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Confusion

Par Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

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La confusion est un trouble aigu, transitoire de l'attention, de la cognition et de la conscience, habituellement réversible et très fluctuant. Les causes comprennent presque toutes les affections, ou médicaments. Le diagnostic est clinique, aidé des examens de laboratoire et habituellement d'imagerie pour en identifier la cause. Le traitement consiste à corriger la cause et à mettre en place des mesures de support.

Le syndrome confusionnel peut survenir à n'importe quel âge, mais il est plus courant chez les personnes âgées. Au moins 10% des patients âgés hospitalisés présentent un syndrome confusionnel; 15 à 50% auront un syndrome confusionnel à un moment ou un autre de leur hospitalisation. La confusion est également fréquente après chirurgie, chez les résidents de centres de long séjour, et chez les patients en unité de soins intensifs (USI). Lorsqu'un syndrome confusionnel survient chez un sujet plus jeune, il s'explique souvent par une prise de drogue ou un trouble systémique mettant en jeu le pronostic vital.

La confusion mentale est parfois appelée état confusionnel aigu ou encéphalopathie toxico-métabolique.

Les syndromes confusionnels et les démences sont des troubles différents mais sont parfois difficiles à différencier. Dans les deux cas, la cognition est désorganisée; cependant, les éléments suivants permettent de les distinguer:

  • Le syndrome confusionnel affecte principalement l'attention, est habituellement en rapport avec une maladie aiguë ou avec une intoxication médicamenteuse (mettant parfois en jeu le pronostic vital) et est souvent réversible.

  • La démence affecte principalement la mémoire, est provoquée par des lésions anatomiques du cerveau, s'installe de manière progressive et est généralement irréversible.

D'autres critères spécifiques aident aussi à faire la distinction entre les 2 troubles ( Différences entre confusion mentale et démence*).

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de confusion sont les suivantes:

  • Médicaments, en particulier les anticholinergiques, les psychotropes et les opiacés

  • Déshydratation

  • Infection

De nombreuses autres maladies peuvent provoquer une confusion mentale ( Causes de confusion). Chez près de 10 à 20% des patients, aucune cause n’est identifiée.

Les facteurs prédisposants comprennent les affections cérébrales (p. ex., démence, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson), le grand âge, les troubles sensoriels (p. ex., altération de la vision ou de l'audition), l'intoxication alcoolique et les troubles multiples associés.

Les facteurs déclenchants comprennent l'utilisation de médicaments (particulièrement 3 nouveaux médicaments), les infections, la déshydratation, le choc, l'hypoxie, l'anémie, l'immobilité, la dénutrition, le sondage vésical (qu'il y ait rétention urinaire ou non), l'hospitalisation, la douleur, la privation de sommeil et le stress émotionnel. Une insuffisance hépatique ou rénale non reconnue peuvent causer une intoxication médicamenteuse et une confusion en altérant le métabolisme et en réduisant la clairance d'un médicament précédemment bien toléré.

Une anesthésie augmente également le risque, en particulier si elle a été prolongée et si des médicaments anticholinergiques ont été administrés pendant la chirurgie. Après la chirurgie, la douleur et les analgésiques opiacés peuvent également contribuer à la confusion. La diminution des stimuli sensoriels pendant la nuit peut déclencher un syndrome confusionnel chez les patients à risque.

Chez les patients âgés hospitalisés en USI, le risque de syndrome confusionnel (psychose d'USI) est particulièrement élevé. L'état de mal épileptique non convulsif est de plus en plus reconnu comme une cause d'altération de l'état mental chez les patients en soins intensifs.

Causes de confusion

Catégorie

Exemples

Causes neurologiques

Troubles cérébrovasculaires

Accident vasculaire cérébral hémorragique, accident vasculaire cérébral ischémique, accès ischémie transitoire

Migraine

Migraine confusionnelle (migraine qui altère la conscience)

Infection ou inflammation

Encéphalomyélite aiguë démyélinisante, abcès du cerveau, vascularite du SNC, encéphalite, méningite, méningo-encéphalite

