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Méningites bactériennes aiguës

Par John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

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La méningite bactérienne aiguë est une infection bactérienne rapidement évolutive des méninges et de l'espace sous-arachnoïdien. Les signes comprennent généralement des céphalées, une fièvre et une raideur de la nuque. Le diagnostic repose sur l'analyse du LCR. Le traitement comprend des antibiotiques et des corticostéroïdes dès que possible.

Pour la méningite néonatale Méningite bactérienne néonatale.

Physiopathologie

Le plus souvent, les bactéries atteignent l'espace sous-arachnoïdien et les méninges par dissémination hématogène. Les bactéries peuvent également atteindre les méninges à partir de structures infectées situées à proximité (p. ex., les sinus, l'oreille moyenne) ou du fait d'une malformation congénitale ou acquise du crâne ou de la colonne vertébrale (p. ex., une plaie pénétrante de la tête, une anomalie du tube neural, une plaie neurochirurgicale).

Les globules blancs, les immunoglobulines et le complément sont normalement rares ou absents du LCR, les bactéries se multiplient d'abord sans provoquer d'inflammation. Par la suite, les bactéries libèrent des endotoxines, de l'acide teichoïque et d'autres substances qui déclenchent une réponse inflammatoire par des médiateurs tels que le TNF. Généralement dans le LCR, les taux de protéine augmentent, et les bactéries consommant du glucose et parce que moins de glucose est transporté dans le LCR, les taux de glucose diminuent.

L'inflammation de l'espace sous-arachnoïdien est accompagnée d'une encéphalite corticale et d'une ventriculite. Les complications sont fréquentes et peuvent comprendre

  • Hydrocéphalie chez certains patients

  • Les infarctus artériels ou veineux dues à l'inflammation et à la thrombose des artères et des veines superficielles et parfois des régions profondes du cerveau

  • Paralysie de l'abduction due à une inflammation du 6e nerf crânien (nerf moteur oculaire externe)

  • Surdité due à une inflammation de la 8e nerf crânien ou des structures de l'oreille moyenne

  • Empyème sous-dural

  • Une hypertension intracrânienne due à un œdème cérébral

  • Engagement du cerveau (la cause la plus fréquente de décès pendant les phases aiguës)

  • Les complications systémiques (qui sont parfois fatales), tels que le choc septique, la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), ou l'hyponatrémie due à un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH)

Étiologie

Les causes probables dépendent de

  • Âge du patient

  • Voie d'entrée

  • Le statut immunitaire du patient

Âge

Chez l'enfant et le jeune adulte, les causes les plus fréquentes sont

  • Neisseria meningitidis

  • Streptococcus pneumoniae

La méningite à N. meningitidis entraîne parfois la mort en quelques heures. La septicémie provoquée par N. meningitidis provoque parfois un infarctus bilatéral hémorragique des surrénales (syndrome de Waterhouse-Friderichsen).

Haemophilus influenzae type B, précédemment la cause la plus courante de méningite chez les enfants de < 6 ans et dans l'ensemble, est à présent une cause rare aux États-Unis et en Europe occidentale, où le H. influenzae vaccin est largement utilisé. Cependant, dans les zones où il est peu utilisé, H. influenzae est une cause fréquente, particulièrement chez les enfants âgés de 2 mois à 6 ans.

Chez l'adulte d'âge moyen et chez le sujet âgé, la cause la plus courante de la méningite est

  • S. pneumoniae

Moins fréquemment, N. meningitidis provoque une méningite chez l'adulte d'âge moyen et plus âgé. Les défenses immunitaires de l'hôte diminuant avec l'âge, les patients peuvent développer une méningite à L. monocytogenes ou due à des bactéries à Gram-négatif.

Causes de méningite bactérienne par âge des patients

Classe d'âge

Bactéries

Les enfants et les jeunes adultes

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

S. aureus*

Haemophilus influenzae (rare dans les pays développés mais toujours observé dans les pays où le vaccin de type B contre H. influenzae n'est pas largement utilisé)

Adultes d'âge moyen

S. pneumoniae

S. aureus

N. meningitidis (moins fréquent dans ce groupe d'âge)

Personnes âgées

S. pneumoniae

S. aureus*

Listeria monocytogenes

Bactéries Gram négatif

*S. aureus provoque parfois une méningite sévère chez les patients de tous âges, c'est la cause la plus courante de méningite qui se développe après une blessure pénétrante de la tête.

