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Bilan du patient présentant un trouble neurologique

Par Michael C. Levin, MD, University of Tennessee Health Science Center

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Les patients qui présentent des symptômes neurologiques sont abordés de manière progressive, ce que l'on appelle la méthode neurologique, qui consiste à:

  • Identifier la localisation anatomique de la ou des lésions responsables des symptômes

  • Identifier la physiopathologie en cause

  • Établir un diagnostic différentiel

  • Sélectionner des tests appropriés spécifiques

Identifier l'anatomie et la physiopathologie de la lésion grâce à une anamnèse minutieuse et pratiquer un examen neurologique précis réduit sensiblement le diagnostic différentiel et ainsi le nombre de tests nécessaires. Cette approche ne doit pas être remplacée par une TDM, une IRM et d’autres examens de laboratoire; ce qui peut conduire à des erreurs et à des coûts inutiles.

Pour identifier le siège de la lésion, l'examinateur doit se poser les questions suivantes.

  • La lésion est-elle unique ou multiple ?

  • La lésion est-elle limitée au système nerveux ou fait-elle partie d'un trouble systémique ?

  • Quelle partie du système nerveux est atteinte ?

Les lésions peuvent siéger dans le cortex cérébral, la substance blanche sous-corticale, les noyaux gris centraux, le thalamus, le cervelet, le tronc cérébral, la moelle épinière, le plexus brachial ou lombosacré, les nerfs périphériques, la jonction neuromusculaire ou le muscle.

Une fois le siège de la lésion identifié, il faut identifier le mécanisme physiopathologique qui peut être

  • Vasculaire

  • Infectieux

  • Néoplasique

  • Dégénératif

  • Traumatique

  • Toxique-métabolique

  • À médiation immunitaire

Quand elle est correctement appliquée, la méthode neurologique fournit une approche ordonnée même pour les cas les plus complexes et les médecins sont beaucoup moins susceptibles de se laisser tromper par le mimétisme neurologique, p. ex., lorsque les symptômes d'un accident vasculaire cérébral aigu sont en fait dus à une tumeur cérébrale ou lorsqu'une paralysie rapidement ascendante suggérant un syndrome de Guillain-Barré est en fait due à la compression de la moelle épinière.

Anamnèse

L'anamnèse est la partie la plus importante de l'évaluation neurologique. Les patients doivent être mis à l'aise et on doit les laisser raconter leur histoire avec leurs propres mots. Habituellement, un médecin peut rapidement déterminer si une anamnèse fiable est possible ou si un membre de la famille doit être interrogé à la place du patient.

Des questions spécifiques permettent de clarifier le type, l'intensité, la distribution, la durée et la fréquence de chaque symptôme. On doit rechercher des facteurs aggravants ou améliorant un symptôme ainsi que l'efficacité de traitements antérieurs. Demander au patient de décrire l'ordre dans lequel les symptômes se produisent peut permettre d'identifier la cause. Les handicaps spécifiques doivent être quantifiés (p. ex., périmètre de marche de 10 m) et leur effet sur les activités quotidiennes du patient doit être évalué et noté. Les antécédents médicaux et un examen général complet sont indispensables, car les troubles neurologiques sont fréquemment la complication d'autres maladies, en particulier l'alcoolisme, le diabète, le cancer, les troubles vasculaires et l'infection par le VIH. Les antécédents familiaux sont importants, car la migraine et de nombreuses affections métaboliques, neuromusculaires et neurodégénératives ont un caractère héréditaire. Le contexte social, la profession, les antécédents de voyage peuvent orienter vers des infections inhabituelles et l'exposition à des toxines ou à des parasites.

Parfois, la symptomatologie est fonctionnelle ou hystérique, et est le reflet d'un trouble psychiatrique. Une telle symptomatologie ne correspond pas, habituellement, aux règles d'anatomie et de physiologie, le patient est souvent dépressif ou inhabituellement anxieux. Cependant, les troubles fonctionnels et somatiques coexistent parfois et les distinguer peut s'avérer difficile.

Examen neurologique

L'examen neurologique commence par l'observation attentive du comportement du patient à son entrée dans la salle de consultation pendant l'interrogatoire. Le patient ne doit pas être aidé afin que les difficultés de fonctionnement apparaissent. La vitesse d'exécution, la symétrie et la coordination des mouvements du patient lorsqu'il se dirige vers la table d'examen sont notées, ainsi que sa posture et sa démarche. Le comportement, l'habillement et les réponses données par le patient informent sur son humeur et son adaptation sociale. Un trouble du langage, du discours ou des praxies; une négligence spatiale; une posture inhabituelle; et d’autres troubles du mouvement peuvent être évidents avant l'examen clinique lui-même.

