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Prise en charge du patient qui présente un trouble du sommeil et de la vigilance

Par Karl Doghramji, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

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Les plaintes le plus souvent rapportées et liées au sommeil sont l'insomnie et une somnolence diurne excessive.

  • L'insomnie est définie par une difficulté à s'endormir ou à rester endormi, un réveil précoce ou une impression de sommeil non réparateur.

  • La somnolence diurne excessive est une tendance à s'endormir à des heures où l'on est normalement éveillé.

La somnolence diurne excessive n'est pas un trouble mais un symptôme des divers troubles du sommeil. L'insomnie peut être un trouble, même si elle existe dans le contexte d'autres troubles, ou elle peut être un symptôme d'autres troubles. Les parasomnies sont des événements anormaux liés au sommeil (p. ex., terreurs nocturnes, somnambulisme, Parasomnies).

Physiopathologie

Il existe 2 grands états du sommeil, chacun marqué par des modifications physiologiques caractéristiques:

  • Sans mouvements oculaires rapides (NREM): le sommeil lent représente environ 75 à 80% du temps total de sommeil chez l’adulte. Il est constitué de 3 stades (N1 à N3) en fonction de la profondeur du sommeil. Les mouvements oculaires lents, qui caractérisent l'état de veille calme et le début du stade du N1 sommeil, disparaissent dans les stades de sommeil plus profonds. L'activité musculaire diminue également. Le stades N3 est désigné par le terme de sommeil profond car le seuil d’éveil est élevé; les sujets le perçoivent comme un sommeil de bonne qualité.

  • Mouvements oculaires rapides (REM): le sommeil paradoxal suit chaque cycle de sommeil lent. Il est caractérisé par une activité rapide de bas voltage sur l'EEG et par une atonie musculaire posturale. La fréquence et la profondeur de la respiration fluctuent de manière très importante. La plupart des rêves surviennent pendant le sommeil paradoxal.

La progression à travers les stades, typiquement suivie par un bref intervalle de sommeil paradoxal, survient cycliquement 5 à 6 fois chaque nuit ( Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes). De brèves périodes d'éveil (stade W) se produisent périodiquement.

Les besoins en sommeil sont très différents selon les individus, variant de 6 à 10 h/24 h. Les nourrissons dorment une bonne partie de la journée; avec l’âge, le temps total de sommeil et de sommeil profond tend à se réduire et le sommeil devient plus fractionné. Chez les personnes âgées, le stade N3 peut disparaître. Ces modifications peuvent augmenter la somnolence diurne excessive et la fatigue avec le vieillissement, mais leur signification clinique est mal connue.

Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes

Le sommeil paradoxal (sommeil avec mouvements oculaires rapides ou REM [Rapid Eye Movement]) survient cycliquement au cours de la nuit q 90–120 min environ. De brèves périodes d'éveil (stade W) se produisent périodiquement. Le temps de sommeil se déroule comme suit:

  • Stade N1: 2–5%

  • Stade N2: 45–55%

  • Stade N3: 13-23%

  • REM: 20–25%

Étiologie

Certains troubles peuvent provoquer soit une insomnie soit une somnolence diurne excessive (parfois les deux) et certains troubles provoquent l'un ou l'autre ( Causes d'insomnie et de somnolence diurne excessive)

Causes d'insomnie et de somnolence diurne excessive

Trouble

Insomnie

Somnolence diurne excessive

Mauvaise hygiène du sommeil

Insomnie d'ajustement

Insomnie psychophysiologique

Troubles du sommeil physiques ou mentaux

Syndrome de dette du sommeil

Troubles du sommeil pharmacodépendants et induit par les médicaments

Apnée obstructive du sommeil

Syndrome d'apnée centrale du sommeil

Troubles du rythme circadien du sommeil

Narcolepsie

Syndrome des mouvements périodiques des membres

Syndrome des jambes sans repos

= fréquemment présente (mais une insomnie et/ou une somnolence diurne excessive peuvent se produire dans n'importe lequel de ces troubles).

L'insomnie ( Insomnie et somnolence diurne excessive) est le plus souvent provoquée par les causes suivantes

  • Une insomnie (p. ex., trouble de l'ajustement du sommeil, insomnie psychophysiologique)

  • Mauvaise hygiène du sommeil

  • Maladies psychiatriques, notamment les troubles de l'humeur, l'anxiété et l'abus de substances

  • Diverses maladies telles que des troubles cardio-pulmonaires, des troubles musculosquelettiques et des douleurs chroniques

La somnolence diurne excessive ( Insomnie et somnolence diurne excessive) est le plus souvent provoquée par les causes suivantes

  • Syndrome de dette du sommeil

  • Apnée obstructive du sommeil

  • Diverses pathologies médicales, neurologiques et psychiatriques

  • Troubles du rythme circadien tels que troubles du sommeil liés aux décalages horaires et au travail posté

Une mauvaise hygiène du sommeil correspond à des comportements qui ne favorisent pas le sommeil ( Hygiène du sommeil). Elles comprennent

  • La consommation de caféine ou de sympathomimétiques ou d'autres médicaments stimulants (généralement autour du coucher, mais même dans l'après-midi chez les personnes qui sont particulièrement sensibles), un effort ou un moment d'excitation en fin de soirée.