Voie

Les voie de pénétration sont les suivantes:

  • Par dissémination hématogène (la voie la plus fréquente)

  • Depuis des structures infectées dans ou autour de la tête (p. ex., sinus, oreille moyenne, mastoïde), parfois associée à une fuite de LCR

  • Par une plaie pénétrante

  • Après une intervention neurochirurgicale (p. ex., si une communication interventriculaire est infectée)

  • Du fait de malformations congénitales ou acquises dans le crâne ou au niveau de la colonne vertébrale

Avoir l'une des pathologies ci-dessus augmente le risque de contracter une méningite.

Causes des méningites bactériennes par voie de contamination

Voie

Bactéries

Infection dans ou autour de la tête (p. ex., sinusite, otite, mastoïdite), parfois avec fuite de LCR

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Streptocoques anaérobies et microaérophiles

Bacteroides sp

Staphylococcus aureus

Blessure pénétrante de la tête

S. aureus

Peau lésée (p. ex., infections cutanées, abcès, plaies de pression, grandes brûlures)

S. aureus

Un shunt infecté

S. epidermidis

Une procédure neurochirurgicale

Les bactéries Gram-négatives (p. ex., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli)

Statut immunitaire

Globalement, les causes les plus fréquentes chez les patients immunodéprimés sont

  • S. pneumoniae

  • L. monocytogenes

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Mycobacterium tuberculosis

  • N. meningitidis

  • Bactéries Gram négatif

Mais les bactéries les plus probables dépendent du type de déficit immunitaire:

  • Déficits de l'immunité à médiation cellulaire (p. ex., dans le sida, la maladie de Hodgkin, ou l'immunosuppression induite par les médicaments): L. monocytogenes ou mycobactéries

  • Défauts de l'immunité humorale ou splénectomie: S. pneumoniae ou, moins fréquemment, N. meningitidis (les deux peuvent causer une méningite fulminante)

  • Neutropénie: P. aeruginosa ou bactéries entériques gram-négatives

Chez les très jeunes nourrissons (en particulier les prématurés) et chez les personnes âgées, l'immunité des cellules T peut être faible; ainsi, ces groupes d'âge sont à risque de méningite à L monocytogenes.

Symptomatologie

Dans la plupart des cas, la méningite bactérienne commence avec 3 à 5 j de symptômes non spécifiques insidieusement progressifs dont malaise, fièvre, irritabilité, et vomissements. Cependant, la méningite peut avoir un début plus rapide et même être fulminante, faisant de la méningite bactérienne l'un des troubles au cours desquels un jeune auparavant en bonne santé peut se coucher avec des symptômes bénins et ne jamais se réveiller.

Les symptômes et signes méningés typiques comprennent une fièvre, une tachycardie, des céphalées, une photophobie, des modifications de l'état mental (p. ex., léthargie, obnubilation), uen raideur de la nuque (bien que tous les patients ne la signalent pas), et parfois, quand Staphylococcus aureus est en cause, des douleurs dorsales.

Les crises surviennent précocement chez près de 40% des enfants atteints de méningite bactérienne aiguë et peuvent survenir chez l'adulte. Jusqu'à 12% des patients sont dans le coma à la présentation. Les méningites sévères peuvent provoquer un œdème papillaire, mais l'œdème papillaire peut être absent au début, même en cas d'augmentation de la pression intracrânienne.

Une infection systémique d'accompagnement par le micro-organisme peut causer des éruptions cutanées, des pétéchies ou un purpura, (qui font évoquer une méningococcémie); une consolidation pulmonaire (souvent en raison d'une méningite à S. pneumoniae); ou des souffles cardiaques (qui évoquent une endocardite, p. ex., souvent causés par S. aureus ou S. pneumoniae).

Présentations atypiques chez l'adulte

La fièvre et la raideur de la nuque peuvent être absentes ou peu importantes chez le patient immunodéprimé ou âgé et chez le sujet alcoolique. Souvent, chez le sujet âgé, le seul signe est une confusion chez un sujet qui était précédemment alerte ou une modification de la réactivité chez un sujet atteint de démence. Chez ces patients, il est prudent de commencer les antibiotiques appropriés avant la TDM ou l'IRM de la tête.