Au fil du recueil des informations, l'examinateur expérimenté décidera d'inclure dans l'examen clinique certaines manœuvres et d'en exclure d'autres en fonction de ses hypothèses anatomiques et physiopathologiques initiales. Un examinateur moins aguerri pratiquera un examen neurologique complet.

État mental

( Prise en charge du patient présentant des troubles mentaux.) On commence par évaluer les capacités attentionnelles du patient; un patient inattentif ne peut pas pleinement coopérer, ce qui rend l’examen plus difficile. Toute suspicion de trouble cognitif impose une évaluation neuropsychologique ( Examen de l'état mental), ce qui implique de tester de nombreux aspects des fonctions cognitives (p. ex., orientation dans le temps, l’espace et reconnaissance des personnes; attention et concentration; mémoire; langage et calcul; jugement; raisonnement). La désorientation personnelle (c.-à-d., l’oubli de son propre nom) ne s’observe qu’en cas d’obnubilation, de syndrome confusionnel ou de démence sévère; lorsqu’il est isolé, ce symptôme fait évoquer une simulation. La connaissance qu'a le patient de son état, son niveau d'éducation, son état émotionnel et son humeur doivent également être appréciés ( Troubles de l'humeur).

On demande au patient d'exécuter un ordre complexe impliquant 3 parties du corps et nécessitant une distinction droite/gauche (p. ex., " Mettez le pouce droit dans l’oreille gauche et tirez la langue "). Il est demandé au patient de nommer des objets usuels ou des parties du corps, de lire, d’écrire et de répéter des phrases simples; en cas de déficit, un bilan de langage plus approfondi sera nécessaire ( Diagnostic). La perception de l’espace peut être évaluée en demandant au patient d’imiter des postures manuelles plus ou moins complexes et de dessiner une montre, un cube, une maison ou des pentagones entrecroisés; l'effort fourni est souvent aussi instructif que le résultat final. Ce test peut permettre d'identifier une impersistance motrice, des persévérations, une micrographie et une négligence hémispatiale. Les praxies (capacités cognitives à effectuer des mouvements complexes) peuvent être évaluées en demandant au patient d'utiliser une brosse à dents ou un peigne, d'allumer une allumette ou de faire claquer ses doigts.

Nerfs crâniens

( Troubles neuro-ophtalmologiques et des nerfs crâniens.) L’olfaction, fonction de la 1ère paire de nerfs crâniens (nerfs olfactifs), n’est habituellement évaluée qu’en cas de traumatisme crânien ou de suspicion de lésion de l’étage antérieur de la base du crâne (p. ex., méningiome) ou si le patient se plaint d'un trouble de l'odorat ou du goût. On demande au patient d'identifier des odeurs caractéristiques (p. ex., savon, café, clou de girofle présentées séparément à chaque narine). L’alcool, l’ammoniac et d’autres substances irritantes, qui testent les récepteurs nociceptifs de la 5e paire crânienne (trijumeau), ne sont utilisés que lorsqu’on suspecte une simulation.

Le 2e (optique), 3e (oculomoteur), 4e (trochléaire), et 6e (abducens) nerfs crâniens font partie du système visuel.

Pour le 2e nerf crânien, on teste l'acuité visuelle avec l'échelle de Snellen en vision de loin et un texte que le patient tient à la main pour la vision de près; chaque œil est évalué séparément, l'autre étant couvert d'un cache. La perception des couleurs est évaluée avec les planches pseudo-isochromatiques d'Ishihara ou d'Hardy-Rand-Ritter, faites de nombres ou de figures insérés dans un fond de points de couleurs spécifiques. Le champ visuel est testé par confrontation dans chacun des 4 quadrants visuels. On recherche les réflexes pupillaires directs et consensuels ( Diagnostic). Un fond d'œil est également pratiqué.

