Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Examens complémentaires en neurologie

Par Michael C. Levin, MD, University of Tennessee Health Science Center

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

Les procédures diagnostiques ne doivent pas être pratiquées à titre systématique, sauf peut-être en urgence quand un bilan neurologique complet est impossible. Les examens complémentaires doivent être guidés par l'anamnèse et l'examen clinique.

Ponction lombaire

La ponction lombaire permet de mesurer la pression intracrânienne, d'étudier la composition du LCR (v. Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles), de réduire la pression intra-crânienne (p. ex., " pseudo-tumeur ") et d’administrer par voie intrathécale des médicaments ou des produits de contraste en vue d’une myélographie.

Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles

Maladie

Pression*

GB/µL*

Type cellulaire prédominant

Glucose

Protéine*

Normal

100–200 mm H2O

0–3

L

50–100 mg/dL (2,78–5,55 mmol/L)

20–45 mg/dL

Méningites bactériennes aiguës

100–10 000

Polynucléaires

> 100 mg/dL

Méningite subaiguë (p. ex., tuberculeuse, à Cryptococcus, sarcoïdosique, leucémique, carcinomateuse)

N ou

100–700

L

Méningite aiguë syphilitique

N ou

25–2000

L

N

Paralysie générale (neurosyphilis)

N ou

15–2000

L

N

Maladie de Lyme du SNC (neuroborréliose)

N ou

0–500

L

N

N ou

Abcès ou tumeur cérébrale

N ou

0–1000

L

N

Infections virales

N ou

100–2000

L

N

N ou

Hypertension intracrânienne idiopathique

N

L

N

N ou

Hémorragie cérébrale

Sanglant

Globules rouges

N

Thrombose cérébrale

N ou

0–100

L

N

N ou

Tumeur de la moelle épinière

N

0–50

L

N

N ou

Sclérose en plaques

N

0–50

L

N

N ou

Syndrome de Guillain-Barré

N

0–100

L

N

> 100 mg/dL

Encéphalopathie saturnine

0–500

L

N

*les chiffres indiqués pour la pression, la numération cellulaire et les protéines, sont approximatifs; les exceptions sont fréquentes. De même, des polynucléaires peuvent prédominer dans des troubles habituellement caractérisés par une réponse lymphocytaire, en particulier en début d'évolution d'infections virales ou de méningite tuberculeuse. Les anomalies de la glycorachie sont moins variables et plus fiables.

Jusqu'à 14% des sujets peuvent avoir une protéinorachie < 100 mg/dL à une première ponction lombaire.

L = lymphocyte; N = normal; = augmenté(s); = diminué(s).

Les contre-indications relatives comprennent

  • L'infection au niveau du site de ponction

  • La diathèse hémorragique

  • L'hypertension intracrânienne due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du LCR (p. ex., par sténose de l'aqueduc ou malformation de Chiari I), ou blocage du LCR au niveau de la moelle épinière (p. ex., dû à une compression médullaire tumorale)

En cas d'œdème papillaire ou de signes de localisation neurologiques, il faut faire une TDM ou une IRM avant toute ponction lombaire pour éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.

Pour pratiquer une ponction lombaire, on met habituellement le patient en décubitus latéral gauche. S'il est coopérant, on lui demande d'attraper et de serrer ses genoux et de se recroqueviller le plus possible. Si le patient ne peut garder seul cette position, on peut soit demander à des aides de le tenir, soit le faire asseoir au bord du lit, en particulier s'il est obèse, en le faisant s'appuyer sur une table. Une zone de 20 cm de diamètre environ est d'abord passée à la teinture d'iode, puis frottée à l'alcool pour enlever l'iode afin d'éviter d'en introduire dans l'espace sous-arachnoïdien au moment de la ponction. Une aiguille à ponction lombaire munie d’un mandrin est insérée dans l’espace interépineux L4-L5 (l’épineuse de L4 est située sur la ligne reliant les crêtes iliaques); on donne à l’aiguille une légère orientation rostrale, vers l’ombilic du patient, en la maintenant toujours bien parallèle au sol (chez le patient couché). L’entrée dans l’espace sous-arachnoïdien s’accompagne habituellement d’une sensation perceptible; on retire le mandrin pour permettre au LCR de s’écouler. La pression d’ouverture est mesurée avec un manomètre; 4 tubes sont remplis chacun avec environ 2 à 10 mL de LCR pour des tests. Après le retrait de l'aiguille, on recouvre le point de ponction d'un pansement adhésif stérile. Des céphalées post-ponction lombaire ( Céphalées post-ponction lombaire et autres céphalées par hypotension du LCR) peuvent survenir chez environ 10% des patients.