Si une méningite bactérienne se développe après une intervention neurochirurgicale, il faut souvent plusieurs jours avant que les symptômes se manifestent.

Diagnostic

  • Analyse du LCR

Dès qu'une méningite bactérienne aiguë est suspectée, des hémocultures et une ponction lombaire pour l'analyse du LCR (sauf contre-indication) sont effectuées. Si le patient est très malade, des antibiotiques sont administrés immédiatement. La nécessité de confirmation ne doit pas retarder le traitement.

Il convient de suspecter une méningite bactérienne en cas de symptomatologie typique, généralement de la fièvre, modifications de l'état mental, et raideur de la nuque. Cependant, il convient d'être conscient que les symptômes et les signes sont différents chez les nouveau-nés et les nourrissons et qu'ils peuvent être absents ou initialement légers chez les sujets âgés, les alcooliques, et les patients immunodéprimés. Le diagnostic peut être difficile chez les patients qui ont subi une intervention neurochirurgicale (parce que ces procédures peuvent également provoquer des modifications de l'état mental et une raideur de la nuque) ainsi que chez les personnes âgées et les alcooliques (parce que les modifications de l'état mental peuvent être dues à des chutes et à des hématomes sous-duraux).

Les crises focales ou des déficits neurologiques focaux peuvent être le signe d'une lésion focale, telle qu'un abcès cérébral.

Une méningite bactérienne non traitée étant mortelle, des examens doivent être pratiqués même si le risque de méningite est faible. Le test est particulièrement utile chez les nourrissons, les personnes âgées, les alcooliques, les patients immunodéprimés et les patients qui ont subi une intervention neurochirurgicale parce que les symptômes peuvent être atypiques.

Pièges à éviter

  • Effectuer une ponction lombaire, même si les signes ne sont pas spécifiques d'une méningite, en particulier chez les nourrissons, les personnes âgées, les alcooliques, les patients immunodéprimés et les patients qui ont subi une intervention neurochirurgicale.

Si les signes suggèrent une méningite bactérienne aiguë, les examens de routine comprennent

  • Analyse du LCR

  • NFS

  • Panel métabolique

  • Hémocultures, plus PCR (si disponible)

Ponction lombaire

Sauf contre-indication, la ponction lombaire Examens complémentaires en neurologie : Ponction lombaire est immédiatement effectuée pour obtenir du LCR pour analyse, le pivot du diagnostic.

Les contre-indications à une ponction lombaire immédiate sont des signes suggérant nettement une pression intracrânienne augmentée ou la présence d'une masse; généralement, ces signes comprennent des déficits focaux, un œdème papillaire, une détérioration de la conscience et des convulsions. Dans de tels cas, la ponction lombaire peut provoquer un engagement du cerveau et est donc reportée jusqu'à ce que la neuro-imagerie (généralement TDM ou IRM avec contraste) soit effectuée pour vérifier l'existence d'une augmentation de la pression ou d'une masse intracrânienne. Lorsque la ponction lombaire est reportée, le traitement est au mieux commencé immédiatement (après prélèvement de sang pour la culture et avant la neuroimagerie). Si l'hypertension intracrânienne a été réduite ou si aucune masse n'est détectée, une ponction lombaire peut être effectuée.

Le LCR doit être envoyé pour analyse: nombre de cellules, protéines, glucose, coloration de Gram, culture, PCR (si disponible), et d'autres examens selon les indications cliniques. Simultanément, du sang doit être prélevé et envoyé pour mesurer le rapport glycorachie:glycémie. La numération cellulaire du LCR doit être déterminée aussi vite que possible parce que les globules blancs peuvent adhérer aux parois du tube de récolte, résultant dans une numération cellulaire faussement basse; dans un LCR extrêmement purulent, les globules blancs peuvent lyser. Les signes typiques de méningite bactérienne dans le LCR comprennent un pression augmentée, un liquide qui est souvent trouble, une numération leucocytaire élevée (constituée principalement de polynucléaires), une élévation des protéines et un rapport glucose dans le LCR:glycémie bas. Un taux de glucose dans le LCR ≤ 18 mg/dL ou un rapport glycorachie:glycémie < 0,23 suggère fortement une méningite bactérienne. Cependant, les changements de la glycorachie peuvent être retardés de 30 à 120 min par rapport aux modifications de la glycémie. Dans la méningite bactérienne aiguë, un taux de protéines élevé (généralement 100 à 500 mg/dL) indique des lésions de la barrière hémato-encéphalique.