Pour la 3e, 4e et 6e paire de nerfs crâniens, on vérifie la symétrie des mouvements oculaires et la position des globes, on recherche une asymétrie ou une chute des paupières (ptôsis) et d'éventuelles saccades ou battements des globes oculaires ou des paupières. Les mouvements oculaires contrôlés par ces nerfs sont testés en demandant au patient de suivre le déplacement d'une cible (p. ex., le doigt de l’examinateur ou un crayon lumineux) dans chacun des 4 quadrants (y compris à travers la ligne médiane); ce test permet de détecter un nystagmus ou une paralysie oculomotrice. Une anisocorie (inégalité du diamètre pupillaire) doit être observée dans une pièce faiblement éclairée. On évalue la symétrie et la rapidité de la réaction pupillaire à la lumière.

Pour le 5e nerf crânien (trijumeau), sur les 3 territoires sensitifs (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire) on teste la sensibilité faciale à l'aide d'une aiguille et on recherche le réflexe cornéen en effleurant le bord inférieur ou latéral de la cornée avec une mèche de coton. Si l’on constate une hypoesthésie faciale il faut examiner la région de l’angle de la mâchoire (encoche massétérine); la préservation de cette région (qui est innervée par la racine spinale C2) suggérant alors une atteinte du nerf trijumeau. Il faut savoir distinguer une faiblesse du clignement par déficit facial (p. ex., due à une paralysie du 7) de la diminution de la sensibilité cornéenne fréquente chez les porteurs de lentilles de contact. En cas de paralysie faciale, le patient percevra la stimulation cornéenne de façon symétrique même si le clignement est diminué d'un côté. La fonction motrice du trijumeau est appréciée en palpant les muscles masséters pendant que le patient serre les dents ou en lui demandant d'ouvrir la bouche contre résistance. En cas de déficit des muscles ptérygoïdiens la mâchoire dévie du côté atteint à l'ouverture de la bouche.

Le 7e nerf crânien (facial) est évalué par la recherche d'une paralysie faciale. Une asymétrie des mouvements de la face est souvent plus évidente pendant la conversation, notamment quand le patient sourit ou, s’il est obnubilé, à la grimace en réponse à une stimulation douloureuse; du côté paralysé, le pli naso-génien est effacé et la fente palpébrale élargie. Si la paralysie prédomine nettement à la partie inférieure du visage (c.-à-d., que le plissement du front et l’occlusion palpébrale sont préservés), le déficit du 7e nerf a plus de chances d’être d’origine centrale que périphérique. On peut tester le goût sur les 2/3 antérieurs de la langue en appliquant un coton imbibé d'une solution sucrée, acide, salée ou amère d'abord sur un côté de la langue, puis sur l'autre. L'hyperacousie peut être mise en évidence en faisant vibrer un diapason au voisinage de l'oreille.

La 8e paire crânienne (nerf cochléovestibulaire, acoustique, auditif) conduit les influx auditifs et vestibulaires. Son bilan nécessite un examen de l'audition ( Bilan d'une perte auditive : Bilan) et de l'équilibre.

Les 9e (glossopharyngien) et 10e (vague ou pneumogastrique) nerfs crâniens sont habituellement évalués simultanément. On vérifie que le voile du palais s'élève de façon symétrique. On vérifie la symétrie du réflexe nauséeux en touchant avec un abaisse-langue la paroi postérieure du pharynx successivement des deux côtés; l’absence bilatérale du réflexe nauséeux n’est pas inhabituelle chez le sujet normal et peut n'avoir aucune signification pathologique. Chez le patient inconscient intubé, l'aspiration bronchique par la sonde d'intubation déclenche normalement un réflexe de toux. En cas d'enrouement, il faut examiner les cordes vocales. Une dysphonie isolée (sans paralysie du voile ni abolition du réflexe nauséeux) doit faire rechercher une compression intrathoracique du nerf récurrent (p. ex., lymphome médiastinal, anévrisme de l'aorte).

Le 11e nerf crânien (nerf spinal accessoire) qui est purement moteur est évalué en testant les muscles qu'il innerve. Pour tester le sterno-cléido-mastoïdien, on demande au patient de tourner la tête contre résistance, tout en palpant le muscle actif (du côté opposé à la rotation de la tête). Pour tester l'intégrité du trapèze, on demande au patient de lever l'épaule, l'examinateur exerçant simultanément une contre-pression.

Le 12e nerf crânien (grand hypoglosse) est évalué en demandant au patient de tirer la langue et en recherchant une atrophie, des fasciculations et une faiblesse musculaire (la déviation est vers le côté de la lésion).

