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Démence

Par Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

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La démence est une détérioration chronique globale de la cognition, habituellement irréversible. Le diagnostic est clinique; les examens de laboratoire et d’imagerie sont habituellement indiqués pour rechercher une cause curable. Le traitement est un traitement de support. Les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent parfois améliorer temporairement l'état cognitif.

La démence peut survenir à tout âge, mais touche principalement les personnes âgées. Elle est responsable de plus de la moitié des institutionalisations en centre de long séjour.

La classification des démences peut se faire selon plusieurs critères:

  • Type Alzheimer ou non Alzheimer

  • Corticale ou sous-corticale

  • Irréversible ou potentiellement réversible

  • Fréquentes ou rares

La démence ne doit pas être confondue avec le syndrome confusionnel, bien que des troubles de la cognition soient présents dans les deux cas. Ce qui suit permet de les distinguer:

  • La démence affecte principalement la mémoire est provoquée par des lésions anatomiques du cerveau, s'installe de manière progressive et est généralement irréversible.

  • Le syndrome confusionnel affecte principalement l'attention, est habituellement en rapport avec une maladie aiguë ou avec une intoxication médicamenteuse (mettant parfois en jeu le pronostic vital) et est souvent réversible.

D'autres critères spécifiques aident aussi à faire la distinction entre les 2 troubles ( Différences entre confusion mentale et démence*).

Étiologie

La démence peut résulter de maladies primitives du cerveau ou d'autres pathologies ( Classification de certaines démences).

Les types les plus fréquents de démence sont les suivantes

La démence est fréquente au cours de la maladie de Parkinson, de Huntington, dans la paralysie supranucléaire progressive, dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob, dans le syndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker et autres maladies à prion et dans la neurosyphilis. Les patients peuvent présenter > 1 sorte de démences associées (démence mixte).

Certains troubles cérébraux structurels (p. ex., hydrocéphalie à pression normale, hématome sous-dural), les troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, carence en vitamine B12) et certaines toxines (p. ex., plomb) provoquent une lente détérioration des capacités intellectuelles, qui peut être réversible avec le traitement de la cause. Ce trouble est parfois appelé démence réversible, mais certains experts réservent le terme démence à la détérioration cognitive irréversible.

La dépression peut simuler une démence (précédemment nommée pseudo-démence); les 2 troubles coexistent souvent. La dépression peut cependant être le premier signe de démence.

Les troubles de la mémoire liés à l'âge correspondent aux modifications de la cognition qui surviennent avec l'âge; ces modifications ne sont pas une démence. Les personnes âgées ont une difficulté relative dans le rappel, et particulièrement dans la vitesse de rappel, si l'on compare leurs capacités mnésiques avec celles qu'elles avaient étant jeunes. Cependant, ce changement n'affecte pas le fonctionnement au quotidien.

Un déclin cognitif léger provoque plus de perte de mémoire que les troubles de la mémoire liés à l’âge; la mémoire et parfois d'autres fonctions cognitives sont plus altérées chez le patient atteint de ce trouble que les sujets contrôles appariés pour l'âge, mais le fonctionnement quotidien n'est typiquement pas affecté. En revanche, la démence affecte le fonctionnement quotidien. Jusqu’à 50% des patients qui présentent un déclin cognitif léger développent une démence dans les 3 ans.

Toute maladie peut aggraver les troubles cognitifs chez les patients déments. Un syndrome confusionnel est fréquent chez les patients déments.

Les médicaments, en particulier les benzodiazépines et les anticholinergiques (p. ex., certains antidépresseurs tricycliques, les antihistaminiques, les antipsychotiques, la benzatropine), peuvent transitoirement provoquer ou aggraver les symptômes de la démence, de même que l'alcool, même en quantités modérées. La survenue d'une insuffisance rénale ou hépatique aiguë ou chronique peut entraîner une réduction de la clairance du médicament et provoquer une intoxication médicamenteuse même après des années de posologie stable (p. ex., cas du propranolol).