Le LCR normal est clair et incolore (eau de roche); 300 cellules/μL rendent le liquide trouble voire opalescent. La présence de sang peut résulter soit d'une ponction traumatique (l'aiguille poussée trop loin atteint le plexus veineux au bord antérieur du canal rachidien) soit d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. La ponction traumatique est caractérisée par un éclaircissement progressif du LCR entre le 1er et le 4e tube (confirmé par un nombre décroissant de globules rouges), l’absence de xanthochromie (teinte jaunâtre du LCR due à la lyse des globules rouges) après centrifugation et des globules rouges frais et non crénelés. En cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne, le LCR reste uniformément hémorragique tout au long du prélèvement; une xanthochromie est souvent présente plusieurs heures après l’hémorragie; et les globules rouges sont habituellement vieillis et crénelés. Un liquide légèrement jaune peut également être dû à des chromogènes séniles, un ictère intense ou une hyperprotéinorachie supérieure (> 100 mg/dL).

La numération et la formule cellulaire, le dosage du glucose et des protéines peuvent être utiles au diagnostic de nombreuses affections neurologiques (v. Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles). Si l'on suspecte une infection, le sédiment centrifugé du LCR est coloré à la recherche de bactéries (coloration de Gram), pour la tuberculose (acido-résistante ou immunofluorescence), et pour Cryptococcus sp (encre de Chine). Le recueil de grandes quantités de liquide (10 mL) augmente les chances de retrouver des pathogènes, notamment certains bacilles et certains champignons acido-résistants, à la fois par les colorations et les cultures. Dans une méningite à méningocoques en début d'évolution ou en cas de leucopénie sévère, la protéinorachie peut être trop basse pour que les bactéries adhèrent sur la lame au cours de la coloration de Gram, donnant un résultat faussement négatif. L'addition d'une goutte d'un sérum stérile au sédiment de LCR permet d'éviter ce problème. Lorsqu'on suspecte une méningo-encéphalite hémorragique, on utilise un support humide pour la recherche d'amibes. Le test d'agglutination au latex et les tests de coagglutination peuvent permettre une identification rapide des bactéries, notamment lorsque les colorations et les cultures sont négatives (p. ex., méningite décapitée). Le LCR doit être mis en culture aérobie et anaérobie et pour recherche de bacilles et de champignons acido-résistants. À l'exception des entérovirus, on retrouve rarement des virus dans le LCR. Des groupes de tests d'Ac antiviraux sont disponibles. Le test du VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) et la recherche de l'Ag cryptococcique sont souvent effectués systématiquement. Des tests PCR pour le virus herpes simplex et d'autres pathogènes du SNC sont disponibles.

Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L). L'hyperprotéinorachie (> 50 mg/dL) est un marqueur sensible mais peu spécifique; une augmentation des protéines > 500 mg/dL est observée (entre autres) en cas de méningite purulente, de méningite tuberculeuse avancée, de compression médullaire ou de ponction traumatique. Le dosage des Ig (normalement < 15%), la recherche de bandes oligoclonales et de la protéine basique de la myéline aident au diagnostic de maladie démyélinisante.

TDM

La TDM est une méthode rapide et non invasive d'imagerie du cerveau et du crâne. La TDM est plus performante que l'IRM pour l'étude fine des structures osseuses notamment au niveau de la fosse cérébrale postérieure, de la base du crâne et du canal rachidien (mais pas de leur contenu). L'injection d'un produit de contraste radio-opaque facilite le diagnostic des tumeurs et des abcès du cerveau. La TDM sans injection de produit de contraste permet de visualiser rapidement les hémorragies aiguës et les lésions volumineuses même en cas d'allergies au produit de contraste ou d'insuffisance rénale. L'injection intrathécale de produit de contraste, permet de visualiser en TDM une compression extrinsèque du tronc cérébral, de la moelle épinière ou des racines (p. ex., carcinome méningé, hernie discale) et peut détecter une cavité intramédullaire. L'angio-TDM avec contraste permet de visualiser les vaisseaux cérébraux, évitant le recours à l'IRM ou à l'angiographie classique.

Les effets indésirables des produits de contraste ( Produits de contraste radiographique et réactions aux produits de contraste) comprennent des réactions allergiques et une néphropathie liée aux produits de contraste.