Troubles convulsifs

État de mal épileptique non convulsif, état post-critique

Traumatisme

Hématome sous-dural, lésion cérébrale traumatique

Tumeur

Carcinose méningée, tumeur cérébrale primitive ou métastatique

Causes non neurologiques

Médicaments

Anticholinergiques, antiémétiques, antihistaminiques (p. ex., diphénhydramine), antihypertenseurs, certains antimicrobiens, antipsychotiques, antispasmodiques, benzodiazépines, médicaments cardiovasculaires (souvent des β-bloqueurs), cimétidine, corticostéroïdes, digoxine, agonistes de la dopamine, hypnotiques, myorelaxants, AINS, opiacés, drogues récréatives, sédatifs, antidépresseurs tricycliques

Troubles endocriniens

Insuffisance surrénale ou hypophysaire, syndrome de Cushing, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypothyroïdie

Troubles hématologiques

Syndrome d'hyperviscosité, crise blastique leucémique, polyglobulie, thrombocytose

Infections

Fièvre, pneumonie, sepsis, infections systémiques, infections urinaires

Blessures

Brûlures, blessures d'origine électrique, embolie graisseuse, coup de chaleur, hypothermie

Troubles métaboliques

Perturbation acido-basiques, troubles hydro-électrolytiques (p. ex., déshydration, hypercalcémie, hypernatrémie, hypocalcémiae, hyponatrémie, hypomagnésémie), encéphalopathie hépatique ou urémique, hyperosmolalité, hyperglycémie, hyperthermie, hypoglycémie, hypoxie, encéphalopathie de Gayet-Wernicke

Troubles vasculaires ou circulatoires

Anémie, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, hypoperfusion, état de choc

Carence vitaminique

Carence en thiamine et en vitamine B12

Syndrome de sevrage

Alcool, barbituriques, benzodiazépines, opiacés

Autres causes

Changement d'environnement, fécalome, encéphalopathie hypertensive, insuffisance hépatique, séjour prolongé en USI, pathologies mentales, état post-opératoire, privation sensorielle, privation de sommeil, toxines affectant le SNC, rétention urinaire

Physiopathologie

Les mécanismes ne sont pas entièrement compris, mais ils peuvent comprendre

  • L'altération réversible du métabolisme oxydatif cérébral

  • Les anomalies multiples des neurotransmetteurs

  • La production de cytokines

Les stress de toutes sortes augmentent le tonus sympathique et diminuent le tonus parasympathique, perturbant la transmission cholinergique et contribuant ainsi au syndrome confusionnel. Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables à la réduction de la transmission cholinergique, ce qui augmente le risque de syndrome confusionnel.

Quelle que soit la cause, il existe un dysfonctionnement des hémisphères cérébraux ou des voies activatrices de l'éveil en provenance du thalamus et du système réticulé activateur ascendant du tronc cérébral.

Symptomatologie

Le syndrome confusionnel se caractérise essentiellement par

  • Difficultés à se concentrer, à maintenir ou à déplacer son attention (inattention)

Le niveau de conscience fluctue; les patients sont désorientés dans le temps et parfois dans l'espace ou par rapport à leur entourage. Ils peuvent avoir des hallucinations, des idées délirantes ou une paranoïa. La confusion concernant les événements quotidiens et les routines journalières est fréquente, de même que des modifications de la personnalité et des affects. La pensée devient désorganisée et le discours désordonné avec une dysarthrie au premier plan, une accélération, des néologismes, des paraphasies, ou des productions verbales aberrantes.

Les symptômes de confusion fluctuent pendant quelques minutes à plusieurs heures; ils peuvent s’atténuer pendant la journée et s'aggraver la nuit.

D'autres symptômes peuvent comprendre un comportement inadapté, une frayeur ou des idées paranoïaques. Les patients peuvent devenir irritables, agités, hyperactifs et hyperalertes ou au contraire être anormalement calmes, renfermés et léthargiques. Les personnes très âgées souffrant de syndrome confusionnel ont tendance à devenir silencieuses et renfermées, changements qui peuvent être confondus avec une dépression. Certains patients oscillent entre ces deux états.

Habituellement, le sommeil et l'alimentation sont très perturbés.

Du fait de l'altération des processus cognitifs, la compréhension est mauvaise et le jugement altéré.

La symptomatologie dépend de la cause.

