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Abcès épidural et empyème sous-dural intracrâniens

Par John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

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L'abcès épidural est une collection purulente entre la dure-mère et le crâne. L'empyème sous-dural est une collection purulente entre la dure-mère et l'arachnoïde mère sous-jacente. Les symptômes de l'abcès épidural comprennent de la fièvre, des céphalées, des vomissements et parfois une léthargie, des déficits neurologiques focaux, des convulsions et/ou un coma. Les symptômes de l'empyème sous-dural comprennent une fièvre, des vomissements, des troubles de la conscience, et le développement rapide de signes neurologiques suggérant une atteinte étendue d'un hémisphère cérébral. Le diagnostic repose sur l'IRM avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, sur la TDM avec injection de produit de contraste. Le traitement repose sur le drainage chirurgical et une antibiothérapie.

Étiologie

L'abcès épidural crânien et l'empyème sous-dural sont en habituellement des complications d'une sinusite (notamment frontale, ethmoïdale et sphénoïdale), mais peuvent être secondaires à des infections de l'oreille, des traumatismes crâniens ou à des interventions chirurgicales ou, rarement, à une bactériémie. Les germes pathogènes sont semblables à ceux qui provoquent les abcès cérébraux ( Abcès cérébral : Étiologie). Chez l'enfant âgé de < 5 ans, la cause habituelle est une méningite bactérienne; la fréquence des méningites pendant l'enfance étant à présent faible, l'empyème sous-dural est devenu rare.

Complications

Un abcès épidural peut s'étendre à l'espace sous-dural et causer un empyème sous-dural. L'abcès épidural et l'empyème sous-dural peuvent évoluer en méningite, en thrombose veineuse corticale ou en abcès cérébral. Un empyème sous-dural peut se propager rapidement et impliquer un hémisphère cérébral entier.

Symptomatologie

Une fièvre, des céphalées, une léthargie, des déficits neurologiques focaux (suggérant souvent un empyème sous-dural lorsque des déficits se développe rapidement suggèrent une atteinte globale généralisée de l'un des hémisphères cérébraux) et des convulsions se développent habituellement sur plusieurs jours. Les patients qui ont des abcès intracrâniens épiduraux peuvent également développer un abcès sous-périosté et une ostéomyélite de l'os frontal (tumeur de Pott), et les patients qui ont un empyème sous-dural développent des signes méningés. En cas d'abcès épidural et d'empyème sous-dural, les vomissements et un œdème papillaire sont fréquents. Sans traitement, le coma et la mort surviennent rapidement.

Diagnostic

  • IRM avec contraste

Le diagnostic repose sur l'IRM avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, par une TDM avec injection de produit de contraste. Les prélèvements sanguins et chirurgicaux sont mis en culture sur des milieux aérobie et anaérobie.

Comme dans l'abcès cérébral, la ponction lombaire est très peu contributive et risque, à l'inverse, de provoquer un engagement transtentoriel. Si un abcès péridural intracrânien ou un empyème sous-dural est suspecté (p. ex., devant l'apparition des symptômes sur quelques jours, de déficits focaux ou de facteurs de risque) chez des patients qui présentent des signes méningés, la ponction lombaire est contre-indiquée jusqu'à ce que la neuro-imagerie ait exclu une lésion expansive. Chez les nourrissons, des ponctions dans les espaces sous-duraux peuvent aider au diagnostic et permettent de diminuer l'hyperpression.

Traitement

  • Drainage chirurgical

  • Antibiotiques

Le drainage chirurgical de l'abcès épidural ou de l'empyème sous-dural et de toute sinusite sous-jacente doit être effectué en urgence. En attendant les résultats des cultures, le traitement antibiotique sera le même que pour l'abcès cérébral, sauf pour les petits enfants, lesquels peuvent avoir besoin d'un traitement antibiotique couvrant toute méningite associée ( Traitement antibiotique initial des méningites bactériennes aiguës et Doses habituelles d'antibiotiques IV pour les méningites aiguës bactériennes*). Des antiépileptiques et des mesures visant à réduire la pression intracrânienne peuvent être nécessaires.