  • Exercice ou excitation (p. ex., émission de télévision passionnante) tard dans la soirée

  • Un horaire de veille-sommeil irrégulier

Les patients qui compensent leur dette de sommeil dû à des couchers tardifs par des siestes fragmentent leur sommeil nocturne.

L'insomnie d'ajustement est induite par des épisodes émotionnels aigus (p. ex., perte d'emploi, hospitalisation) qui perturbent le sommeil.

L'insomnie psychophysiologique est une insomnie (quelle que soit la cause) qui persiste bien au-delà de la résolution des facteurs déclenchants, habituellement parce que les patients présentent alors une anxiété anticipatrice d'une autre nuit sans sommeil suivi par un autre jour de fatigue. Typiquement, les malades passent des heures au lit en ruminant sur leur insomnie et ils ont davantage de difficulté d'endormissement dans leur propre chambre que lorsqu'ils dorment à l'extérieur.

Les troubles physiques qui provoquent une douleur ou une gêne (p. ex., polyarthrite, cancer, hernie discale) particulièrement celles aggravées par les mouvements, causent des réveils transitoires et des troubles du sommeil. Les crises nocturnes peuvent également perturber le sommeil.

La plupart des grands troubles psychiatriques sont associés à une somnolence diurne excessive et à une insomnie. Environ 80% des patients souffrant de dépression majeure rapportent une somnolence diurne excessive et une insomnie; à l’inverse, 40% des insomniaques chroniques ont un trouble psychiatrique majeur, le plus souvent un trouble de l’humeur.

Le syndrome de dette de sommeil est caractérisé par le fait de ne pas dormir suffisamment la nuit malgré la possibilité de dormir, typiquement du fait de diverses responsabilités sociales ou professionnelles.

Les troubles du sommeil liés aux médicaments résultent de la prise chronique ou du sevrage de divers médicaments ( Quelques substances qui perturbent le sommeil).

Quelques substances qui perturbent le sommeil

Cause

Exemple

Prise de médicaments

Alcool

Anticonvulsivants (p. ex., phénylhydantoïne)

Chimiothérapie antimétabolique

Certains antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, des IMAO et des tricycliques

Stimulants du SNC (p. ex., amphétamines, caféine)

Contraceptifs oraux

Propranolol

Stéroïdes (stéroïdes anabolisants, corticostéroïdes)

Préparations d'hormones thyroïdiennes

Sevrage

Alcool

Certains antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, des IMAO et des tricycliques

Dépresseurs du SNC (p. ex., barbituriques, opiacés, sédatifs)

Drogues illicites (p. ex., cocaïne, héroïne, marijuana, phencyclidine)

IMAO = inhibiteur de la monoamine-oxydase; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline); ATC = tricyclic antidepressant (antidépresseur tricyclique).

Les troubles du rythme circadien ( Troubles du rythme circadien du sommeil) résultent d'une mauvaise adéquation entre le rythme veille-sommeil et le cycle environnemental lumière-obscurité. La cause peut être externe (p. ex., décalage horaire, travail posté) ou interne (p. ex., le syndrome de retard de phase ou d'avance de phase).

Une apnée centrale du sommeil ( Apnée centrale du sommeil) est définie par l'arrêt ou la diminution de la respiration pendant le sommeil, durant au moins 10 s et provoquée par une diminution de la commande respiratoire. Le patient rapporte typiquement une insomnie ou un sommeil de mauvaise qualité et non réparateur.

Une apnée obstructive du sommeil ( Apnée obstructive du sommeil) correspond à la fermeture partielle ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, aboutissant à l'arrêt de respiration pendant ≥ 10 s. La plupart des patients ronflent, et parfois les patients se réveillent avec l'impression d'étouffer. Ces épisodes altèrent le sommeil et provoquent une sensation de sommeil non réparateur et une somnolence diurne excessive.