Des mécanismes à prions semblent impliqués dans quasiment tous les troubles neurodégénératifs qui se manifestent initialement chez la personne âgée. Une protéine cellulaire normale (ou du fait d'une mutation héréditaire) prend sporadiquement une conformation anormale et devient une forme pathogène ou prion. Le prion agit alors en tant que matrice qui provoque un repliement anormal d'autres protéines. Ce processus se produit au cours des années et dans de nombreuses parties du système nerveux central. Nombre de ces prions deviennent insolubles et, comme l'amyloïde, ne peuvent pas être éliminés par la cellule. Des preuves impliquent des prions ou mécanismes similaires à ceux de la maladie d'Alzheimer (fortement), ainsi que dans la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington, la démence frontotemporale et la sclérose latérale amyotrophique. Ces prions ne sont pas aussi infectieux que ceux de la maladie de Creutzfeld-Jacob, mais ils peuvent être transmis.

Classification de certaines démences

Classification

Exemples

Dépôts de β-amyloïde et enchevêtrements neurofibrillaires

Maladie d'Alzheimer

Anomalies de Tau

Encéphalopathie traumatique chronique

Dégénérescence corticobasale

Démence frontotemporale (incluant la maladie de Pick)

Paralysie supranucléaire progressive

Anomalies de l'α-synucléine

Démence à corps de Lewy

Démence de la maladie de Parkinson

Mutation du gène de l'huntingtine

Maladie de Huntington

Maladie cérébrovasculaire

Maladie de Binswanger

Maladie lacunaire

Démence par infarctus multiples

Démence par infarctus unique stratégiquement situé

Ingestion de médicaments ou de toxines

Démence associée à l'alcool

Démence due à une exposition aux métaux lourds

Infections

Mycosiques: démence due à la cryptococcose

Démence due aux spirochètes: démence due à la syphilis ou à la maladie de Lyme

Virale: démence associée au VIH, syndromes post-encéphalitiques

Maladies à prions

Maladie d'Alzheimer

Sclérose latérale amyotrophique

Maladie de Creutzfeldt-Jakob

Démence frontotemporale

Maladie de Huntington

Maladie de Parkinson

Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob

Troubles cérébraux structurels

Tumeurs cérébrales

Hématomes sous-duraux chroniques

Hydrocéphalie à pression normale

Autres troubles potentiellement réversibles

Dépression

Hypothyroïdie

Carence en vitamine B12

Symptomatologie

La démence altère la cognition de manière globale. L'apparition est progressive, bien que les membres de la famille puissent signaler un début soudain (p. ex., lorsque le fonctionnement quotidien est perturbé). Souvent, l'atteinte de la mémoire à court terme est le premier signe. Au départ, les premiers symptômes peuvent ne pas être distingués de ceux des troubles de la mémoire associés à l'âge ou de la déficience cognitive légère.

Bien que les symptômes de démence se développent selon un continuum, ils peuvent être classés en

  • Précoces

  • Intermédiaires

  • Tardifs

Les changements de personnalité et les troubles du comportement peuvent se développer précocement ou tardivement. Les troubles neurologiques moteurs et les autres déficits neurologiques focaux surviennent à différents stades, selon le type de démence; ils apparaissent précocement dans la démence vasculaire et tardivement dans la maladie d'Alzheimer. L'incidence des crises comitiales est discrètement augmentée à tous les stades.

Une psychose, hallucinations, idées délirantes ou paranoïa, survient chez près de 10% des patients souffrant de démence, bien qu’un pourcentage plus élevé puisse ressentir ces symptômes de manière transitoire.

Symptômes de démence précoce

La mémoire des faits récents est altérée; apprendre et retenir de nouvelles informations devient difficile. Des troubles du langage (en particulier un manque du mot), des changements d'humeur et des modifications de la personnalité se développent. Les patients peuvent présenter des difficultés croissantes dans leurs activités quotidiennes (p. ex., gérer leur chéquier, retrouver leur chemin, se souvenir où ils ont placé leurs affaires). La pensée abstraite, le discernement ou le jugement peuvent être altérés. Les patients peuvent réagir à leur perte d'autonomie et à leurs troubles mnésiques par de l'irritabilité, de l'hostilité et de l'agitation.