Diagnostic

  • Examen de l'état mental

  • Critères de diagnostic standards pour confirmer une confusion mentale

  • Anamnèse approfondie

  • Examen clinique dirigé et sélectif pour déterminer la cause

La confusion mentale, en particulier chez les patients âgés, est souvent sous-diagnostiquée par les médecins. Une confusion mentale doit être évoquée chez tout patient âgé qui développe un trouble de la mémoire ou de l'attention.

Pièges à éviter

  • Envisager le syndrome confusionnel et la démence chez les personnes âgées en cas de trouble de la mémoire.

Examen de l'état mental

Tout patient présentant des signes d'altération cognitive requiert une évaluation neuropsychologique détaillée ( Examen de l'état mental).

L'attention est évaluée en premier. Des tests simples comprennent la répétition immédiate du nom de 3 objets, l'empan direct et indirect (capacité à répéter 7 chiffres dans l'ordre et 5 en sens inverse) et l'énonciation des jours de la semaine dans l'ordre et dans le désordre. L'inattention (le patient n'enregistre pas les consignes ou d'autres informations) doit être distinguée d'une atteinte de la mémoire à court terme (le patient enregistre les informations mais les oublie rapidement). Des tests neuropsychologiques supplémentaires sont inutiles chez les patients qui ne peuvent pas enregistrer les informations.

Après l'évaluation initiale, on peut utiliser des critères diagnostiques standardisés tels que ceux du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) ou de la Confusion Assessment Method (CAM).

Les caractéristiques suivantes sont nécessaires pour établir le diagnostic de confusion à l'aide des critères du DSM-5:

  • Trouble de l'attention (p. ex., difficultés à se concentrer ou à suivre une conversation) et de la conscience (c.-à-d. une réduction de l'orientation par rapport à l'environnement)

  • L'inattention se développe sur une courte période (de quelques heures à quelques jours) et a tendance à fluctuer au cours de la journée.

  • Modifications aiguës de la cognition (p. ex., déficits de la mémoire, du langage, perception, de la pensée)

En outre, des preuves anamnestiques, d'examen clinique, et/ou de laboratoire suggérant que la perturbation est causée par un trouble médical, par une substance (dont des médicaments ou des toxines), ou par le sevrage d'une substance doivent être présentes.

La Confusion Assessment Method (CAM) utilise les critères suivants:

  • Altération du niveau de conscience (p. ex., hyperalerte, léthargique, stuporeux, comateux), ou désorganisation de la pensée (p. ex., divagations, conversation hors de propos, suite illogique d'idées)

Anamnèse

L'anamnèse est obtenue en interrogeant la famille, les aidants et les amis. Elle peut déterminer si cette perturbation de l'état mental est récente et si elle survient sur un fond démentiel ( Différences entre confusion mentale et démence*). L'anamnèse est utile pour distinguer un trouble psychiatrique d'un syndrome confusionnel. Les troubles psychiatriques, contrairement au syndrome confusionnel, n'entraînent presque jamais d'inattention ou de fluctuation de la vigilance et le début des troubles mentaux est presque toujours subaigu.

Le syndrome crépusculaire (détérioration comportementale en soirée), fréquent parmi les patients déments en institution, peut être difficile à distinguer de la confusion; une aggravation récente des symptômes doit faire évoquer un syndrome confusionnel jusqu'à preuve du contraire.

L'anamnèse doit également porter sur la consommation d'alcool et de produits illicites, la prise de médicaments en vente libre ou soumis à prescription, particulièrement ceux ayant des effets anticholinergiques et d'autres effets sur le SNC et sur tout ajout, arrêt ou modification de posologie récente du traitement, y compris l'intoxication médicamenteuse volontaire. Les suppléments nutritionnels (p. ex., les produits à base de plantes) doivent également être inclus.

Examen clinique

L'examen, en particulier chez les patients qui ne sont pas parfaitement coopérants, doit porter sur les points suivants:

  • Signes vitaux

  • État d'hydratation

  • Foyers potentiels d'infection

  • Peau et tête et cou

  • Examen neurologique

Les signes peuvent faire suspecter une cause, comme dans les cas des signes suivants:

  • De la fièvre, un méningisme ou des signes de Kernig et Brudzinski évoquent une infection du SNC.