La narcolepsie ( Narcolepsie) est caractérisée par une somnolence diurne excessive chronique, souvent avec cataplexie, paralysie du sommeil et hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques:

  • La cataplexie est une faiblesse ou une paralysie musculaire temporaires sans perte de connaissance, provoquée par des manifestations émotionnelles soudaines (p. ex., l'hilarité, la colère, la peur, la joie, la surprise). La faiblesse peut être limitée aux membres (p. ex., un pêcheur peut laisser tomber sa canne à pêche lorsqu'un poisson mord) et peut entraîner une chute par dérobement des jambes (" lorsque le malade rit ") ou se met brusquement en colère.

  • La paralysie du sommeil est une incapacité momentanée à bouger survenant juste après l'endormissement ou immédiatement après le réveil.

  • Les phénomènes hypnagogiques et hypnopompiques sont des illusions ou des hallucinations, auditives ou visuelles, particulièrement spectaculaires qui peuvent apparaître dès l'endormissement (hypnagogiques) ou, plus rarement, immédiatement après le réveil (hypnopompiques).

Le syndrome des mouvements périodiques des membres ( Syndrome des mouvements périodiques des membres et des jambes sans repos) est caractérisé par des contractions des membres inférieurs ou des coups de pied répétitifs (habituellement q 20 à 40 s) survenant au cours du sommeil. Les patients se plaignent habituellement d'un trouble du maintien du sommeil nocturne ou d'une somnolence diurne excessive. Ils ne sont généralement pas conscients des mouvements et des réveils brefs qui s'ensuivent et n'ont pas de sensations anormales dans les membres.

Le syndrome des jambes sans repos ( Syndrome des mouvements périodiques des membres et des jambes sans repos) est défini par des impatiences dans les jambes et, moins fréquemment, les bras, accompagnées par des troubles sensitifs (p. ex., sensations de fourmillements) dans les membres survenant le soir en position allongée. Pour soulager ces symptômes, les patients bougent le membre atteint en s'étirant, en donnant des coups de pied ou en marchant. Par conséquent, ils ont des difficultés d'endormissement et/ou des réveils nocturnes répétés.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit reprendre la durée et l'âge de début des symptômes et tout événement (p. ex., un changement de vie ou professionnel, un nouveau médicament, une nouvelle maladie) qui coïncident avec le début. Les symptômes au cours du sommeil et diurnes doivent être relevés.

La qualité et la quantité de sommeil sont identifiées en déterminant les points suivants

  • Heure du coucher

  • Latence du sommeil (temps du coucher à l'endormissement)

  • Nombre et temps de réveils

  • Heure du réveil matinal final et nombre de levés

  • Fréquence et durée des siestes

Un agenda du sommeil pendant plusieurs semaines est plus précis que leur poser des questions. Les événements à l'heure du coucher (p. ex., consommation de nourriture ou d'alcool, activité physique ou mentale) doivent être rapportés. La consommation et le sevrage de médicaments, d'alcool, caféine et la nicotine ainsi que le niveau et la durée de l'activité physique doit être également notés.

Si la somnolence diurne excessive constitue le problème, la gravité doit être quantifiée en se basant sur la propension à l'endormissement dans différentes situations (p. ex., tranquillement assis à la fin d'un repas sans alcool ou au volant d'une voiture immobilisée dans un embouteillage). L'échelle de somnolence d'Epworth ( Échelle de somnolence d'Epworth) peut être utilisée; un score cumulatif 10 représente une somnolence diurne excessive anormale.

Échelle de somnolence d'Epworth

Situation

En position assise en train de lire

En regardant la télévision

En position assise, inactif dans un lieu public

Passager d'une voiture roulant pendant 1 h sans interruption

Allongé pour faire la sieste lorsque les circonstances le permettent

En position assise en train de parler avec quelqu'un

En position assise, calmement, après un repas (sans alcool)

En position assise, dans une voiture à l'arrêt dans un embouteillage pendant quelques minutes

Pour chaque situation, la probabilité de somnoler est notée par non (0), légère (1), modérée (2) ou élevée (3). Un résultat 10 suggère une somnolence anormale pendant la journée.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles du sommeil spécifiques, dont

  • Ronflements, modes de respiration interrompue et autres troubles respiratoires nocturnes (syndromes d'apnée du sommeil)

  • Dépression, anxiété, manie et hypomanie (troubles mental du sommeil)

  • Agitation dans les jambes, irrésistible envie de les bouger, et mouvements saccadés des jambes (syndrome des jambes sans repos)

  • Cataplexie, paralysie du sommeil, et phénomènes hypnagogiques (narcolepsie)

Les partenaires ou autres membres de la famille peuvent mieux identifier certains de ces symptômes.