Système moteur

Les membres et la ceinture scapulaire doivent être complètement découverts et inspectés à la recherche d'une atrophie, d'une hypertrophie, d'un développement asymétrique, de fasciculations, de myotonie, de tremblements et autres mouvements involontaires, y compris choréiques (mouvements brefs et saccadés), athétosiques (mouvements continus de reptation) ou myocloniques (brusques contractions involontaires d'un muscle). La flexion et l'extension passives des membres chez un patient relâché permettent d'étudier le tonus musculaire. L'atrophie se caractérise par la diminution du volume musculaire, mais à moins d'être très marquée, elle peut passer inaperçue lorsqu'elle est bilatérale ou qu'elle affecte des muscles profonds ou très volumineux. Chez le sujet âgé, une certaine diminution de la masse musculaire est fréquente. Un muscle peut devenir hypertrophique quand il est plus sollicité pour compenser le déficit d’un autre; la pseudo-hypertrophie survient lors du remplacement du tissu musculaire par du tissu conjonctif en excès ou un matériau non fonctionnel (p. ex., amyloïde).

Les fasciculations (brèves et fines contractions irrégulières d'un muscle visibles sous la peau) sont relativement fréquentes. Bien qu'elles puissent survenir sur un muscle normal, en particulier les muscles du mollet chez le sujet âgé, les fasciculations indiquent habituellement des lésions du motoneurone inférieur (p. ex., une dégénérescence du nerf ou une dénervation avec réinnervation). La myotonie (ralentissement du relâchement musculaire après une contraction prolongée ou après percussion directe du muscle) indique une dystrophie myotonique et peut être démontrée par une incapacité à ouvrir rapidement la main fermée. Une augmentation de la résistance suivie d'une détente (phénomène de la lame du canif) et la spasticité traduisent une lésion du motoneurone central. La rigidité en tuyau de plomb (rigidité uniforme dans toute l'amplitude des mouvements), souvent associée au phénomène de la roue dentée, évoque des troubles liés aux noyaux gris centraux.

Force musculaire

Les patients qui se plaignent de faiblesse peuvent entendre par là fatigue, maladresse ou réelle faiblesse musculaire. L'examinateur doit donc définir précisément les symptômes, en particulier leur topographie exacte, l'horaire, les facteurs d'aggravation et d'atténuation ainsi que la symptomatologie associée ( Faiblesse musculaire). On peut dès l'inspection déceler un déficit moteur (p. ex., par la manœuvre de Barré), un tremblement ou tout autre mouvement involontaire. On teste ensuite la force des groupes musculaires contre résistance, en comparant un côté du corps à l'autre. La douleur peut cependant inhiber le plein effort pendant l'examen. En cas de déficit anorganique, le sujet peut opposer initialement une résistance normale puis céder subitement.

Un déficit discret peut se traduire par une diminution du balancement des bras à la marche, une pronation du membre supérieur en extension, une diminution de l’utilisation spontanée d’un membre, la rotation externe d’une jambe, un ralentissement de l’exécution de mouvements alternatifs rapides ou une atteinte de la dextérité fine (p. ex., capacité à fermer un bouton, ouvrir une épingle de sûreté ou sortir une allumette de sa boîte). Des faiblesses motrices subtiles peuvent souvent être mises en évidence par le " test de Tiller " ou le " mini-Tiller ". Le patient serre les deux poings (dans le test de Tiller) ou tend les index (dans le mini-Tiller) et les fait tourner l'un autour de l'autre. Le membre le plus faible devient fixe dans l'espace tandis que le plus fort tourne autour de lui.

La force musculaire doit être exprimée en fonction d'une échelle graduée. L'échelle suivante, initialement développée par le Medical Research Council of the United Kingdom, est maintenant universellement utilisée:

  • 0: pas de contraction musculaire visible

  • 1: contraction musculaire visible sans mouvement

  • 2: mouvement insuffisant pour vaincre la pesanteur

  • 3: mouvement possible contre la pesanteur mais pas contre résistance

  • 4: mouvement possible contre résistance

  • 5: force normale

La difficulté de cette échelle ou d'autres échelles similaires réside dans le grand écart de force qui peut exister entre les degrés 4 et 5. La force distale peut être évaluée de manière semi-quantitative par l'intermédiaire d'un ergomètre manuel ou bien en faisant serrer au patient le brassard gonflé d'un sphygmomanomètre.

