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Abcès spinal épidural

Par Michael Rubin, MDCM, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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Un abcès épidural est une accumulation de pus dans l'espace épidural qui peut mécaniquement comprimer la moelle épinière.

Les abcès épiduraux surviennent habituellement dans les régions thoraciques ou lombaires. Une infection sous-jacente est souvent présente; elle peut être à distance (p. ex., endocardite, furoncle, abcès dentaire) ou contiguë (p. ex., ostéomyélite vertébrale, escarres de décubitus, abcès rétropéritonéal). Dans environ 1/3 des cas, la cause n'est pas retrouvée. Staphylococcus aureus est le micro-organisme pathogène le plus fréquemment observé, suivi par Escherichia coli et des anaérobies mixtes. Parfois, la cause est un abcès tuberculeux du rachis dorsal (mal de Pott). Rarement, un tel abcès se développe dans l'espace sous-dural.

Symptomatologie

Les symptômes commencent par une douleur dorsale localisée ou une douleur radiculaire avec un empâtement à la percussion, puis une aggravation secondaire; la douleur peut être aggravée par le décubitus. La fièvre est fréquente. Une compression médullaire peut s'installer; la compression des racines lombaires peut provoquer un syndrome de la queue-de-cheval, avec des déficits neurologiques semblables à ceux du syndrome du cône terminal (p. ex., parésie des membres inférieurs, anesthésie en selle, troubles mictionnels et du transit). Les déficits progressent sur quelques heures à quelques jours.

Diagnostic

  • IRM

Un traitement rapide étant nécessaire pour prévenir ou minimiser les déficits neurologiques, ce diagnostic doit être envisagé en cas des douleurs dorsales atraumatiques significatives, en particulier de douleurs focales à la percussion de la colonne vertébrale ou de fièvre ou d'infection ou de procédure dentaire récente. Les déficits neurologiques caractéristiques sont plus spécifiques mais peuvent se produire plus tard, donc retarder l'imagerie jusqu'à ce que ces déficits neurologiques soient présents peut dégrader le pronostic.

Le diagnostic repose sur l’IRM; la myélographie suivie d’une TDM peut être pratiquée si l’IRM n'est pas disponible. Les prélèvements sanguins et des régions infectées sont mis en culture. La ponction lombaire est contre-indiquée, car elle peut déclencher une hernie de la moelle si l'abcès provoque une obstruction complète du LCR. Les rx simples ne sont pas systématiquement indiqués, mais peuvent montrer une ostéomyélite chez près d'1/3 des patients. La VS est élevée, bien que ce résultat ne soit pas spécifique.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Si l'abcès présente un risque neurologique, on effectue un drainage immédiat

Des antibiotiques avec ou sans aspiration à l’aiguille peuvent être suffisants; cependant, les abcès entraînant des troubles neurologiques (p. ex., parésie, troubles du transit et mictionnels) sont immédiatement drainés chirurgicalement. Le pus est coloré par la coloration de Gram et mis en culture. En attendant le résultat des cultures, les antibiotiques à spectre large couvrant les staphylocoques et les anaérobies sont administrés comme pour un abcès cérébral ( Abcès cérébral : Traitement). Si l'abcès s'est développé après un geste neurochirurgical, un aminoside est ajouté pour la couverture des bactéries Gram négatives.