La recherche des antécédents médicaux doit identifier un trouble connu qui peut perturber le sommeil, dont une BPCO, un asthme, une insuffisance cardiaque, une hyperthyroïdie, un reflux gastro-œsophagien, des maladies du système nerveux (en particulier les troubles du mouvement et les maladies dégénératives) et des douleurs chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde). Les facteurs de risque de l'apnée obstructive du sommeil sont l'obésité, les cardiopathies, l'HTA, les accidents vasculaires cérébraux, le tabagisme, le ronflement et les traumatismes nasaux. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions concernant l'utilisation des hypnotiques ( Quelques substances qui perturbent le sommeil).

Examen clinique

L'examen clinique est utile notamment pour identifier les symptômes associés avec le syndrome d'apnée obstructive du sommeil:

  • Obésité avec graisse distribuée autour du cou ou du ventre

  • Grande circonférence du cou (≥ 43,2 cm chez l'homme, ≥ 40,6 cm chez la femme)

  • Hypoplasie mandibulaire et rétrognathie

  • Obstruction nasale

  • Hypertrophie des amygdales, de la langue, de la luette, ou du palais mou (score de Mallampati 3 ou 4, Score de Mallampati.)

  • Perméabilité pharyngée diminuée

  • Augmentation de l'obstruction de la luette et du palais mou par la langue

  • Muqueuse pharyngée redondante

Le thorax doit être examiné à la recherche d'un sifflement expiratoire et d'une cyphoscoliose. Les signes d'insuffisance ventriculaire droite doivent être pris en compte. Un examen neurologique complet doit être effectué.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Endormissement en conduisant ou d'autres situations potentiellement dangereuses

  • Accès de sommeil répétés (endormissement sans prodrome)

  • Apnées entendues par le conjoint ou réveils avec impression d'étouffer

  • États cardiaque et pulmonaire instables

  • Accident vasculaire cérébral récent

  • Status cataplectique (crises continues de cataplexie)

  • Des antécédents de comportements violents ou de blessures envers soi-même ou autrui pendant le sommeil

  • Somnambulisme fréquent ou autres déambulations nocturnes

Interprétation des signes

Une hygiène du sommeil inadéquate et un stress situationnel sont habituellement présents dans l'anamnèse. Une somnolence diurne excessive qui disparaît lorsque le temps de sommeil est augmenté (p. ex., pendant les weekends ou les vacances) suggère un syndrome de dette chronique de sommeil. Une somnolence diurne excessive qui est accompagnée d'une cataplexie, d'hallucinations hypnagogiques/hypnopompiques ou d'une paralysie du sommeil suggère une narcolepsie.

Les difficultés d'endormissement (insomnie d'endormissement) doivent être distinguées des difficultés à rester endormi ou du réveil précoce (insomnie par troubles du maintien du sommeil).

L'insomnie d'endormissement suggère un syndrome de retard de la phase de sommeil, une insomnie psychophysiologique chronique, un syndrome des jambes sans repos ou des phobies de l'enfance.

L'insomnie par troubles du maintien du sommeil suggère une dépression majeure, un syndrome d'apnée obstructive ou centrale du sommeil, un syndrome des mouvements périodiques du sommeil ou être physiologique dû au vieillissement.

S'endormir et se réveiller tôt sont deux signes qui suggèrent un syndrome de phase de sommeil avancé.

Il faut suspecter une apnée obstructive du sommeil chez les patients qui ont un ronflement important, des réveils fréquents, et d'autres facteurs de risque. Le score STOP-BANG permet de prévoir le risque accru d'apnée du sommeil ( Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil).

Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil

Élément évalué

Signe

SNoring (Ronflement)

Ronflements bruyants (plus fort que lorsqu'on parle ou assez fort pour être entendus à travers une porte fermée)

Tired (fatigué)

Souvent, fatigue ou somnolence pendant la journée

Observed (observé)

Observé arrêter de respirer pendant le sommeil

PA

PA élevée ou traitement actuel de l'hypertension

IMC

> 35 kg/m2

Âge

> 50 ans

Circonférence du cou

> 40 cm

genre

Homme

≥ 3 signes = risque élevé d'apnée obstructive du sommeil.

< 3 signes = faible risque d'apnée obstructive du sommeil.

IMC = indice de masse corporelle

Examens complémentaires

Des examens sont généralement effectués lorsque des symptômes ou des signes suggèrent une apnée obstructive du sommeil, des convulsions nocturnes, une narcolepsie, un trouble des mouvements périodiques des membres, ou d'autres troubles dont le diagnostic repose sur l'identification de signes polysomnographiques caractéristiques. Les examens en laboratoire de sommeil ne sont aussi indiqués que lorsque le diagnostic clinique est incertain ou quand la réponse au traitement présomptif initial est inadéquate. Si les symptômes ou les signes suggèrent fortement certaines causes (p. ex., syndrome des jambes sans repos, mauvaises habitudes de sommeil, stress transitoire, trouble du travail posté), l'exament n'est pas nécessaire.