IRM

L'IRM visualise les structures nerveuses avec une meilleure résolution que la TDM. Cet avantage est encore plus net pour les nerfs crâniens, les lésions du tronc cérébral, de la fosse postérieure et de la moelle épinière; les images de ces régions obtenues en TDM sont souvent altérées par des rayures dues à des artefacts osseux. En outre, l'IRM est plus performante pour détecter les plaques de démyélinisation, un infarctus en phase précoce, un œdème cérébral infraclinique, des contusions cérébrales, un engagement transtentoriel naissant, des anomalies de la jonction craniocervicale et une syringomyélie. L'IRM est particulièrement utile pour la mise en évidence des anomalies médullaires (p. ex., une tumeur ou un abcès) imposant une intervention en urgence.

L'IRM est contre-indiquée chez les patients porteurs d'un pacemaker, de stents cardiaques ou carotidiens datant de < 6 semaines, de clips ferromagnétiques sur un anévrisme ou d'autres objets métalliques qui peuvent chauffer ou être déplacés dans le corps par le champ magnétique intense.

La visualisation des lésions inflammatoires démyélinisantes et néoplasiques peut nécessiter l'administration IV de produits de contraste paramagnétiques (p. ex., gadolinium). Bien que le gadolinium soit considéré comme beaucoup plus sûr que les produits de contraste iodés utilisés avec la TDM, des cas de fibrose systémique néphrogénique (dermopathie fibrosante néphrogénique) ont été rapportés en cas d'insuffisance rénale et d'acidose.

Il existe plusieurs séquences d'IRM ( Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)); le choix des séquences dépend de l'organe étudié, de la topographie des lésions et des hypothèses diagnostiques:

  • L'imagerie pondérée en diffusion permet un diagnostic rapide et précoce de l'accident vasculaire cérébral ischémique.

  • L'IRM de perfusion peut détecter les zones d'hypoperfusion à la phase initiale d'un accident vasculaire cérébral ischémique mais n'est pas encore aujourd'hui considérée comme suffisamment fiable pour distinguer les zones d'oligémie bénigne de celles qui vont évoluer vers la nécrose.

  • L'imagerie du tenseur de diffusion est une extension de l'IRM de diffusion qui permet de visualiser les faisceaux de substance blanche en 3 dimensions (tractographie) et peut être utilisée pour évaluer l'état anatomique des voies du SNC affectées par le vieillissement et la maladie.

  • La séquence en double inversion-récupération, utilisée dans les centres de recherche, peut détecter une démyélinisation de la matière grise mieux que d'autres techniques d'IRM; la démyélinisation de la matière grise est à présent considérée comme fréquente dans la sclérose en plaques.

  • L'IRM fonctionnelle (IRMf) visualise les régions cérébrales activées (activation démontrée par un débit accru de sang oxygéné) par une tâche cognitive ou motrice spécifique, mais son utilisation clinique est encore limitée.

L'angio-IRM utilise l'IRM avec ou sans produit de contraste pour visualiser les vaisseaux cérébraux, les principales artères de la tête et du cou et leurs branches. Bien que l'angio-IRM n'ait pas remplacé l'angiographie cérébrale, elle est utilisée lorsque l'angiographie cérébrale ne peut être effectuée (p. ex., quand le patient la refuse ou présente des risques élevés). En tant qu'instrument diagnostique de l'accident vasculaire cérébral, l'angio-IRM tend à surévaluer la gravité des sténoses artérielles et permet, de ce fait, de ne généralement pas passer à côté des lésions d'un gros vaisseau.

La phlébo-IRM utilise l'IRM pour montrer les grosses veines et les sinus duraux du crâne. Elle permet d'éviter l'angiographie pour le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale et est utile pour contrôler la résolution du thrombus et guider la durée du traitement anticoagulant. La spectroscopie par résonance magnétique peut mesurer les métabolites dans une région du cerveau afin de distinguer les tumeurs des abcès ou des accidents vasculaires cérébraux.

Échoencéphalographie

L'échographie peut être utilisée au lit du patient (habituellement dans les USI de néonatalogie) pour diagnostiquer une hémorragie ou une hydrocéphalie chez l'enfant de < 2 ans. La TDM a remplacé l'échoencéphalographie chez l'enfant plus âgé et l'adulte.

