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Démence vasculaire

Par Juebin Huang, MD, PhD, The University of Mississippi Medical Center

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La démence vasculaire est une détérioration cognitive aiguë ou chronique due à un infarctus cérébral focal ou à des infarctus diffus, le plus souvent liés à une maladie cérébrovasculaire.

La démence vasculaire est la 2e cause par ordre de fréquence de démence chez les personnes âgées. Elle prédomine chez l'homme et débute habituellement après l'âge de 70 ans. Elle est plus fréquente en cas de facteurs de risque vasculaire (p. ex., HTA, diabète sucré hyperlipidémie, tabagisme) et chez les patients qui ont eu plusieurs accidents vasculaires cérébraux. De nombreux patients ont à la fois une démence vasculaire et une maladie d'Alzheimer.

La démence vasculaire apparaît typiquement lorsque de nombreux petits infarctus cérébraux (ou parfois des hémorragies) provoquent suffisamment de pertes neuronales ou axonales pour détériorer la fonction cérébrale. Les démences vasculaires comprennent:

  • Infarctus lacunaires multiples: les petits vaisseaux sanguins sont touchés. De multiples infarctus lacunaires se produisent en profondeur dans les substances hémisphériques blanches et grises.

  • Démence par infarctus multiples: les vaisseaux sanguins de moyenne taille sont atteints.

  • Démence par infarctus unique stratégiquement situé: c'est le cas lorsque celui-ci se produit dans une aire cérébrale stratégique pour les fonctions intellectuelles (p. ex., gyrus angulaire, thalamus).

  • Maladie (démence) de Binswanger (encéphalopathie sous-corticale artérioscléreuse): il s'agit d'une variante rare de la démence vasculaire d'origine sous-corticale associée à une HTA sévère mal contrôlée et à une artériopathie systémique. Elle entraîne une perte diffuse et irrégulière des axones et de la myéline avec une gliose répandue, mort des tissus par infarctus, ou perte de l'approvisionnement sanguin de la matière blanche du cerveau.

Symptomatologie

La symptomatologie est similaire à celle des autres démences ( Démence : Symptomatologie). Cependant, la démence par infarctus multiples évolue par étapes discrètes; chaque épisode s’accompagne d’un déclin intellectuel, parfois suivi d'une légère récupération. La démence vasculaire sous-corticale due à des lésions ischémiques des petits vaisseaux (qui comprend l'infarctus lacunaire multiple et la démence de Binswanger) à tendance à entraîner à chaque fois de petits déficits additionnels; ainsi le déclin semble progressif.

À mesure que la maladie progresse, des déficits neurologiques focaux apparaissent souvent:

  • Exagération des réflexes ostéotendineux

  • Réponse en extension du réflexe cutané plantaire

  • Troubles de la marche

  • Faiblesse d'un membre

  • Hémiplégie

  • Paralysie pseudobulbaire avec rire et pleurer spasmodique

  • Autres signes de dysfonctionnement extrapyramidal

Le déficit cognitif peut toucher un domaine donné. Par exemple, la mémoire à court terme peut être moins touchée que dans les autres démences. Les patients atteints d’une aphasie partielle peuvent être davantage conscients de leurs troubles; ainsi, la dépression peut être plus fréquente que dans les autres démences.

Diagnostic

  • Généralement, le diagnostic est comparable à celui des autres démences

Généralement, le diagnostic est comparable à celui des autres démences ( Démence : Diagnostic). Comme dans d'autres démences, la déficience cognitive doit être suffisamment grave pour perturber les activités quotidiennes. En outre, la confirmation de la démence vasculaire nécessite une anamnèse d'accident vasculaire cérébral ou la preuve d'une cause vasculaire à la démence détectée par imagerie cérébrale. En présence de signes neurologiques de focalisation ou d'une maladie cérébrovasculaire, un examen neurologique complet doit être effectué à la recherche d'arguments pour un accident vasculaire cérébral ( Revue générale des accidents vasculaires cérébraux : Bilan).

La TDM et l'IRM peuvent montrer plusieurs infarctus bilatéraux dans l'hémisphère dominant et les structures limbiques, de multiples infarctus lacunaires ou des lésions de la substance blanche périventriculaire s'étendant dans la substance blanche profonde. Dans la maladie (démence) de Binswanger, l'imagerie cérébrale montre une leucoencéphalopathie dans le centre semi-ovale, souvent associé à de multiples lacunes affectant les structures grises profondes (p. ex., les noyaux gris centraux, les noyaux thalamiques).

Le score ischémique d'Hachinski (Hachinski Ischemic Score) est parfois utilisé pour différencier la démence vasculaire de la maladie d'Alzheimer (v. Score d'ischémie d'Hachinski modifié).

Pronostic

La mortalité à 5 ans est de 61%, ce qui est plus élevé que dans la plupart des autres types de démence, probablement du fait de la coexistence d’autres troubles athéromateux.

Traitement

  • Généralement, le traitement est similaire à celui des autres démences

Généralement, le traitement est identique à celui des autres démences ( Démence : Traitement). Cependant, la démence vasculaire peut bénéficier d'une prévention et son évolution peut être ralentie par un contrôle de la PA, un traitement hypocholestérolémiant, une régulation de la glycémie (90 à 150 mg/dL) et le sevrage tabagique.

L'efficacité des inhibiteurs de la cholinestérase et de la mémantine est incertaine dans la démence vasculaire. Cependant, ces médicaments sont couramment utilisés, en partie parce que les patients âgés atteints de démence vasculaire peuvent également avoir une maladie d'Alzheimer. Les médicaments agissant sur la dépression, les troubles du comportement ou du sommeil sont utiles.

Points clés

  • La démence vasculaire peut se produire en tant que série d'épisodes discrets (qui peut apparaître comme un déclin progressif) ou sous la forme d'un seul épisode.

  • Les signes neurologiques focaux peuvent permettre de différencier la démence vasculaire des autres démences.

  • Confirmer que la démence vasculaire en se basant sur des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou des signes de neuro-imagerie en faveur d'une cause vasculaire.

  • Contrôler les facteurs de risque vasculaire, et en cas de possible maladie d'Alzheimer, traiter par inhibiteurs de la cholinestérase et mémantine.