Le nombre de cellules et de protéines du LCR et les taux de glucose en cas de méningite bactérienne aiguë ne sont pas toujours typiques. Des signes atypiques du LCR peuvent comprendre

  • Normal à un stade précoce, à l'exception de la présence de bactéries

  • Prédominance de lymphocytes chez environ 14% des patients, en particulier chez les nouveau-nés qui ont une méningite à Gram négatif, les patients qui ont une méningite due à L. monocytogenes, et certains patients qui ont une méningite bactérienne partiellement traitée

  • Glucose normal chez environ 9% des patients

  • Numération leucocytaire normale chez les patients fortement immunodéprimés

Signes dans le LCR en cas de méningite

Maladie

Type cellulaire prédominant*

Protéine*

Glucose*

Tests spécifiques

LCR normal

Tous les lymphocytes (0-5 cellules/μL)

< 40 mg/dL

> 50% du glucose sanguin

Non

Méningites bactériennes

Leucocytes (généralement polynucléaires neutrophiles), souvent fortement augmentés

Élevé

< 50% de la glycémie (peut être extrêmement basse)

Coloration de Gram (le rendement est élevé si 105 unités formant colonie de bactéries/mL sont présentes)

Culture bactérienne

PCR si disponible

Méningite virale

Lymphocytes (peuvent être mélangés; polynucléaires et lymphocytes au cours des premières 24-48 h)

Élevés

Habituellement normaux

PCR (pour le diagnostic des entérovirus, de l'herpès simplex, de l'herpès zoster, ou du virus West Nile [virus du Nil occidental])

IgM (pour le diagnostic du virus West Nile [virus du Nil occidental] ou d'autres arbovirus)

Méningite tuberculeuse

Polynucléaires et lymphocytes (pléiocytose habituellement)

Élevé

< 50% de la glycémie (peut être extrêmement basse)

Coloration acido-résistante

PCR

Culture mycobactérienne (de préférence en utilisant un prélèvement de LCR de ≥ 30 mL)

Tests de l'interféron-γ sérique et (si disponible) sur le LCR

Méningite fongique

Habituellement lymphocytes

Élevé

< 50% de la glycémie (peut être extrêmement basse)

Test de l'antigène cryptococcique

Tests sérologiques à la recherche d'Ag de Coccidioides immitis ou d'Histoplasma sp surtout si les patients ont récemment séjourné en zone d'endémie

Culture fongique (de préférence en utilisant un prélèvement de LCR de ≥ 30 mL)

Encre de Chine (pour Cryptococcus sp)

*Les modifications du nombre de cellules, du glucose et des protéines peuvent être minimes chez les patients gravement immunodéprimés.

Dans la méningite tuberculeuse, la coloration acido-résistante du LCR peut être insensible, la sensibilité de la PCR n'est que d'environ 50%, et la culture nécessite jusqu'à 8 semaines. Les tests interféron-gamma positifs sur le LCR permettent de mettre en évidence une méningite tuberculeuse, mais les tests sériques interféron-γ ne peuvent indiquer qu'un antécédent d'infection. Ainsi, confirmer un diagnostic de méningite tuberculeuse est difficile, et si on la suspecte fortement, même si elle n'est pas confirmée, elle est traitée par présomption.

Un petit nombre de cellules peut être présent normalement chez les nouveau-nés ou après une convulsion.