Angiographie cérébrale conventionnelle

Les rx prises après injection par un cathéter intra-artériel d'un agent radio-opaque permettent de visualiser les artères et les veines cérébrales. Le traitement numérique des données (angiographie à soustraction digitale) permet d'obtenir des images de haute résolution avec de petites quantités de produit de contraste. L’angiographie cérébrale vient en complément de la TDM et de l’IRM pour délimiter la topographie et la vascuralisation des lésions intracrâniennes; cette procédure reste l’examen de référence pour diagnostiquer les occlusions ou les sténoses artérielles, l’absence congénitale de vaisseaux, les anévrismes et les malformations artérioveineuses. Des vaisseaux de 0,1 mm peuvent être visualisés. Cependant, son utilisation a considérablement diminué avec l'introduction de l'angio-IRM et l'angio-TDM. Elle est encore systématiquement utilisée en cas de suspicion de vascularite cérébrale et pour la neuro-radiologie interventionnelle (p. ex., angioplastie, mise en place de stents, thrombolyse intra-artérielle, oblitération d'anévrisme).

Échodoppler duplex

Cet examen non invasif permet d'évaluer les dissections, occlusions, sténoses et plaques athéromateuses ulcérées de la bifurcation carotidienne. Il est rapide et sans danger, mais ne donne pas autant de détails que l'angiographie. Il est préférable à l'échodoppler périorbitaire et à la pléthysmographie oculaire dans l'évaluation des accidents ischémiques carotidiens transitoires et pour suivre l'évolution dans le temps d'une anomalie. L'échodoppler transcrânien vise à évaluer le flux sanguin résiduel en cas de mort cérébrale, le spasme de l'artère cérébrale moyenne après hémorragie sous-arachnoïdienne et le flux vertébrobasilaire dans les accidents vasculaires cérébraux postérieurs.

Myélographie

Elle consiste à prendre des rx après l'injection, par ponction lombaire, d'un produit de contraste dans l'espace sous-arachnoïdien. L'IRM a remplacé la myélographie pour le diagnostic des lésions médullaires, mais la myélo-TDM est encore pratiquée lorsque l'IRM n'est pas disponible ou est contre-indiquée. Les contre-indications de la myélographie sont les mêmes que celles de la ponction lombaire. La myélographie peut aggraver les effets d'une compression médullaire, particulièrement si beaucoup de liquide est soustrait trop rapidement. Rarement, la myélographie induit une inflammation de l'arachnoïde autour des nerfs spinaux (arachnoïdite), qui peut être cause de douleurs et de paresthésies chroniques du bas du dos et des extrémités.

EEG

L'EEG détecte par l'intermédiaire d'électrodes réparties sur le cuir chevelu les modifications électriques corticales en relation avec des troubles convulsifs, des troubles du sommeil ou des encéphalopathies métaboliques ou lésionnelles. Vingt électrodes sont placées de façon symétrique sur le crâne. Le tracé EEG de veille normal est fait d'ondes alpha sinusoïdales d'une fréquence de 8 à 12 Hz et d'une amplitude de 50 μV qui fluctuent sur les régions occipitales et pariétales et d'ondes β d'une fréquence > 12 Hz et d'une amplitude de 10 à 20 μV, intercalées avec des ondes thêta de à 4 à 7 Hz, 20 à 100 µV, sur les régions frontales. On recherche dans l'EEG une asymétrie entre les 2 hémisphères (suggérant une lésion focale), un ralentissement du rythme de base (apparition d'ondes delta de 1 à 4 à Hz, et de 50 à 350 μV), que l'on observe en cas de troubles de la conscience, d'encéphalopathie ou de démence, ou encore des ondes anormales.

Certains patterns sont dépourvus de spécificité (p. ex., pointes épileptiformes), d'autres sont pathognomoniques (p. ex., pointes-ondes à 3 Hz dans le petit-mal absences), pointes périodiques à 1 Hz dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob. L'EEG est particulièrement utile pour explorer des troubles intermittents de la conscience d'étiologie incertaine. Si l'on suspecte une épilepsie et que l'EEG standard est normal, on peut recourir pour mettre en évidence des anomalies paroxystiques à certaines procédures qui activent électriquement le cortex (p. ex., hyperventilation, stimulation lumineuse, tracé de sommeil, privation de sommeil). Des électrodes nasopharyngiennes peuvent parfois détecter un foyer épileptique temporal quand l'EEG est par ailleurs non informatif. L'enregistrement continu de l'EEG (avec ou sans surveillance vidéo) pendant 24 h permet souvent de déterminer si des troubles transitoires de la mémoire, des auras subjectives ou des comportements moteurs intermittents anormaux sont dus à une activité épileptique. S'il est nécessaire de déterminer si un épisode est une convulsion ou un trouble psychiatrique, une caméra vidéo peut être utilisée pour surveiller le patient pendant qu'un EEG est effectué à l'hôpital. Cette technique (appelée vidéo EEG) est également utilisée avant la chirurgie pour vérifier quel type de convulsion résulte d'un foyer épileptogène particulier.