Les capacités fonctionnelles peuvent être limitées par les troubles suivants:

  • Agnosie: altération de la capacité à identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes

  • Apraxie: altération de la capacité à effectuer des activités motrices apprises antérieurement malgré une fonction motrice intacte

  • Aphasie: altération de la capacité de comprendre ou d’utiliser le langage

Bien que les démences débutantes puissent ne pas compromettre totalement la sociabilité, les membres de la famille peuvent rapporter un comportement étrange et une labilité émotionnelle.

Symptômes de démence intermédiaires

Les patients deviennent incapables d'acquérir et de se rappeler des informations nouvelles. La mémoire des événements anciens est altérée, mais pas totalement perdue. Les patients peuvent nécessiter une aide pour des activités élémentaires de la vie tous les jours (p. ex., se laver, manger, s'habiller, faire ses besoins).

Les modifications de la personnalité peuvent s'accentuer. Les patients peuvent devenir irritables, anxieux, égocentrés, rigides, plus facilement colériques ou au contraire plus passifs, avec un émoussement des affects, une dépression, une indécision, une perte de spontanéité ou un retrait global des situations sociales.

Des troubles du comportement peuvent se développer: les patients peuvent errer ou devenir, de façon brutale et inappropriée, agités, hostiles, opposants ou physiquement agressifs.

À ce stade, les patients ont perdu toute notion du temps et de l'espace, car ils ne sont plus en mesure d'exploiter efficacement les indices environnementaux et sociaux. Les patients se perdent souvent; ils deviennent incapables de retrouver leur propre chambre ou la salle de bains. Ils restent capables de marcher, mais risquent de chuter ou de se blesser en raison de leur désorientation.

Les sensations ou les perceptions déformées peuvent évoluer en une psychose avec hallucinations et délires paranoïdes et de persécution.

Le sommeil est souvent désorganisé.

Symptômes de démence tardive (sévère)

Les patients ne peuvent plus marcher, se nourrir ou effectuer de manière autonome toute autre activité quotidienne; ils peuvent devenir incontinents. La mémoire des faits récents et anciens est totalement perdue. Les patients peuvent développer des troubles de la déglutition. Ils sont soumis à un risque de dénutrition, de pneumonie (due en particulier à des inhalations) et d'escarres de décubitus. Ils deviennent totalement dépendants et le placement dans un établissement de long séjour devient souvent nécessaire. Finalement, les patients deviennent mutiques.

Ces patients n'étant plus en mesure d'exprimer leurs symptômes au médecin et les personnes âgées n'ayant que rarement de la fièvre ou une réaction leucocytaire en cas d'infection, le médecin devra se baser sur son expérience et sur son intuition lorsque le patient paraît malade.

Le stade terminal de la démence aboutit au coma et au décès, habituellement consécutif à une infection.

Diagnostic

  • La distinction entre confusion mentale et démence s'effectue principalement par l'anamnèse et l'examen neurologique (dont l'état mental)

  • Par l'identification des causes médicalement curables et par des examens de laboratoire et de neuro-imagerie

  • Parfois, des tests neuropsychologiques formels

Les recommandations sur le diagnostic de démence ont été établies par l'American Academy of Neurology.

Distinguer la cause de la démence peut s’avérer difficile; le diagnostic de certitude nécessite souvent l'examen anatomopathologique post-mortem du tissu cérébral. Ainsi, le diagnostic clinique doit s'attacher à distinguer la démence du syndrome confusionnel et d'autres troubles, à identifier les régions cérébrales atteintes ainsi que les causes potentiellement réversibles.

La démence doit être distinguée des troubles suivants:

  • Confusion mentale: la distinction entre démence et confusion mentale est primordiale (la confusion étant habituellement réversible avec le traitement) mais peut être délicate. L'attention est évaluée en premier. Si un patient a des troubles attentionnels importants, le diagnostic s'oriente plutôt vers un syndrome confusionnel, même si une démence avancée peut également provoquer des troubles sévères de l'attention. Les autres signes qui évoquent un syndrome confusionnel plutôt qu'une démence (p. ex., durée des troubles cognitifs, Différences entre confusion mentale et démence*) sont déterminés par l'anamnèse, l'examen clinique et les examens complémentaires pour mettre en évidence des causes spécifiques.