PCR = Polymerase chain reaction (réaction en chaîne par polymérase);

L'identification des bactéries pathogènes est effectuée par coloration de Gram, culture, et, si possible, PCR. La coloration de Gram fournit rapidement des informations, mais les informations sont limitées. Pour que les bactéries soient détectées de manière fiable par la coloration de Gram, environ 105 bactéries/mm3 doivent être présentes. Les résultats peuvent être faussement négatifs si le LCR est manipulé sans précaution, si les bactéries ne sont pas remises en suspension adéquate après que le LCR aura été laissé décanter ou si des erreurs dans la décoloration ou la lecture de la lame se produisent. Le diagnostic des bactéries spécifiques et la détermination de la sensibilité aux antibiotiques nécessite une culture bactérienne. Si les médecins suspectent une infection à anaérobies ou d'autres bactéries inhabituelles, ils doivent en informer le laboratoire avant que les prélèvements ne soient étalées pour les cultures. Une antibiothérapie préalable peut réduire le rendement d'une coloration de Gram et d'une culture. La PCR, si elle est disponible, peut être un test complémentaire utile, en particulier chez les patients qui ont déjà reçu des antibiotiques.

Jusqu'à ce que la cause de la méningite soit confirmée, d'autres examens sur des prélèvements de liquide céphalo-rachidien ou de sang peuvent être effectués pour éliminer d'autres causes de méningite, telles que des virus (en particulier herpès simplex), des champignons et des cellules cancéreuses. Les prélèvements provenant d'autres régions dans lesquelles une infection est suspectée (p. ex., voies urinaires ou respiratoires) sont également cultivés.

Pronostic

Dans le cas des enfants de < 19 ans, la mortalité peut être aussi basse que 3% mais elle est souvent plus élevée; les survivants peuvent être sourds et porteurs de déficiences neuropsychologiques. La mortalité est d'environ 17% pour les adultes de < 60 ans, mais jusqu'à 37% > 60 ans. La méningite acquise en ville due à S. aureus a une mortalité de 43%.

En général, la mortalité est en relation avec l'importance de l'obnubilation ou du coma. Les facteurs associés à un mauvais pronostic comprennent

  • Âge > 60 ans

  • Coexistence de troubles débilitants

  • Score de la Glasgow Coma Scale (GCS) bas lors de l'admission

  • Déficits neurologique focaux

  • Une numération cellulaire basse du LCR

  • Pression accrue du LCR (en particulier)

Des convulsions et un rapport taux de glucose sérique/taux dans le LCR peuvent également être de mauvais pronostic.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Des corticostéroïdes pour diminuer l'inflammation et l'œdème cérébral

Les antibiotiques sont la base du traitement. En plus des antibiotiques, le traitement comprend des mesures pour diminuer l'inflammation du cerveau et des nerfs crâniens et augmenter la pression intracrânienne. La plupart des patients sont hospitalisés en USI.

Antibiotiques

Les antibiotiques doivent être bactéricides pour les bactéries responsables et capables de traverser la barrière hémato-encéphalique.

En cas d'altération de l'état général et si des résultats positifs suggèrent un diagnostic de méningite, les antibiotiques ( Traitement antibiotique initial des méningites bactériennes aiguës) sont commencés après réalisation des hémocultures. Si la ponction lombaire est retardée dans l'attente des résultats de la neuroimagerie, le traitement commencera avant la neuroimagerie. Dans les cas où la symptomatologie ne semble pas sévère ou atypique et en cas de doute quant au diagnostic, les antibiotiques peuvent n'être débutés qu'après les résultats du LCR.

Pièges à éviter

  • En cas d'altération de l'état général et de suspicion de méningite aiguë, traiter le patient avec des antibiotiques et des corticostéroïdes dès la réalisation des hémocultures.

Les antibiotiques empiriques appropriés dépendent de l'âge et de l'état immunitaire du patient et de la voie d'infection ( Traitement antibiotique initial des méningites bactériennes aiguës). En général, il convient d'utiliser des antibiotiques efficaces contre S. pneumoniae, N. meningitidis, et S. aureus. Parfois (p. ex., chez le nouveau-né et certains patients immunodéprimés), l'encéphalite herpétique ne peut être exclue; l'acyclovir est donc ajouté. Il peut être nécessaire de modifier l'antibiothérapie en fonction des résultats de la culture et de l'antibiogramme. Les antibiotiques couramment utilisés comprennent les céphalosporines de 3e génération pour S. pneumoniae et N. meningitidis, l'ampicilline pour L monocytogenes, et la vancomycine pour les souches résistantes à la pénicilline de S. pneumoniae et pour S. aureus.

