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Prise en charge du patient souffrant de troubles neurologiques

Par Michael C. Levin, MD, Saskatchewan Multiple Sclerosis Clinical Research Chair and Professor of Neurology and Anatomy-Cell Biology;Adjunct Professor of Neurology, College of Medicine, University of Saskatchewan;University of Tennessee Health Science Center

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l’éducation des patients

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Les patients qui présentent des symptômes neurologiques sont abordés de manière progressive, ce que l'on appelle la méthode neurologique, qui consiste à:

  • Identifier la localisation anatomique de la ou des lésions responsables des symptômes

  • Identifier la physiopathologie en cause

  • Établir un diagnostic différentiel

  • Sélectionner des tests appropriés spécifiques

Identifier l'anatomie et la physiopathologie de la lésion grâce à une anamnèse minutieuse et pratiquerun examen neurologique précis réduit sensiblement le diagnostic différentiel et ainsi le nombre de tests nécessaires. Cette approche ne doit pas être remplacée par une TDM, une IRM et d’autres examens de laboratoire; ce qui peut conduire à des erreurs et à des coûts inutiles.

Pour identifier le siège de la lésion, l'examinateur doit se poser les questions suivantes.

  • La lésion est-elle unique ou multiple?

  • La lésion est-elle limitée au système nerveux ou fait-elle partie d'un trouble systémique?

  • Quelle partie du système nerveux est atteinte?

Les lésions peuvent siéger dans le cortex cérébral, la substance blanche sous-corticale, les noyaux gris centraux, le thalamus, le cervelet, le tronc cérébral, la moelle épinière, le plexus brachial ou lombosacré, les nerfs périphériques, la jonction neuromusculaire ou le muscle.

Une fois le siège de la lésion identifié, il faut identifier le mécanisme physiopathologique qui peut être

  • Vasculaire

  • Infectieux

  • Néoplasique

  • Dégénératif

  • Traumatique

  • Toxique-métabolique

  • À médiation immunitaire

Quand elle est correctement appliquée, la méthode neurologique fournit une approche ordonnée même pour les cas les plus complexes et les médecins sont beaucoup moins susceptibles de se laisser tromper par le mimétisme neurologique, p. ex., lorsque les symptômes d'un accident vasculaire cérébral aigu sont en fait dus à une tumeur cérébrale ou lorsqu'une paralysie rapidement ascendante suggérant un syndrome de Guillain-Barré est en fait due à la compression de la moelle épinière.

Anamnèse

L'anamnèse est la partie la plus importante de l'évaluation neurologique. Les patients doivent être mis à l'aise et on doit les laisser raconter leur histoire avec leurs propres mots. Habituellement, un médecin peut rapidement déterminer si une anamnèse fiable est possible ou si un membre de la famille doit être interrogé à la place du patient.

L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:

  • Des questions spécifiques permettent de clarifier le type, l'intensité, la distribution, la durée et la fréquence de chaque symptôme.

  • On doit rechercher des facteurs aggravants ou améliorant un symptôme ainsi que l'efficacité de traitements antérieurs.

  • Demander au patient de décrire l'ordre dans lequel les symptômes se produisent peut permettre d'identifier la cause.

  • Les handicaps spécifiques doivent être quantifiés (p. ex., périmètre de marche de 10 m) et leur effet sur les activités quotidiennes du patient doit être évalué et noté.

Les antécédents médicaux et un examen général complet sont indispensables, car les troubles neurologiques sont fréquemment la complication d'autres maladies, en particulier l'alcoolisme, le diabète, le cancer, les troubles vasculaires et l'infection par le VIH.

Les antécédents familiaux sont importants, car la migraine et de nombreuses affections métaboliques, neuromusculaires et neurodégénératives ont un caractère héréditaire.

Le contexte social, la profession, les antécédents de voyage peuvent orienter vers des infections inhabituelles et l'exposition à des toxines ou à des parasites.

Parfois, la symptomatologie est fonctionnelle ou hystérique, et est le reflet d'un trouble psychiatrique. Une telle symptomatologie ne correspond pas, habituellement, aux règles d'anatomie et de physiologie, le patient est souvent dépressif ou inhabituellement anxieux. Cependant, les troubles fonctionnels et somatiques coexistent parfois et les distinguer peut s'avérer difficile.

Examen clinique et tests

Un examen clinique est effectué pour évaluer tous les systèmes corporels, mais on se focalise sur le système nerveux (examen neurologique). L'examen neurologique, traité en détail ailleurs dans Le Manuel, comprend les éléments suivants:

Dans de nombreuses situations, un examen cérébrovasculaire est également réalisé.

Des examens diagnostiques peuvent être nécessaires pour confirmer un diagnostic ou exclure d'autres troubles.