Une polysomnographie est particulièrement utile en cas de suspicion d'apnée obstructive du sommeil, de narcolepsie, de crises épileptiques nocturnes, de syndrome des mouvements périodiques des membres ou de parasomnies. Il aide également les médecins à évaluer les comportements violents et potentiellement préjudiciables au sommeil. Cet examen enregistre l'activité cérébrale (via l'EEG), les mouvements oculaires, la fréquence cardiaque, la respiration, la saturation en O2, le tonus et l'activité musculaire pendant le sommeil. Un enregistrement vidéo peut être utilisé pour identifier des mouvements anormaux pendant le sommeil. Une polysomnographie est généralement réalisée dans un laboratoire du sommeil; une polysomnographie à domicile est possible, mais elle ne permet de diagnostiquer que l'apnée obstructive du sommeil, aucun autre trouble du sommeil.

Les tests itératifs de latence d'endormissement évalue le temps d'endormissement moyen au cours de 5 siestes réalisées pendant la journée à 2 h d'intervalle. Les malades sont allongés dans une chambre noire et sont incités à s'endormir. La latence d'endormissement et les stades de sommeil (dont la latence d'apparition du sommeil paradoxal) sont enregistrés par polysomnographie afin de déterminer le degré de somnolence. Ce test est principalement indiqué dans le diagnostic de narcolepsie.

Dans le test de maintien de l'éveil, on demande au patient de rester éveillé dans une chambre calme avec 4 occasions de réveil à 2 h d'intervalle tout en étant assis dans un lit ou sur une chaise longue. Ce test permet une mesure plus objective de la capacité à rester éveillé dans des situations quotidiennes.

Des examens complémentaires de la fonction rénale, hépatique et thyroïdienne doivent être effectués chez les patients qui se plaignent de somnolence diurne excessive.

Traitement

Les pathologies spécifiques sont traitées. Une bonne hygiène du sommeil ( Hygiène du sommeil) est primordiale quelle que soit la cause des troubles du sommeil et est souvent le seul traitement à proposer en cas de problèmes mineurs de sommeil.

Hygiène du sommeil

Mesure

À mettre en place

Horaire de sommeil/réveil réguliers

L'heure du coucher et l'heure de réveil doivent être les mêmes chaque jour, y compris les week-ends. Les patients ne doivent pas passer trop de temps au lit.

Utilisation appropriée du lit

Limiter le temps au lit améliore la continuité du sommeil. Lorsque le patient n'arrive pas à s'endormir au bout de 20 min, les patients doivent quitter le lit et n'y retourner que s'ils sentent à nouveau qu'ils ont sommeil. Le lit ne doit pas être utilisé pour d'autres activités que le sommeil ou le rapport sexuel (p. ex., et non pour lire, manger, regarder la télévision ou payer les factures).

Éviter les siestes pendant la journée, sauf pour les travailleurs postés, les personnes âgées et les patients qui présentent une narcolepsie

Les siestes diurnes peuvent aggraver les insomnies chez les patients qui souffrent d'insomnie. Cependant, les siestes réduisent le besoin de stimulants en cas de narcolepsie et améliorent les performances des travailleurs postés. Les siestes doivent être faites à la même heure tous les jours et se limiter à 30 min.

Un horaire de coucher quotidien régulier

un ensemble d'activités rituelles, brossage des dents, lavage, réglage du réveil, peuvent être propices à l'endormissement. Les lumières vives doivent être évitées avant le coucher et au cours des réveils nocturnes.

Environnement propice au sommeil

La chambre doit être sombre, calme et raisonnablement fraîche; elle ne doit être réservée qu'au sommeil et à l'activité sexuelle. Des rideaux épais ou un masque pour dormir peuvent filtrer la lumière. Des boules Quiès, des ventilateurs ou des dispositifs d'atténuation du bruit peuvent permettre d'éliminer les nuisances sonores.

Oreillers

Des coussins entre les genoux ou sous la taille peuvent améliorer le confort. Chez le patient qui souffre du dos, les positions favorables comprennent la position couchée avec un grand coussin sous les genoux et la position sur le côté avec un coussin entre les genoux.

Exercice régulier

L'activité physique favorise le sommeil et réduit le stress, mais s'il a lieu tard le soir, il peut stimuler le système nerveux et perturber l'endormissement.