Traitement antibiotique initial des méningites bactériennes aiguës

Groupe de patients

Bactéries suspectes

Antibiotiques provisoires

Âge

< 3 mois

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli ou d'autres bactéries gram-négatives

Listeria monocytogenes

Staphylococcus aureus*

Ampicilline

plus

Ceftriaxone ou céfotaxime

3 mois-18 ans

Neisseria meningitidis

S. pneumoniae

S. aureus*

Haemophilus influenzae

Céfotaxime ou ceftriaxone

plus

Vancomycine

18–50 ans

S. pneumoniae

N. meningitidis

S. aureus*

Ceftriaxone ou céfotaxime

plus

Vancomycine

> 50 ans

S. pneumoniae

L. monocytogenes

S. aureus

Bactéries Gram négatif

N. meningitidis (rare dans ce groupe d'âge)

Ceftriaxone ou céfotaxime

plus

Ampicilline

plus

Vancomycine

Voie

Sinusite, otite, fuites de LCR

S. pneumoniae

H. influenzae

Bactéries Gram-négatives, dont Pseudomonas aeruginosa

Streptocoques anaérobies ou microaérophiles

Bacteroides fragilis

S. aureus*

Vancomycine

plus

Ceftazidime ou méropénème

plus

Métronidazole

Plaies pénétrantes à la tête, interventions neurochirurgicales, infections de shunt

S. aureus

S. epidermidis

Bactéries Gram-négatives, dont P. aeruginosa

S. pneumoniae

Vancomycine

plus

Ceftazidime

Statut immunitaire

SIDA, d'autres pathologies qui compromettent immunité à médiation cellulaire

S. pneumoniae

L. monocytogenes

Bactéries Gram-négatives, dont P. aeruginosa

S. aureus*

Ampicilline

plus

Ceftazidime

plus

Vancomycine

*S. aureus est une cause rare de méningite, sauf en cas de plaie pénétrante de la tête ou de procédure neurochirurgicale qui sert de voie d'entrée. Cependant, il peut provoquer une méningite dans tous les groupes de patients. Ainsi, la vancomycine ou d'autres antibiotiques antistaphylococciques doivent être administrés si on estime que cette bactérie est une cause possible, même si elle est peu probable.

S. pneumoniae est la bactérie la plus souvent en cause chez les patients qui ont une fuite de LCR ou une otite moyenne aiguë. Ces patients peuvent être traités par la vancomycine et la ceftriaxone ou céfotaxime. Cependant, lorsque la méningite est accompagnée d'un empyème sous-dural ou se développe après une intervention neurochirurgicale, d'autres bactéries, dont P. aeruginosa, sont plus susceptibles d'être présentes; dans de tels cas, le traitement initial doit comprendre la vancomycine, plusle ceftazidime plus du métronidazole.

H. influenzae doit être évoqué chez l'enfant de < 5 ans qui n'a pas reçu de vaccination contre H. influenzae de type b conjugué.

Antibiotiques spécifiques des méningites bactériennes aiguës

Bactéries

Classe d'âge

Antibiotiques*

Commentaires

Bactéries Gram positifs (non identifiées)

Enfants et adultes

Vancomycine

plus

Ceftriaxone (céfotaxime) et ampicilline

Bacilles Gram négatifs (non identifiés)

Enfants et adultes

Céfotaxime (ou ceftriaxone, méropénème ou ceftazidime)

plus

Gentamicine, tobramycine, ou amikacine si une infection systémique est suspectée

Haemophilus influenzae type b

Enfants et adultes

Ceftriaxone (céfotaxime)

Neisseria meningitidis

Enfants et adultes

Ceftriaxone (céfotaxime)

La pénicilline G est utilisée pour les souches sensibles après validation par antibiogramme.

Streptococcus pneumoniae

Enfants et adultes

Vancomycine et ceftriaxone (céfotaxime)

La pénicilline G est utilisée pour les souches sensibles après validation par antibiogramme.

Staphylococcus aureus et S. epidermidis

Enfants et adultes

Vancomycine avec ou sans rifampicine

La vancomycine est utilisée contre les souches résistantes à la méthicilline, ou la nafcilline ou l'oxacilline peuvent être utilisées une fois les sensibilités connues.

La rifampicine est ajoutée si aucune amélioration n'apparaît avec la vancomycine ou la nafcilline.