Les explorations fonctionnelles permettent de mieux évaluer la relation entre la force et le handicap. Lorsque le patient effectue différentes manœuvres, les capacités sont autant que possible notées et quantifiées (p. ex., le nombre d'accroupissements ou le nombre de marches gravies successivement). Se relever de la position accroupie ou monter sur une chaise permet d’évaluer la force proximale; marcher sur les talons et la pointe des pieds la force distale des membres inférieurs. Pousser sur les bras pour se lever d'une chaise indique un déficit des quadriceps. Faire pivoter le tronc pour bouger les bras indique un déficit de la ceinture scapulaire. Se relever de la position allongée en se tournant en décubitus ventral, puis en s’agenouillant et en utilisant les mains pour se redresser (signe de Gowers) évoque une faiblesse de la ceinture pelvienne.

Marche, posture et coordination

La marche, la station debout et la coordination nécessitent l'intégrité des voies motrices, vestibulaires et proprioceptives ( Troubles du mouvement et troubles cérébelleux). Toute lésion de ces voies a une traduction clinique caractéristique: l'ataxie cérébelleuse oblige à écarter les jambes pour améliorer la stabilité; un pied tombant provoque un steppage (lever la jambe plus haut que la normale pour éviter au pied atteint de trébucher sur les irrégularités du sol); un déficit des muscles de la ceinture pelvienne se traduit par une démarche dandinante; et la spasticité des membres inférieurs par une démarche en ciseaux et un fauchage. Les troubles proprioceptifs des membres inférieurs obligent les patients à contrôler par la vue la position de leurs pieds pour éviter de trébucher ou de tomber. Les épreuves doigt-nez et talon-genou permettent de tester la coordination et de dépister une ataxie.

Sensibilité

Le meilleur test de dépistage de la perte de sensibilité à la douleur consiste à piquer légèrement à l’aide d’une aiguille la face, le tronc et les 4 membres; on demande au patient s'il ressent la piqûre de la même façon des deux côtés et si la sensation est vive ou atténuée. On jette l'aiguille après utilisation afin d'éviter une transmission possible du VIH ou de toute autre maladie transmissible par le sang (p. ex., infection par le VIH, hépatite).

La sensibilité fine est appréciée en demandant au patient de reconnaître un objet familier (p. ex., pièce de monnaie ou clé) placé dans sa main (stéréognosie) ou des chiffres que l’on écrit sur sa paume (graphestésie), et de faire la différence entre 1 ou 2 stimuli ponctuels appliqués à proximité l’un de l’autre sur le bout des doigts (discrimination entre 2 points).

On peut tester la sensibilité thermique au moyen d'un diapason dont l'examinateur a réchauffé une des branches dans sa main, ou bien avec deux tubes à essai contenant l'un de l'eau chaude et l'autre de l'eau froide.

Pour tester le sens de position des articulations on déplace les phalanges distales des doigts du patient, puis des orteils, vers le haut ou vers le bas par petites amplitudes. Si le patient ne perçoit pas ces petits mouvements les yeux fermés, on essaie des mouvements plus amples puis on teste si nécessaire les articulations plus proximales (p. ex., la cheville si les mouvements du gros orteil ne sont pas perçus). La pseudo-athétose correspond à des mouvements involontaires reptatoires lents d’un membre résultant d’un trouble proprioceptif sévère; les voies motrices, y compris celles des noyaux gris centraux, sont préservées. Le cerveau ne pouvant percevoir la position du membre dans l'espace, celui-ci se déplace alors tout seul et le patient doit le contrôler par la vue. Généralement, lorsque les yeux sont fermés, le patient ne peut localiser le membre dans l'espace. L’incapacité à rester debout pieds joints les yeux fermés (signe de Romberg) témoigne d’un trouble proprioceptif des membres inférieurs. En cas de syndrome cérébelleux, il faut laisser le patient écarter suffisamment les pieds pour tenir debout, et lui faire fermer les yeux ensuite. Plus rarement, le signe de Romberg peut traduire un déficit vestibulaire bilatéral sévère (p. ex., toxicité des aminosides).

Pour tester la sensibilité vibratoire, l'examinateur place un doigt sous l'articulation interphalangienne distale et presse doucement sur le haut de l'articulation un diapason légèrement frappé vibrant à 128 cycles. Le patient doit percevoir la fin de la vibration presque en même temps que l'examinateur, qui la ressent à travers l'articulation du patient.

Une mèche de coton peut être utilisée pour tester la sensibilité tactile.