Relaxation

Le stress et les préoccupations, perturbent le sommeil. La lecture ou un bain chaud avant le coucher peuvent permettre une relaxation. Des techniques telles que des images visuelles, une relaxation musculaire progressive et des exercices de respiration peuvent être utilisés. Les patients ne doivent pas regarder leur montre.

Éviter les stimulants et les diurétiques

La consommation de boissons alcoolisées, de caféine, d'aliments caféinés (p. ex., le chocolat), fumer et prendre des anorexigènes et des diurétiques prescrits, en particulier peu avant le coucher, doiventt être évités.

L'exposition à la lumière intense pendant les heures de réveil

L'exposition à la lumière au cours de la journée permet de corriger les rythmes circadiens, mais si l'exposition à la lumière est trop proche du moment du coucher, cela peut perturber le sommeil.

Hypnotiques

Les lignes directrices de l'utilisation des hypnotiques ( Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques) visent à minimiser les abus, les mauvais usages et la dépendance.

Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques

Déterminer l'indication précise et le but du traitement.

Prescrire la dose minimale efficace.

Excepté pour certains hypnotiques et patients spécifiques, limiter la durée d'utilisation à quelques semaines.

Individualiser la dose pour chaque patient.

Utiliser des doses plus faibles chez les patients qui prennent également un dépresseur du SNC, chez les personnes âgées et en cas de troubles hépatiques ou rénaux.

À éviter* en cas d'apnée du sommeil ou de troubles respiratoires ou d'antécédent d'abus de sédatifs, de consommation l'alcool ou chez la femme enceinte.

Chez les patients chez qui est nécessaire un traitement à long terme, envisager un traitement intermittent.

Éviter l'arrêt brutal du médicament si possible (c.-à-d., le diminuer lentement).

Réévaluer régulièrement le traitement médicamenteux; évaluer l'efficacité et les effets indésirables.

*Le rameltéon est une exception; il peut être administré aux patients qui présentent une apnée obstructive du sommeil légère à modérée ou une BPCO ou des antécédents d'abus de sédatifs. La doxépine à faible dose ne comporte pas non plus de risques d'abus.

Pour les hypnotiques fréquemment utilisés, Hypnotiques oraux d'utilisation courante. Tous les hypnotiques (sauf le rameltéon, la doxépine à faible dose, et le suvorexant) agissent au niveaud du site de reconnaissance des benzodiazépines sur le récepteur de l'acide γ-aminobutyrique (GABA) et augmentent les effets inhibiteurs du GABA.

Les hypnotiques diffèrent principalement par leur demi-vie d'élimination et par leur délai d'action. Les médicaments avec une courte demi-vie sont utilisés pour l'insomnie d'endormissement. Les médicaments à demi-vie plus longue sont utiles à la fois dans l’insomnie d’endormissement et l’insomnie de maintien du sommeil ou, dans le cas d'une faible dose de doxépine, seulement pour l'insomnie de maintien du sommeil. Certains hypnotiques (p. ex., anciennes benzodiazépines) ont un plus grand potentiel d'effets résiduels diurne, en particulier après utilisation prolongée et/ou chez les personnes âgées. De nouveaux médicaments à très courte durée d'action (zolpidem sublingual à faible dose) peuvent être pris au milieu de la nuit, au cours d'un réveil nocturne, tant que les patients restent au lit pendant au moins 4 h après la prise.

Les patients qui éprouvent une sédation pendant la journée, une incoordination ou d'autres effets diurnes, doivent éviter les activités requérant de la vigilance (p. ex., conduire) et la posologie doit être réduite, le médicament arrêté, ou, si nécessaire, un autre médicament doit être utilisé. Les autres effets indésirables sont des troubles mnésiques, des hallucinations, des troubles de la coordination motrice et des chutes.

Hypnotiques oraux d'utilisation courante

Médicament

Demi vie* (h)

Dose

Commentaires

Agonistes des récepteurs des benzodiazépines: benzodiazépines

Triazolam

1,5−5,5

0,25–0,5 mg

Peut provoquer une amnésie antérograde; fort risque de tolérance et d'effet rebond après une utilisation répétée

Témazépam

9.5–12.4

7,5–15 mg

La plus longue latence pour l'induction du sommeil

Estazolam

10–24

0.5–2 mg

Efficace pour l'induction et l'entretien du sommeil

Quazépam

39–100

7,5–15 mg

Hautement lipophile, ce qui peut atténuer la somnolence diurne résiduelle au cours des 7–10 premiers jours d'utilisation continue

Flurazépam

47–100

15–30 mg

Risque élevé de somnolence diurne résiduelle; non recommandé chez les personnes âgées