Listeria sp

Enfants et adultes

Ampicilline (pénicilline G)

ou

Triméthoprime/sulfaméthoxazole

La pénicilline G est utilisée pour les souches sensibles après validation par antibiogramme.

Le triméthoprime/sulfaméthoxazole est utilisé chez les patients allergiques à la pénicilline.

Bactéries Gram négatives entériques (p. ex., Escherichia coli, Klebsiellasp, Proteus sp)

Enfants et adultes

Ceftriaxone (céfotaxime)

plus

Gentamicine, tobramycine, ou amikacine si une infection systémique est suspectée

Pseudomonas sp

Enfants et adultes

Méropénème (ceftazidime ou céfépime), habituellement seule mais parfois on peut ajouter un aminoside

ou

Aztréonam

*Les autres antibiotiques utilisables sont entre parenthèses.

Si les bactéries Gram positifs sont pléomorphes, l'ampicilline est ajoutée pour couvrir Listeria sp.

L'amikacine est utilisée dans les régions où la résistance à la gentamicine est très fréquente. Comme les aminosides ont une faible pénétration dans le LCR, ils sont fréquemment utilisés pour traiter la méningite. Si nécessaire, ils peuvent devoir être administrés par voie intrathécale ou par l'intermédiaire d'un réservoir d'Ommaya, en particulier en cas de méningite à Pseudomonas. Lorsque des aminosides sont utilisés, la fonction rénale doit être surveillée.

Doses habituelles d'antibiotiques IV pour les méningites aiguës bactériennes*

Antibiotique

Posologie

Enfants de > 1 mois

Adultes

Ceftriaxone

50 mg/kg q 12 h

2 g q 12 h

Céfotaxime

50 mg/kg q 6 h

2 g q 4–6 h

Ceftazidime

50 mg/kg q 8 h

2 g q 8 h

Céfépime

2 g q 12 h

2 g q 8–12 h

Ampicilline

75 mg/kg q 6 h

2–3 g q 4 h

Pénicilline G

4 millions d'unités q 4 h

4 millions d'unités q 4 h

Nafcilline et oxacilline

50 mg/kg q 6 h

2 g q 4 h

Vancomycine

15 mg/kg q 6 h

10–15 mg/kg q 8 h

Méropénème

40 mg/kg q 8 h

2 g q 8 h

Gentamicine et tobramycine

2,5 mg/kg q 8 h

2 mg/kg q 8 h

Amikacine

10 mg/kg q 8 h

7,5 mg/kg q 12 h

Rifampicine

6,7 mg/kg q 8 h

600 mg q 24 h

Chloramphénicol

25 mg/kg q 6 h

1 g q 6 h

La fonction rénale doit être régulièrement surveillée.

Corticostéroïdes

La dexaméthasone est utilisée pour diminuer l'inflammation et l'œdème à lafois des nerfs crâniens et du cerveau; il doit être administré lorsque le traitement est démarré. Les adultes reçoivent 10 mg IV; les enfants reçoivent 0,15 mg/kg IV. La dexaméthasone est administrée immédiatement avant ou avec la dose initiale d'antibiotiques et q 6 h pendant 4 j.

Autres mesures

L'efficacité des autres mesures est moins bien prouvée. Les patients qui ont à la présentation un œdème papillaire ou des signes de l'imminence d'un engagement du cerveau sont traités par une augmentation de la pression intracrânienne: élévation de la tête du lit à 30˚, hyperventilation jusqu'à une PCO2 de 27 à 30 mmHg pour provoquer une vasoconstriction intracrânienne, et par diurèse osmotique avec du mannitol IV. Habituellement, les adultes reçoivent du mannitol 1 g/kg en bolus IV en 30 min, répété selon les besoins q 3 à 4 h ou 0,25 g/kg q 2 à 3 h, et chez les enfants on administre 0,5 à 2,0 g/kg en 30 min, répété selon les besoins.

Les mesures de soutien peuvent comprendre des liquides IV, des anticonvulsivants, le traitement d'infections concomitantes, et le traitement de complications spécifiques (p. ex., des corticostéroïdes dans le syndrome de Waterhouse-Friderichsen, un drainage chirurgical en cas d'empyème sous-dural).

Prévention

L'utilisation de vaccins contre H. influenzae type B et, dans une moindre mesure, contre N. meningitidis et S. pneumoniae a permis de réduire l'incidence de la méningite bactérienne.

