'augmenter la dose à 150 mg ou parfois plus

Duloxétine

30 mg bid

Mieux tolérée que les antidépresseurs tricycliques

Agonistes α2-adrénergiques centraux

Clonidine

0,1 mg 1 fois/j

Peut également être utilisée par voie transdermique ou intrathécale

Tizanidine

2–20 mg bid

Moins susceptible de provoquer une hypotension que la clonidine

Corticostéroïdes

Dexaméthasone

0,5–4 mg qid

Utilisée uniquement contre les douleurs ayant une composante inflammatoire

Prednisone

5–60 mg 1 fois/j

Utilisée uniquement contre les douleurs ayant une composante inflammatoire

Antagonistes des récepteurs NMDA

Mémantine

10–30 mg 1 fois/j

Preuve d'efficacité limitée

Dextrométhorphane

30–120 mg qid

Habituellement envisagé en seconde intention

Bloqueurs des canaux du Na po

Mexilétine

150 mg 1 fois/j à 300 mg q 8 h

Utilisée contre les douleurs neuropathiques

Chez les patients qui présentent une cardiopathie, un bilan cardiaque doit être envisagé avant le début du traitement

Topiques

Capsaïcine 0,025–0,075%

tid

A prouvé son efficacité dans les douleurs neuropathiques et l'arthrose

EMLA

tid, sous pansement occlusif si possible

Habituellement utilisé à l'essai, en cas d'inefficacité du patch de lidocaïne; coûteux

Lidocaïne 5%

Quotidienne

Disponible en patch

Autres

Baclofène

20–60 mg bid

Peut agir par l'intermédiaire du récepteur GABAB

Utile pour la névralgie du trijumeau; utilisée dans les autres types de douleur neuropathique

Pamidronate

60–90 mg/mois

Efficace dans le syndrome douloureux régional complexe

*Le mode d'administration est oral sauf indication contraire.

Les anticonvulsivants plus récents ont moins d'effets indésirables.

EMLA = mélange eutectique d'anesthésiques locaux; GABA = acideγ-aminobutyrique; NMDA =N-méthyl-d-aspartate.

Les traitements locaux sont également largement utilisés. La capsaïcine en crème, les AINS en topique, les diverses autres crèmes composées (p. ex., anesthésiques locaux) et les patchs de lidocaïne à 5% comportent peu de risques d’effets indésirables; ils doivent être envisagés pour toutes sortes de douleurs.

Blocage neural

L'interruption de l'influx nerveux dans les voies périphériques ou centrales de la douleur par des médicaments ou des méthodes physiques permet de soulager la douleur à court terme et parfois à long terme. La neuroablation (destruction des voies) est rarement utilisée; elle est généralement réservée aux patients qui sont à un stade avancé de leur maladie et ont une faible espérance de vie.

Les anesthésiques locaux (p. ex., lidocaïne) peuvent être administrés en IV, par voie intrathécale, intrapleurale, transdermique, sc ou épidurale. L'analgésie épidurale utilisant des anesthésiques locaux ou des opiacés est particulièrement utile pour certaines douleurs post-opératoires. Des médicaments épiduraux sont parfois administrés à long terme chez les malades présentant une douleur localisée et une faible espérance de vie. Généralement, on utilise de préférence une pompe implantée pour l'administration de médicaments en perfusion neuraxiale au long cours.

La neuroablation correspond à l'interruption, chirurgicale ou par radiofréquence, des voies nociceptives pour provoquer une lésion. Le procédé est surtout utilisé pour les douleurs cancéreuses. Les douleurs somatiques répondent mieux que les douleurs viscérales. La neuroablation du tractus spinothalamique ascendant (cordotomie) est généralement utilisée; elle permet un soulagement pendant plusieurs années, bien qu'un engourdissement et des dysesthésies puissent se développer. La neuroablation des racines dorsales (rhizotomie) est utilisée quand un dermatome spécifique peut être identifié.

Neuromodulation

La stimulation des tissus neuraux peut diminuer la douleur, probablement en activant les voies endogènes modulatrices de la douleur. La méthode non invasive la plus utilisée est la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), dans laquelle on applique un courant faible sur la peau. Des données probantes sont en faveur du traitement de certains types de douleur neuropathique (p. ex., douleur chronique de la jambe après chirurgie de la colonne vertébrale) par une électrode épidurale destinée à stimuler la moelle épinière. Des plus, les électrodes peuvent également être implantées le long des nerfs périphériques et des ganglions chez le patient présentant certains syndromes de céphalées ou de névralgie chronique. La stimulation des structures cérébrales (stimulation cérébrale profonde et stimulation du cortex moteur) a également été utilisée, mais les preuves de son efficacité sont minimes.

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