  • Troubles de la mémoire liés à l'âge: ce trouble n'affecte pas le fonctionnement au quotidien. Si on accorde aux sujets suffisamment de temps pour apprendre de nouvelles informations, leurs performances intellectuelles sont correctes.

  • Altération cognitive bénigne: la mémoire et/ou d'autres fonctions cognitives sont altérées, mais l'altération n'est pas suffisamment grave pour perturber les activités quotidiennes.

  • Symptômes cognitifs liés à la dépression: cette atteinte cognitive régresse totalement sous l'effet du traitement antidépresseur. Les patients âgés déprimés peuvent présenter un déclin cognitif, mais contrairement aux patients souffrant d'une authentique démence, ils ont tendance à exagérer leur perte de mémoire et oublient rarement les événements actuels importants ou leurs problèmes personnels. L'examen neurologique est normal, à l'exception d'un ralentissement psychomoteur. Lors des tests, les patients souffrant de dépression font peu d'effort pour répondre, alors que ceux souffrant de démence s'y efforcent, bien que leurs réponses soient incorrectes. Lorsque la dépression et la démence coexistent, le traitement de la dépression ne corrige pas complètement la cognition.

Critères cliniques

Les plus récentes lignes directrices diagnostiques du National Institute on Aging–Alzheimer's Association diagnostic guidelines précisent que un diagnostic général de démence nécessite tous les éléments suivants:

  • Les symptômes cognitifs ou comportementaux (neuropsychiatriques) interfèrent avec la capacité de fonctionner au travail ou d'effectuer les activités quotidiennes habituelles.

  • Ces symptômes représentent une diminution par rapport aux niveaux précédents de fonctionnement.

  • Ces symptômes ne sont pas expliqués par la confusion ou un trouble psychiatrique majeur.

Les troubles cognitifs ou comportementaux doivent être diagnostiqués grâce à l'association de l'anamnèse du patient et de quelqu'un qui connaît le patient plus une évaluation des fonctions cognitives (examen de l'état mental ou, si le test au lit du malade n'est pas concluant, des tests neuropsychologiques formels). De plus, la déficience cognitive ou comportementale doit toucher ≥ 2 des domaines suivants:

  • La capacité d'acquérir et de mémoriser de nouvelles informations (p. ex., poser des questions répétitives, égarer fréquemment des objets ou oublier les rendez-vous)

  • Le raisonnement et la manipulation des tâches complexes et le manque de jugement (p. ex., être incapable de gérer un compte bancaire, prendre de mauvaises décisions financières)

  • Un trouble du langage (p. ex., difficulté à penser des mots communs, des erreurs de langue et/ou d'écriture)

  • Dysfonction visuospatiale (p. ex., incapacité à reconnaître les visages ou les objets courants)

  • Modification de la personnalité ou du comportement.

Si l'atteinte cognitive est confirmée, les antécédents et l'examen clinique doivent alors se concentrer sur des signes d'affection curable pouvant entraîner une atteinte cognitive (p. ex., carence en vitamine B12, neurosyphilis, hypothyroïdie, dépression, Causes de confusion).

Évaluation de la fonction cognitive

L'examen du Mini-Mental Status ( Examen de l'état mental) est souvent utilisé comme un test de dépistage au lit du malade. En l'absence de confusion, la présence de multiples déficits, en particulier chez les patients qui ont un niveau d'éducation moyen ou plus élevé, suggère une démence. Le meilleur test de dépistage de la mémoire porte sur la mémoire à court terme (p. ex., mémoriser 3 objets et s’en rappeler après 5 min); les patients qui ont une démence échouent à ce test. Un autre test de l'état mental évalue la capacité à citer des objets par catégories (p. ex., listes d'animaux, de plantes ou de meubles). Les patients atteints de démence ont des difficultés pour en citer quelques-uns; ceux n’en souffrant pas les nomment facilement.