  • La présence de tremblements et de myoclonies évoque une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique, une intoxication médicamenteuse ou certains troubles électrolytiques (p. ex., hypocalcémie, hypomagnésémie).

  • Une ophtalmoplégie et une ataxie suggèrent un syndrome de Wernicke-Korsakoff.

  • Des signes neurologiques focaux (p. ex., paralysie des nerfs crâniens, déficits moteurs ou sensitifs) ou la présence d'un œdème papillaire évoquent une atteinte structurelle du SNC.

  • La présence de lacérations du cuir chevelu et du visage, d'ecchymoses, d'œdème et d'autres signes de traumatisme crânien évoquent une lésion crânienne.

Examens complémentaires

Les examens comprennent généralement

  • TDM ou IRM

  • Examens pour une suspicion d'infection (p. ex., NFS, hémocultures, radiographie du thorax, ECBU)

  • Évaluation de l'hypoxie (oxymétrie pulsée ou gaz du sang artériel)

  • Dosage des électrolytes, de l'azote uréique, de la créatinine, du glucose plasmatique et des concentrations sanguines de tous les médicaments et drogues supposés avoir des effets toxiques

  • Un dépistage de drogues dans l'urine

Si le diagnostic est incertain, d'autres examens peuvent être effectués tels qu'un bilan hépatique; un dosage de la calcémie, de l'albuminémie, de la TSH (TSH), vitamine B12, VS, et Ac antinucléaires (AAN); et test de la syphilis (p. ex., rapid plasma reagin [réagine plasmatique rapide, RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] tests).

Si le diagnostic n'est toujours pas concluant, les examens peuvent être complétés par une analyse du LCR (en particulier pour écarter une méningite, une encéphalite, une hémorragie sous-arachnoïdienne), la mesure de l'ammoniémie et la recherche de métaux lourds.

Si une activité épileptique non convulsive, dont un état de mal épileptique, est suspectée (suggérée par la présence de discrètes clonies, d'automatismes et d'un état de perplexité et de somnolence léger mais prolongé), une surveillance par EEG doit être effectuée.

Pronostic

La morbidité et la mortalité sont élevées en présence de syndrome confusionnel et pendant une hospitalisation; 35 à 40% des patients hospitalisés qui présentent une confusion meurent dans l'année. Ces taux peuvent être élevés en partie car ces patients ont tendance à être plus âgés et à présenter d'autres troubles graves.

Le syndrome confusionnel dû à certaines maladies (p. ex., hypoglycémie, médicaments/drogues/alcool, intoxication, infection, facteurs iatrogènes, intoxication médicamenteuse, déséquilibre électrolytique) se corrige en général rapidement sous l'effet du traitement. Cependant, le retour à l'état antérieur peut être lent (plusieurs jours ou éventuellement des semaines ou des mois), en particulier chez les personnes âgées, ce qui entraîne une prolongation de l'hospitalisation, une augmentation du risque de complications et de leur sévérité, un surcoût et un handicap prolongé. Certains patients ne retrouvent jamais leur état antérieur au syndrome confusionnel. Jusqu'à 2 ans après la confusion mentale, le risque de troubles cognitifs, d'institutionnalisation et de décès est augmenté.

Traitement

  • Le traitement consiste à corriger la cause et à supprimer les facteurs aggravants

  • Soins de support

  • Prise en charge de l'agitation

Corriger la cause (p. ex., traiter une infection, apporter des liquides et des électrolytes pour la déshydratation) et supprimer des facteurs aggravants (p. ex., arrêter les médicaments) peut entraîner la résolution de la confusion mentale. Les carences nutritionnelles (p. ex., de thiamine ou vitamine B12) doivent être corrigées et il faut apporter une bonne nutrition et une hydratation.

Mesures générales

L'environnement doit être stable, tranquille et bien éclairé et comprendre des repères visuels afin d'orienter le patient (p. ex., calendrier, horloges, photos de famille). Le personnel de l'hôpital et les membres de la famille peuvent aider le patient en le réorientant et en le rassurant le plus souvent possible. Les déficits sensoriels du patient doivent être corrigés au mieux (p. ex., en remplaçant les piles des prothèses auditives, en encourageant les patients chez qui sont nécessaires des lunettes ou des appareils auditifs à les utiliser).