Mesure des réponses évoquées (potentiels)

Les stimuli visuels, auditifs ou somesthésiques activent les régions du cortex cérébral correspondantes, ce qui crée une activité électrique corticale focale. Généralement, ces petits potentiels se perdent dans le bruit de fond de l'EEG, mais le traitement informatique élimine le bruit de fond et révèle une onde. La latence, la durée et l'amplitude des potentiels évoqués indiquent si la voie sensorielle testée est intacte.

Cette approche est particulièrement utile pour détecter les atteintes infracliniques d'un trouble démyélinisant, pour apprécier les systèmes sensoriels chez le nourrisson, pour statuer sur l'organicité d'un trouble d'apparence fonctionnelle et pour suivre l'évolution infraclinique d'une maladie. Par exemple, les potentiels évoqués visuels peuvent détecter une atteinte infraclinique du nerf optique dans la sclérose en plaques. Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral sont un test objectif permettant de confirmer ou d'infirmer l'intégrité de cette structure. Les potentiels évoqués somesthésiques peuvent aider à localiser le dysfonctionnement quand le névraxe est affecté à plusieurs niveaux (p. ex., carcinome métastatique qui envahit le plexus et la moelle épinière). Les réponses évoquées somatosensorielles peuvent aussi permettre de prédire le pronostic des patients dans le coma, en particulier ceux souffrant d'hypothermie, lorsque les indicateurs habituels au lit du malade ne sont pas clairs.

Électromyographie et étude des conductions nerveuses

En cas d'incertitude clinique sur l'origine nerveuse, musculaire ou de la jonction neuromusculaire d'un trouble moteur, ces examens peuvent identifier les nerfs et muscles impliqués.

L'électromyographie, consiste à insérer une aiguille dans un muscle et à enregistrer l'activité électrique pendant sa contraction et son relâchement. Normalement, le muscle est électriquement silencieux au repos; des potentiels d’unité motrice apparaissent dès les premières contractions. Lorsque la contraction augmente, ces potentiels deviennent plus nombreux, réalisant un tracé dit interférentiel. Les fibres musculaires dénervées sont reconnues grâce à l’augmentation de l’activité à l’insertion de l’aiguille et à une activité spontanée anormale (fibrillations et fasciculations); le nombre d’unités motrices recrutées pendant la contraction est diminué, donnant un tracé interférentiel pauvre. Les axones restants se ramifient pour innerver les fibres musculaires adjacentes, agrandissant l'unité motrice et produisant des potentiels d'action géants. Dans les maladies musculaires, les fibres individuelles sont atteintes indépendamment de leurs unités motrices; ainsi, l’amplitude de leurs potentiels est réduite, mais le tracé reste interférentiel.

Pour étudier la conduction nerveuse, on stimule un nerf périphérique par des chocs électriques en plusieurs points de son trajet jusqu'au muscle et on mesure le temps écoulé entre cette stimulation et le début de la contraction musculaire. La " vitesse de conduction " est fonction du temps nécessaire à un influx pour traverser une longueur donnée d'un nerf détermine. Le temps nécessaire pour traverser le segment le plus proche du muscle est appelé " latence distale ". Des mesures similaires peuvent être effectuées pour les nerfs sensitifs. Les études de conduction nerveuse testent les nerfs importants, myélinisés, non finement myélinisés ou non myélinisés. Dans une neuropathie, la conduction est souvent ralentie et les réponses obtenues peuvent montrer une dispersion des potentiels liée à une atteinte hétérogène des axones myélinisés et non myélinisés. Cependant, lorsque les neuropathies affectent uniquement les petites fibres non myélinisées ou finement myélinisées (ou quand la faiblesse est due à un trouble musculaire), les résultats sont généralement normaux. Un nerf peut être stimulé de façon répétitive pour évaluer la fatigabilité de la jonction neuromusculaire; p. ex., une réponse progressivement décroissante est observée dans la myasthénie.

Biopsie

Une biopsie nerveuse et musculaire sont généralement effectuées simultanément. La biopsie nerveuse peut permettre de différencier une polyneuropathie de démyélinisation axonale lorsque d'autres tests ne sont pas concluants. Un nerf innervant la zone touchée doit être choisi. Si la polyneuropathie pourrait être causée par une vascularite, le prélèvement doit comprendre la peau pour augmenter les chances de trouver une anomalie vasculaire caractéristique. Si la biopsie montre que les terminaisons nerveuses sont perdues, une biopsie cutanée peut permettre de confirmer une polyneuropathie des petites fibres. La biopsie musculaire peut aider à confirmer les myopathies.

Ressources dans cet article