La distribution anatomique des troubles sensitifs indique le siège de la ou des lésions (v. Dermatomes sensoriels., Territoires sensitifs tronculaires: membre supérieur. et Territoires sensitifs tronculaires: membre inférieur.):

  • Distribution en chaussette ou en gant: nerfs périphériques distaux

  • Atteinte d'un ou plusieurs dermatomes ou territoires tronculaires: nerfs isolés (multinévrite) ou racines nerveuses (radiculopathie)

  • Hypoesthésie au-dessous du niveau d'un dermatome précis: moelle épinière

  • Anesthésie en selle: queue-de-cheval

  • Syndrome alterne visage-corps: tronc cérébral

  • Déficit sensitif hémicorporel: cerveau

  • Déficit sensitif hémicorporel à limite médiane nette: thalamus ou fonctionnel (psychiatrique)

On confirmera l'hypothèse topographique en vérifiant que le déficit moteur et les modifications des réflexes sont concordants. Une atteinte motrice, sensitive et réflexe mal systématisée au niveau d'un membre suggère une lésion du plexus brachial ou lombosacré.

Dermatomes sensoriels.

(Redessiné d'après Keegan JJ, Garrett FD, Anatomical Record 102:409–437, 1948; utilisé avec l'autorisation de The Wistar Institute, Philadelphia, Pennsylvania.)

Territoires sensitifs tronculaires: membre supérieur.

(Redessiné d'après Anatomy, ed. 5, edited by R O'Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilisé avec l'autorisation de.)

Territoires sensitifs tronculaires: membre inférieur.

(Redessiné d'après Anatomy ed. 5, edited by R O'Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilisé avec l'autorisation de.)

Réflexes

L'étude des réflexes tendineux (réflexe d'étirement ou réflexe myotatique) renseigne sur la voie sensitive afférente, les connexions synaptiques au niveau de la moelle épinière, la voie motrice efférente et des voies motrices descendantes. L'atteinte du motoneurone inférieur (p. ex., au niveau de la corne antérieure, de la racine motrice ou du nerf périphérique) diminue ou abolit les réflexes; les lésions du motoneurone supérieur (c.-à-d., troubles non liés aux noyaux gris centraux situés au-dessus de la cellule de la corne antérieure) augmentent les réflexes ( Sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du motoneurone).

Les réflexes cliniquement accessibles sont le bicipital (C5 et C6), le stylo-radial (C6), le tricipital (C7), le rotulien (L4) et l'achilléen (S1). Toute augmentation ou diminution asymétrique doit être notée. La manœuvre de Jendrassik peut être utilisée pour renforcer les réflexes faibles: le patient tire sur vigoureusement ses mains pendant qu'un tendon du membre inférieur est percuté. Comme alternative, le patient peut pousser les genoux l'un contre l'autre, alors que les tendons des membres supérieurs sont percutés.

Une légère stimulation des 4 quadrants de l'abdomen doit provoquer un réflexe cutané abdominal. Les réflexes cutanés abdominaux peuvent être diminués en cas de lésion centrale, d'obésité, ou de laxité des muscles (p. ex., après la grossesse); leur abolition peut indiquer une atteinte de la moelle épinière.

Certaines réponses pathologiques (p. ex., signes de Babinski, de Chaddock, d’Oppenheim, de la moue, des points cardinaux, de préhension) sont des réflexes archaïques indiquant un défaut d’inhibition corticale.

Les réflexes de Babinski, de Chaddock et d'Oppenheim évaluent tous la réponse plantaire. La réponse normale du réflexe cutané plantaire est la flexion du gros orteil. La réponse anormale est plus lente et réalise une extension du gros orteil avec un écartement en éventail des autres orteils et souvent flexion du genou et de la hanche. Cette réaction est une réponse d'origine spinale indiquant une désinhibition des structures médullaires due à une lésion du premier motoneurone. Pour rechercher le signe de Babinski, on stimule d'arrière en avant le bord latéral de la plante du pied avec un abaisse-langue ou le manche d'un marteau à réflexes. Le stimulus doit être nociceptif mais non vulnérant; la stimulation ne doit pas être trop médiale pour ne pas induire un réflexe archaïque de préhension (grasping). Chez les patients sensibles, la réponse réflexe peut être masquée par un retrait volontaire rapide du pied, ce que l'on peut éviter en recherchant les signes de Chaddock ou d'Oppenheim. Pour rechercher le réflexe Chaddock, la partie latérale du pied, de la malléole externe au petit orteil, est frappée avec un objet contondant. Pour le signe d'Oppenheim, on frotte vigoureusement avec le poing fermé la crête antérieure du tibia, depuis la rotule jusqu'au pied.