Agonistes des récepteurs des benzodiazépines: non-benzodiazépines

Zaléplon

1

20,5 mg

Très courte durée d'action; peut être administré en cas d'insomnie d'endormissement ou après des réveils nocturnes (si le patient peut passer au moins 4 h dans son lit après avoir pris le médicament)

Lorsqu'il est administré à l'heure normale du coucher, il moins susceptible de générer des effets résiduels

Zolpidem, comprimés

2,5

Hommes: 5-10 mg

Femmes: 5 mg

N'est efficace que sur l'insomnie d'endormissement

Zolpidem spray oral

2.7

Hommes: 5 mg, 10 mg

Femmes: 5 mg

Utilisé pour l'insomnie d'endormissement

Zolpidem, à libération prolongée

2,8

Hommes: 6,25-12,5 mg

Femmes: 6,25 mg

Efficace pour l'insomnie d'endormissement et l'insomnie par troubles du maintien; aucune tolérance jusqu'à 6 mois d'utilisation 3 à 7 nuits/semaine

Zolpidem, sublingual

2,9

Au coucher

  • Hommes: 5 mg, 10 mg

  • Femmes: 5 mg

Milieu de la nuit

  • Hommes: 3,5 mg

  • Femmes: 1,75 mg

Effet plus rapide que les comprimés de zolpidem

Doses plus importantes utilisées pour l'insomnie d'endormissement.

Doses plus faibles utilisées pour le réveil précoce (elles ne doivent pas être prises à moins que les patients puissent passer au moins 4 h au lit après la prise du médicament)

Eszopiclone

6

1-3 mg

Efficace pour l'insomnie d'endormissement et l'insomnie par troubles du maintien du sommeil; aucune tolérance jusqu'à 6 mois d'utilisation chaque soir

Agonistes du récepteur de la mélatonine

Rameltéon

1–5

8 mg

Utile uniquement dans l'insomnie d'endormissement; c'est l'un des rares hypnotiques qui n'est pas à risque d'abus

Peut être administré en toute sécurité aux patients qui présentent un syndrome d'apnée obstructive du sommeil léger à modéré ou une BPCO

Aucun effet indésirable en cas d'utilisation chronique

Antidépresseurs tricycliques

Doxépine à dose ultra faible,

15,3

3 mg, 6 mg

Indiqué dans l'insomnie de maintien du sommeil; pas de risque d'abus

*Comprend les métabolites et leurs principes actifs. Disposés de la plus courte à la plus longue demi-vie.

Dose administrée au coucher.

Nouvelles formes de zolpidem.

Les hypnotiques récemment approuvés comprennent le suvorexant et le tasimeltéon.

Le suvorexant est un nouveau traitement de l'insomnie qui agit en bloquant les récepteurs du cerveau à l'oréxine, bloquant ainsi les signaux d'éveil induits par l'oréxine et permettant ainsi l'initiation du sommeil. La dose recommandée est de 10 mg, prise plus d'1 fois/nuit et prise dans les 30 min après le coucher, avec au moins 7 h avant l'heure prévue de l'éveil. La dose peut être augmentée, mais ne doit pas dépasser 20 mg 1 fois/j. L'effet indésirable le plus fréquent est la somonolence.

Le tasiméltéon, un agoniste des récepteurs de la mélatonine, peut augmenter la durée du sommeil nocturne et diminuer la durée du sommeil diurne chez des patients totalement aveugles qui ont syndrome de veille-sommeil non calé sur 24 h. La dose est de 20 mg 1 fois/j avant le coucher, à la même heure chaque nuit. Les effets indésirables les plus fréquents sont les céphalées et les rêves anormaux ou les cauchemars. Le tasmeltéon ne semble pas avoir un potentiel de création d'une addiction.

Les hypnotiques doivent être utilisés prudemment en cas d'insuffisance respiratoire. Chez le sujet âgé, tout hypnotique, même à petites doses, peut être cause d'agitation, d'excitation ou d'aggravation d'un syndrome confusionnel ou d'une démence. Exceptionnellement, les hypnotiques peuvent provoquer des comportements complexes liés au sommeil, comme un somnambulisme et un endormissement pendant la conduite automobile; prendre des doses plus élevées que celles recommandées et une consommation concomitante de boissons alcoolisées peuvent augmenter le risque de tels comportements. Rarement, des réactions allergiques graves se produisent.