Mesures physiques

Garder les patients en isolement respiratoire (avec des précautions contre les gouttelettes) pendant les 24 premières heures du traitement peut permettre de prévenir la propagation de la méningite. On utilise des gants, des masques et des blouses.

Vaccination

La vaccination peut prévenir certains types de méningite bactérienne.

Un vaccin anti-pneumococcique conjugué efficace contre 7 sérotypes, dont > 80% des micro-organismes qui provoquent la méningite, est recommandé chez tous les enfants ( Vaccin contre le pneumocoque et Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans).

La vaccination systématique contre H. influenzae de type b est très efficace et peut être commencée à l'âge de 2 mois.

Un vaccin quadrivalent contre le méningocoque est administré

  • Les enfants âgés de 2 à 10 ans en cas d'immunodéficience ou d'asplénie fonctionnelle

  • Tous les enfants de l'âge de 11 à 12 ans

  • Les enfants plus âgés, les étudiants vivant en dortoirs, et les recrues militaires qui n'ont pas été vaccinées auparavant

  • Voyage en régions d'endémies

  • Le personnel de laboratoire qui manipule régulièrement des prélèvements contenant des méningocoques

Lors d'une épidémie, la population à risque (p. ex., étudiants, une petite ville) doit être identifiée, et son importance doit être déterminée avant de procéder à la vaccination de masse. Ces mesures sont coûteuses et nécessitent une éducation et un soutien publics, mais elles sauvent des vies et réduisent la morbidité.

Le vaccin antiméningococcique ne protège pas contre méningite à méningocoque de sérotype B; cette information doit être gardée en mémoire quand un patient vacciné manifeste des symptômes de méningite.

Chimioprophylaxie

Tout sujet en contact prolongé avec un patient qui souffre d'une méningite (p. ex. contacts familiaux ou en institution ainsi que les autres sujets exposés aux sécrétions orales du patient) doit recevoir une chimioprophylaxie post-exposition.

La chimioprophylaxie de la méningite méningococcique comprend un des éléments suivants:

  • Rifampicine 600 mg (chez l'enfant de > 1 mois, 10 mg/kg; chez l'enfant de < 1 mois, 5 mg/kg) po q 12 h pour 4 doses

  • Ceftriaxone 250 mg (chez l'enfant de < 15 ans, 125 mg) IM pour un total de 1 dose

  • Chez l'adulte, une fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg) po pour un total de 1 dose

La chimioprophylaxie contre H. influenzae de type b est la rifampicine 20 mg/kg po 1 fois/j (maximum: 600 mg/j) pendant 4 j. Il n'existe aucun consensus sur le fait que les enfants de < 2 ans aient besoin ou non d'une prophylaxie consécutive à une exposition en garderie.

La chimioprophylaxie n'est généralement pas nécessaire pour les contacts des patients souffrant d'autres types de méningite bactérienne.

Points clés

  • Les causes courantes comprennent N. meningitidis et S. pneumoniae chez les enfants et les adultes et Listeria sp chez les nourrissons et les sujets âgés; S. aureus provoque parfois des méningites chez les sujets de tous âges.

  • Les caractéristiques typiques peuvent être absentes ou subtiles chez les nourrissons, les alcooliques, les personnes âgées, les patients immunodéprimés et les patients qui développent une méningite après une intervention neurochirurgicale.

  • En cas de déficits neurologiques focaux, d'obnubilation, de convulsions, ou d'œdème papillaire (suggérant une augmentation de la pression ou une masse intracrâniennes), une ponction lombaire est différée en attendant les résultats de la neuroimagerie.

  • À moins qu'elle ne soit atypique ou légère, la méningite bactérienne aiguë est traitée dès que possible, avant que le diagnostic ne soit confirmé.

  • L'antibiothérapie empirique souvent choisie comprend les céphalosporines de 3e génération (pour S. pneumoniae et N. meningitidis), l'ampicilline (pour L. monocytogenes), et la vancomycine (pour les souches résistantes à la pénicilline de S. pneumoniae et pour S. aureus).

  • La vaccination de routine contre S. pneumoniae et N. meningitidis et la chimioprophylaxie contre N. meningitidis permet de prévenir la méningite.

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