Le réflexe de la moue est présent si en effleurant les lèvres avec un abaisse-langue, celles-ci se pincent.

Le réflexe des points cardinaux est présent si la stimulation latérale de la lèvre supérieure provoque une orientation de la bouche vers le stimulus.

Le réflexe de préhension (grasping) est la contraction des doigts et la saisie du doigt de l'examinateur en réponse à une stimulation de la paume de la main.

Le réflexe palmomentonnier est la contraction de la houppe du menton homolatérale à une stimulation de la paume de la main.

Le signe de Hoffmann est une flexion involontaire des phalanges distales du pouce et de l’index en réponse au brusque relâchement de la flexion forcée du 3e ou 4e doigt.

Le réflexe nasopalpébral signe de la glabelle, est un clignement rapide en réponse à la percussion de la racine du nez; normalement, chacune des 5 premières percussions induit un clignement, puis le réflexe diminue. Un réflexe nasopalpébral inépuisable s'observe en cas de lésions cérébrales diffuses.

La recherche d'un clonus (contractions musculaires rythmiques et rapides provoquées par l'étirement passif et brutal du tendon) se fait en imprimant un vif mouvement de dorsiflexion du pied sur la jambe. Un clonus inépuisable évoque un trouble du premier motoneurone.

Les réflexes sphinctériens peuvent être testés dans le cadre de l'examen du périnée. Pour tester le tonus du sphincter (niveaux radiculaires S2 à S4), l'examinateur insère un doigt ganté dans le rectum et demande au patient de le presser. Une autre possibilité consiste à légèrement toucher la région péri-anale avec une mèche de coton; la réponse normale étant une contraction du sphincter anal externe (réflexe anal). Le tonus rectal se relâche en cas de lésion aiguë de la moelle épinière ou de syndrome de la queue-de-cheval.

Pour tester le réflexe bulbo-caverneux, qui correspond aux niveaux S2 à S4, le dos du pénis est percuté; la réponse normale est une contraction du muscle bulbo-caverneux.

Pour tester le réflexe crémastérien, qui correspond au niveau L2, on percute vers le haut la face interne de la cuisse 7,6 cm au-dessous du pli inguinal; la réponse normale est une élévation du testicule homolatéral.

Système nerveux végétatif

( Système nerveux végétatif.) L'évaluation clinique du système nerveux autonome comprend la recherche d'hypotension orthostatique, de variations de la fréquence cardiaque en réponse à la manœuvre de Valsalva, d'une diminution ou d'une absence de sudation et d'éléments du syndrome de Claude Bernard-Horner (ptôsis, myosis, énophtalmie, anhidrose faciale unilatéraux). Les troubles intestinaux, vésicaux, sexuels et hypothalamiques doivent être pris en compte.

Examen cérébrovasculaire

En cas d'accident vasculaire cérébral, on doit comparer le pouls radial et la PA aux 2 bras pour rechercher une dissection aortique indolore, qui peut causer une occlusion carotidienne. La peau, les sclérotiques, le fond d’œil, la muqueuse buccale et la matrice unguéale doivent être inspectés à la recherche d’une hémorragie et d’éléments en faveur d’emboles septiques ou de cholestérol; l'auscultation du cœur peut permettre de détecter un souffle cardiaque et des troubles du rythme. Les souffles entendus sur le crâne peuvent être le signe d'une malformation artérioveineuse, d'une fistule ou, parfois, d'une déviation du sang à travers le polygone de Willis à la suite d'une occlusion carotidienne. L’auscultation des artères carotides peut détecter des souffles près des bifurcations; toute palpation trop énergique doit être évitée. L'auscultation cervicale au stéthoscope doit se faire sur toute la hauteur du cou pour bien distinguer un souffle vasculaire d'un souffle systolique cardiaque irradiant aux vaisseaux du cou. Une diminution de l'amplitude des pouls carotidiens peut orienter vers une sténose.

La palpation des pouls périphériques peut mettre en évidence une artériopathie oblitérante. Les artères temporales sont palpées; une dilatation ou une douleur peuvent suggérer une artérite temporale.

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