Les tests neuropsychologiques doivent être effectués quand l'anamnèse et les tests de l'état mental au lit du malade ne sont pas concluants. Il évalue l'humeur ainsi que de multiples domaines cognitifs. Il faut entre 1 et 3 h pour les effectuer, et ce sous la supervision d'un neuropsychologue. Ces tests aident surtout à différencier les éléments suivants:

  • Troubles de la mémoire liée à l'âge, trouble cognitif léger et démence, en particulier lorsque la cognition n'est que légèrement altérée ou lorsque le patient ou les membres de la famille ont besoin d'être rassurés

  • Démence et syndromes focaux de troubles cognitifs (p. ex., amnésie, aphasie, apraxie, difficultés visio-spatiales, diminution de la fonction d'exécution) lorsque la distinction n'est pas cliniquement évidente

Le test peut également permettre de caractériser des déficits spécifiques dus à la démence, et ils peuvent détecter une dépression ou un trouble de la personnalité qui contribuent à une mauvaise performance cognitive.

Examens complémentaires

Le bilan doit comprendre une TSH et un dosage de la vitamine B12. Une NFS et un bilan hépatique sont parfois recommandés mais leur rentabilité est très faible.

Si l'examen clinique suggère un trouble spécifique, d'autres examens (p. ex., sérologie VIH, sérologie de la syphilis) sont indiqués. La ponction lombaire est rarement nécessaire, mais elle doit être envisagée si une infection chronique ou une neurosyphilis sont suspectées. D'autres examens peuvent être nécessaires pour exclure d'autres causes de syndrome confusionnel.

Les biomarqueurs de la maladie d'Alzheimer peuvent être utiles en recherche, mais ils ne sont pas encore utilisés de façon systématique en clinique. Par exemple, dans le LCR, le taux de la protéine tau augmente et celui de l'amyloïde β diminue à mesure que la maladie d'Alzheimer progresse. En outre, les tests génétiques de routine pour l'allèle E4 de l'apolipoprotéine (apo ε4) sont déconseillés. (Dans le cas des sujets qui ont 2 allèles ε4, le risque de développer la maladie d'Alzheimer à 75 ans est 10 à 30 fois plus élevé que dans le cas des sujets non porteurs de l'allèle.)

Neuro-imagerie

Une TDM ou une IRM cérébrale doivent être effectuées dans le bilan initial d'une démence ou après toute modification brutale de la cognition ou de l'état mental. L'imagerie cérébrale peut identifier des processus potentiellement réversibles (p. ex., hydrocéphalie à pression normale, tumeurs cérébrales, hématome sous-dural) et certaines maladies métaboliques (p. ex., maladie d’Hallervorden-Spatz, maladie de Wilson).

Un EEG est parfois utile (p. ex., afin d'évaluer des troubles transitoires de l'attention ou un comportement étrange).

L'IRM fonctionnelle ou la tomographie à émission mono-photonique (single-photon emission CT [SPECT]) peuvent fournir des informations sur la perfusion cérébrale et aider au diagnostic différentiel (p. ex., en différenciant la maladie d'Alzheimer de la démence frontotemporale ou de la maladie à corps de Lewy).

Des traceurs radioactifs de l'amyloïde qui se lient spécifiquement aux plaques β-amyloides (p. ex., Pittsburgh compound B [PiB], florbetapir, flutémétamol, florbétaben) ont été utilisés avec une PET pour visualiser des plaques amyloïdes chez des patients qui ont un déficit cognitif léger ou une démence. Ce test doit être utilisé lorsque la cause de la déficience cognitive (p. ex., déficience cognitive ou démence légères) est incertaine après une évaluation complète et quand la maladie d'Alzheimer est un diagnostic envisagé. La détermination de l'état de l'amyloïde par la PET devrait augmenter la certitude du diagnostic et de la prise en charge.

Pronostic

La démence est habituellement progressive. Cependant, la rapidité d'évolution varie considérablement en fonction de l'étiologie. La démence diminue l'espérance de vie, mais les estimations de survie varient.