L’approche du traitement doit être interdisciplinaire (avec médecin, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières et assistants sociaux); il doit comprendre des stratégies visant à améliorer la mobilité et l’amplitude des mouvements, à traiter la douleur et l’inconfort, à prévenir les escarres, à améliorer l’incontinence et à réduire le risque d’inhalation.

L'agitation peut menacer le bien-être du patient, de l'aidant ou du personnel soignant. Simplifier les traitements médicamenteux et éviter autant que possible l'utilisation de voies IV, du sondage vésical et de contraintes physiques (particulièrement en cas de soins à long terme) permettent d'éviter l'aggravation de l'agitation et de réduire le risque de blessure. Cependant, dans certaines circonstances, des contentions physiques peuvent être nécessaires pour empêcher les patients de se blesser ou de blesser autrui. Celles-ci doivent être appliquées par un membre du personnel formé à leur utilisation; elles doivent être ôtées q 2 h au moins pour éviter des blessures et retirées dès que possible. Le recours à des assistants employés par l'hôpital (gardes-malades) pour une surveillance permanente du patient permet d'éviter le recours à la contention.

Expliquer la nature de la confusion mentale aux membres de la famille peut les aider à faire face. Ils doivent être informés que le syndrome confusionnel est habituellement réversible mais que les déficits cognitifs prennent souvent des semaines ou des mois pour s'atténuer après la phase aiguë.

Médicaments

Des médicaments, usuellement une faible dose d’halopéridol (0,5 à 1,0 mg po, IV, ou IM 1 fois, puis répété q 1 à 2 h si besoin), peuvent atténuer l’agitation et les symptômes psychotiques; parfois, des doses plus élevées sont nécessaires. Cependant, les médicaments ne corrigent pas le problème sous-jacent et peuvent prolonger ou aggraver le syndrome confusionnel. Les antipsychotiques (atypiques) de 2e génération (p. ex., rispéridone 0,5 à 3 mg po q 12 h, olanzapine 2,5 à 15 mg po 1 fois/jour, quétiapine 25 à 200 mg po q 12 h) peuvent être préférés parce qu’ils ont moins d’effets extrapyramidaux indésirables; cependant, leur utilisation à long terme en cas de démence peut augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral et de décès. Ces médicaments ne sont généralement pas administrés en IV ou IM.

Les benzodiazépines (p. ex., lorazépam à 0,5 à 1,0 mg po ou IV 1 fois, répété q 1 à 2 h si besoin) sont des médicaments de choix en cas de syndrome confusionnel dû au sevrage de l'alcool ou des benzodiazépines. Leur délai d'action est plus rapide (5 min après administration parentérale) que celle des antipsychotiques. Les benzodiazépines doivent être évités si le syndrome confusionnel résulte d'autres pathologies car ces médicaments aggravent la confusion et la sédation.

Prévention

Le syndrome confusionnel aggravant considérablement le pronostic des patients hospitalisés, l'accent doit être mis sur la prévention. Les membres du personnel hospitalier doivent être formés pour prendre toutes mesures visant à conserver l'orientation, la mobilité et la cognition et assurer le sommeil, une bonne nutrition et hydratation et un soulagement efficace de la douleur, en particulier chez les patients âgés. Les membres de la famille peuvent être encouragés à appliquer ces mesures.

Le nombre et les doses des médicaments doivent être réduits si possible.

Points clés

  • La confusion, qui est très fréquente chez les patients âgés hospitalisés, est souvent causée par les médicaments, la déshydratation et les infections (p. ex., infections urinaires), mais peut avoir de nombreuses autres causes.

  • Confusion mentale chez tout patient âgé, en particulier en cas de trouble de la mémoire ou de l'attention.

  • L'anamnèse obtenue auprès des membres de la famille, des soignants et des amis et par des examens de l'état mental sont essentiels pour reconnaître la confusion.

  • Évaluer soigneusement les patients qui ont une confusion à la recherche d'éventuelles causes et déclencheurs neurologiques et systémiques.

  • Procéder à un examen approfondi des médicaments et arrêter tous les médicaments potentiellement en cause.

  • Environ 35 à 40% des patients hospitalisés confus meurent dans l'année.

  • Traiter la cause de la confusion, et fournir des soins de soutien, y compris une sédation si nécessaire.

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