L'utilisation prolongée est typiquement déconseillée parce qu'une tolérance peut se développer ( Anxiolytiques et sédatifs : Effets chroniques) et parce qu'une interruption brusque peut provoquer une insomnie de rebond ou même de l'anxiété, des tremblements et des convulsions. Ces effets sont plus fréquents avec les benzodiazépines (en particulier le triazolam) et moins fréquents avec les autres hypnotiques non benzodiazépiniques. Ces difficultés peuvent être minimisées en utilisant la posologie minimale efficace pendant de courtes périodes et en diminuant progressivement la dose avant l'arrêt du médicament ( Anxiolytiques et sédatifs : Sevrage et désintoxication). Néanmoins, de nombreux patients souffrant d'insomnie chronique nécessitent un traitement à long terme par des hypnotiques; un tel traitement ne doit pas être rejeté parce que l'insomnie chronique par elle-même peut perturber le bien-être émotionnel et physique.

Autres sédatifs

De nombreux médicaments non spécifiquement indiqués dans l'insomnie sont utilisés pour provoquer et maintenir le sommeil.

De nombreux patients utilisent l'alcool pour faciliter le sommeil, mais l'alcool est un mauvais choix parce qu'après un usage prolongé et à des doses élevées, il provoque des troubles du sommeil, ce dernier n'étant plus réparateur, des réveils nocturnes fréquents, ce qui augmente souvent la somnolence diurne. L'alcool peut dégrader davantage la respiration au cours du sommeil en cas d'apnée du sommeil obstructive et d'autres troubles pulmonaires comme une BPCO.

Les antihistaminiques en vente libre (p. ex., doxylamine, diphénhydramine) peuvent souvent induire le sommeil. Cependant, leur efficacité est imprévisible et ces médicaments ont des effets indésirables tels qu'une sédation diurne, une confusion, une rétention urinaire et des effets anticholinergiques systémiques, qui sont particulièrement gênants chez les personnes âgées.

Des antidépresseurs à faible dose pris au coucher (p. ex., doxépine, de 25 à 50 mg paroxétine de 5 à 20 mg, trazodone 50 mg, trimipramine de 75 à 200 mg) peuvent améliorer le sommeil. Cependant, les antidépresseurs doivent être utilisés à ces faibles doses notamment lorsque les hypnotiques standards ne sont pas tolérés (rare) ou à doses élevées (doses à visée antidépressive) lorsqu'une dépression est présente. La doxépine à doses ultra faibles (3 ou 6 mg) est indiqué dans l'insomnie de maintien du sommeil.

La mélatonine est une hormone qui est excrétée par la glande pinéale (et que l'on trouve naturellement dans certains aliments). L'obscurité stimule sa sécrétion et la lumière l'inhibe. Par sa liaison avec les récepteurs de la mélatonine dans le noyau suprachiasmatique, la mélatonine favorise le rythme circadien, en particulier au début du sommeil. La mélatonine orale (typiquement 0,5 à 5 mg au coucher) peut être efficace dans les problèmes du sommeil dus à un syndrome de retard de phase du sommeil. Lorsqu'elle est utilisée pour traiter ce trouble, elle doit être prise au moment opportun (quelques heures avant l'augmentation du soir de la sécrétion endogène de la mélatonine en début de soirée pour la plupart des sujets, généralement 3 à 5 h avant l'heure prévue du coucher) et à la faible dose de 0,5 à 1 mg; prise au mauvais moment, elle peut aggraver les problèmes de sommeil. Dans les autres formes d'insomnie, l'efficacité de la mélatonine est loin d'être prouvée, et son innocuité est remise en cause parce qu'elle semble induire des anomalies des coronaires chez l'animal. Néanmoins, les effets indésirables inquiétants n'ont pas été rapportés après une utilisation généralisée. Les préparations de mélatonine présentes sur le marché ne sont pas contrôlées et par conséquent leur contenu et leur pureté ne peuvent pas être garantis. On ignore les effets de son utilisation à long terme. Son utilisation doit être contrôlée par un spécialiste.

Points clés

  • Une mauvaise hygiène de sommeil et des situations perturbantes (p. ex., travail posté, stress émotionnel) sont responsables de nombreux cas d'insomnie.

  • Envisager des affections médicales (p. ex., le syndrome d'apnée du sommeil, les troubles de la douleur) et des troubles psychiatriques (p. ex., les troubles de l'humeur) comme des causes possibles.

  • Les examens du sommeil (p. ex., polysomnographie) sont habituellement indiqués lorsqu’un syndrome d’apnée du sommeil, des mouvements périodiques des membres ou d’autres troubles du sommeil sont suspectés; lorsque le diagnostic clinique est incertain; ou quand la réponse à un traitement initial présomptif est inadéquate.

  • Utiliser prudemment les hypnotiques et les sédatifs chez les personnes âgées.

  • Une bonne hygiène du sommeil peut être le seul traitement nécessaire en cas de légère insomnie.

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