Traitement

  • Mesures pour assurer la sécurité

  • Fournir une stimulation adéquate, des activités et des repères pour s'orienter

  • Supprimer les médicaments ayant un effet sédatif ou anticholinergique

  • Éventuellement inhibiteurs de la cholinestérase et mémantine

  • Assistances aux aidants

  • Organistation des soins de fin de vie

Les recommandations sur le traitement de la démence sont disponibles à partir de American Academy of Neurology. Des mesures visant à assurer la sécurité du patient et un environnement approprié sont essentielles au traitement, de même que l'assistance d'un aidant. Plusieurs médicaments sont disponibles.

Sécurité du malade

Les ergothérapeutes et les kinésithérapeutes peuvent évaluer la sécurité du lieu de vie du patient; les objectifs sont de prévenir les accidents (principalement les chutes), de gérer les troubles du comportement et d’anticiper l’évolution de la démence.

La manière dont les patients se comportent dans diverses situations (c'est-à-dire, à la cuisine, en automobile) doit être évaluée en utilisant des simulations. Si les patients ont des déficits et restent dans le même environnement, des mesures de protection (p. ex., cacher les couteaux, débrancher le four, confisquer la voiture ou les clés de la voiture) peuvent être nécessaires. Certains États des États-Unis exigent que les médecins informent le Department of Motor Vehicles de ce que certains patients sont déments et qu'ils ne sont plus en mesure de conduire de manière sûre.

Si les patients s'égarent, des systèmes de suivi avec alarme peuvent être installés, ou un signalement peut-être effectué auprès des autorités. L'information est disponible à l'association Alzheimer (Alzheimer’s Association).

Finalement, une assistance (p. ex., personnel de ménage, aides à domicile) ou un changement d'environnement (maison sans escaliers, résidence médicalisée, établissement avec soins infirmiers) peuvent être indiqués.

Mesures environnementales

Les patients qui présentent une démence légère à modérée s'adaptent habituellement bien dans un environnement familier.

Que ce soit à la maison ou en établissement de soins, l'environnement doit être conçu pour préserver le sentiment de contrôle de soi et la dignité de la personne en appliquant les mesures suivantes:

  • Aide à l'orientation

  • Ambiance familiale chaleureuse

  • Stimulations minimes et répétées

  • Activités régulières peu stressantes

L'orientation peut être améliorée en plaçant des calendriers et des pendules de grande taille dans la pièce et en établissant un agenda pour les activités quotidiennes; le personnel médical peut porter de grands badges et se présenter répétitivement. Les modifications de l'environnement, des routines ou des personnes doivent être expliquées précisément et simplement aux patients, en omettant les informations accessoires. Les patients ont besoin de temps pour s'adapter et intégrer les changements. Informer les patients de ce qui va se passer (p. ex., lors du bain ou du repas) peut éviter l'opposition ou des réactions violentes. Des visites fréquentes des membres du personnel et de personnes familières encouragent les patients à rester sociables.

La chambre doit être bien éclairée et fournir des stimuli sensoriels (p. ex., une radio, une télévision, une veilleuse) pour aider le patient à rester orienté et à concentrer son attention. Les chambres particulières calmes et sombres, doivent être évitées.

Les activités peuvent aider les patients à être plus performants; celles en rapport avec les centres d'intérêt antérieurs du patient doivent être privilégiées. Les activités doivent être divertissantes, procurer une certaine stimulation, mais ne doivent pas offrir trop de choix ou de défis.

L'exercice physique afin de réduire l'agitation, améliorer l'équilibre et maintenir le tonus cardiovasculaire doit être pratiqué journellement. L'exercice peut également permettre d'améliorer le sommeil et à contrôler les troubles du comportement.

Les thérapies musicales et les thérapies occupationnelles aident au maintien de la motricité fine et fournissent des stimulations non verbales.

La thérapie de groupe (p. ex., thérapie de réminiscence, activités de socialisation) permet de maintenir les compétences en conversation et en relations interpersonnelles.

Médicaments

La réduction ou l'éviction des médicaments qui ont des effets sur le SNC améliore souvent la cognition. Les médicaments anticholinergiques et sédatifs, qui tendent à aggraver la démence, doivent être évités.

Les inhibiteurs de la cholinestérase donépézil, rivastigmine et galantamine améliorent quelque peu la cognition dans la maladie d'Alzheimer ou la démence à corps de Lewy et peuvent parfois être utiles dans d'autres formes de démence. Ces médicaments inhibent l'acétylcholinestérase, augmentant ainsi le taux d'acétylcholine dans le cerveau.

La mémantine, un antagoniste de la NMDA (N-méthyl-d-aspartate), permet de ralentir la perte de la fonction cognitive en cas de démence modérée à sévère et peut avoir un effet synergique lorsqu'elle est utilisée en association avec un inhibiteur de la cholinestérase.

Les médicaments pour contrôler les troubles du comportement (p. ex., neuroleptiques) ont été utilisés. Les patients atteints de démence et présentant des signes de dépression doivent être traités par des antidépresseurs non anticholinergiques, de préférence des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Assistance aux aidants

Les membres de la famille proche ont un rôle important dans la prise en charge du patient dément ( Soins dispensés par la famille aux personnes âgées). Les infirmières et les assistants sociaux peuvent leur enseigner, ainsi qu'aux autres soignants, comment mieux satisfaire les besoins du patient (p. ex., comment gérer les soins journaliers et faire face aux problèmes financiers); cet enseignement doit être continu. D'autres ressources (p. ex., groupes de soutien, matériels éducatifs, sites Internet) sont disponibles.

Les aidants peuvent subir un stress important. Le stress peut être secondaire aux inquiétudes concernant la protection du patient ou à la frustration, l'épuisement, la colère et l'amertume de devoir fournir autant d'effort pour aider quelqu'un. Les professionnels de la santé doivent surveiller les premiers symptômes de stress et de surmenage et, si nécessaire, suggérer des services de soutien (p. ex., assistante sociale, nutritionniste, infirmière, aide ménagère).

Si un patient dément présente un traumatisme inhabituel, la possibilité de maltraitance sur personne âgée doit être envisagée.

Problèmes de la fin de vie

La désignation d'un membre de la famille, d'un tuteur ou d'un avocat pour gérer les finances peut être nécessaire, en raison de la perte de discernement et de jugement des patients déments. Tôt dans l'évolution de la démence, avant que le patient ne soit handicapé, ses souhaits concernant la prise en charge doivent être clarifiés et les procédures financières et légales (p. ex., désignation à l'avance d'une personne de confiance, directives pour les soins) doivent être effectuées. Lorsque ces documents sont signés, les capacités du patient doivent être évaluées et les résultats de son bilan enregistrés ( Capacité (Compétence) et inaptitude). Les décisions concernant l'alimentation artificielle et le traitement des troubles aigus sont mieux prises lorsqu'elles sont anticipées.

Dans la démence avancée, des mesures palliatives peuvent être plus appropriées que des interventions très agressives ou des soins hospitaliers.

Points clés

  • La démence, contrairement à la perte de mémoire liée à l'âge et à la déficience cognitive légère, provoque des troubles cognitifs qui perturbent le fonctionnement quotidien.

  • Être conscient que les membres de la famille peuvent signaler l'apparition soudaine de symptômes seulement parce qu'ils ont reconnu de façon brutale des symptômes dont le développement a été progressif.

  • Évoquer les causes réversibles de déclin cognitif, tels que les troubles structurels du cerveau (p. ex., hydrocéphalie à pression normale, hématome sous-dural), troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, carence en vitamines B12), les médicaments, la dépression et les toxines (p. ex., plomb).

  • Effectuer des tests de l'état mental au lit du malade et, si nécessaire, des tests neuropsychologiques formels pour confirmer l'altération de la fonction cognitive dans ≥ 2 domaines.

  • Recommander ou organiser des mesures visant à maximiser la sécurité des patients, afin de fournir un environnement familier et confortable au patient, et fournir un soutien aux aidants naturels.

  • Envisager un traitement médicamenteux d'appoint et recommander des arrangements de fin de vie.

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