Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Hernie du nucléus pulposus

(Hernie, rupture ou prolapsus du disque intervertébral)

Par Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology;Attending Neurologist and Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

La hernie du nucléus pulposus est un prolapsus du disque intervertébral à travers une déchirure dans l'anneau fibreux qui l'entoure. La déchirure entraîne une douleur; lorsque le disque comprime une racine nerveuse adjacente, il en résulte une radiculopathie segmentaire avec paresthésies et déficit moteur dans le territoire de la racine atteinte. Le diagnostic est habituellement posé par IRM ou TDM. Le traitement des formes modérées repose sur les antalgiques si besoin. Le repos au lit est rarement indiqué. Les patients qui présentent un déficit neurologique évolutif ou sévère, des douleurs rebelles ou des troubles sphinctériens peuvent nécessiter un traitement chirurgical immédiat ou programmé (p. ex., discectomie, laminectomie).

Les vertèbres sont séparées par des disques cartilagineux, formés d'un anneau fibreux externe et d'un nucleus pulposus interne. Quand des modifications dégénératives (avec ou sans traumatisme) aboutissent à la protrusion ou à la rupture du nucleus à travers l'anneau fibreux dans les régions lombosacrée ou cervicale, le noyau est déplacé de façon postérolatérale et postérieure dans l'espace extradural.

Une radiculopathie se manifeste lorsque le noyau hernié comprime ou irrite la racine nerveuse. Les protrusions postérieures peuvent comprimer la moelle ou la queue-de-cheval, particulièrement en cas de canal rachidien congénitalement étroit (sténose rachidienne). Dans la région lombaire, > 80% des ruptures du disque touchent les racines nerveuses L5 ou S1; dans la région cervicale, C6 et C7 sont le plus souvent touchées.

Les disques herniés sont fréquents.

Symptomatologie

Les hernies discales sont souvent asymptomatiques ou elles peuvent provoquer une symptomatologie dans la région des racines nerveuses touchées. Généralement, la douleur apparaît de manière soudaine, et la lombalgie est typiquement soulagée par le repos au lit. À l'inverse, une radiculalgie provoquée par une tumeur ou un abcès épidural commence plus insidieusement, et les lombalgies sont aggravées par le repos au lit.

En cas de hernie lombosacrée, la surélévation du membre inférieur, en étirant les racines lombaires basses, augmente la douleur au niveau du dos ou de la jambe (bilatéralement si la hernie discale est centrale); étendre le genou en position assise déclenche aussi des douleurs.

La hernie cervicale provoque une douleur lors de la flexion ou l'inclinaison du cou. Une compression de la moelle cervicale, si elle est chronique, se manifeste par une paraparésie spastique des membres inférieurs, et si elle est aiguë, par une quadriparésie.

Une compression de la queue-de-cheval aboutit souvent à une rétention urinaire ou à une incontinence due à la perte de la fonction sphinctérienne.

Diagnostic

  • IRM ou TDM

Une TDM, une IRM permettent d'identifier la cause et le degré précis de la lésion. Rarement (c'est-à-dire, quand l'IRM est contre-indiquée et la TDM n'est pas concluante), la myélo-TDM est nécessaire. Les examens électrodiagnostics permettent d'identifier la racine touchée.

Les hernies discales étant souvent asymptomatiques, le médecin doit attentivement corréler la symptomatologie avec les anomalies IRM avant de se lancer dans des gestes invasifs.

Traitement

  • Traitement conservateur au début

  • Procédures invasives si les déficits neurologiques sont progressifs ou sévères

  • Intervention chirurgicale immédiate si la moelle épinière est comprimée

Commes les hernies discales se dessèchent et se réduisent au fil du temps, les symptômes ont tendance à s'amender indépendamment du traitement. Jusqu’à 85% des patients présentant une douleur du dos, quelle qu'en soit la cause, guérissent sans chirurgie dans les 6 semaines.

Traitement conservateur

Le traitement d'une hernie discale doit être conservateur, sauf si les signes neurologiques sont évolutifs ou graves. Une activité physique intense ou soutenue est déconseillée, mais la marche et les activités légères (p. ex., soulever des objets de < 2,5 à 5 kg en utilisant une technique correcte), sont permises en fonction de la tolérance; l’alitement prolongé (y compris les tractions) est contre-indiqué.

Le paracétamol, les AINS, ou d'autres analgésiques doivent être utilisés selon les besoins pour soulager la douleur. Si les symptômes ne sont pas soulagés par des analgésiques non opiacés, des corticostéroïdes peuvent être administrés par voie systémique ou en injection épidurale; cependant, l'analgésie tend à être modeste et temporaire. De la méthylprednisolone peut être prescrite, diminuée sur 6 jours, en commençant avec 24 mg/jour po et diminuée de 4 mg/jour.

La kinésithérapie et des exercices à domicile peuvent améliorer la posture et renforcer les muscles lombaires et ainsi réduire les mouvements de la colonne vertébrale qui irritent davantage ou compriment la racine nerveuse.

Procédures invasives

Des procédures invasives doivent être envisagées si

  • Si les radiculopathies lombaires provoquent des signes neurologiques persistant ou s'aggravant, en particulier des déficits objectifs (p. ex., une faiblesse, des déficits des réflexes).

  • Les patients ont des douleurs radiculaires sévères, intraitables ou des déficits sensoriels.

La microdiscectomie et la laminectomie avec exérèse chirurgicale du matériel herniaire sont habituellement les méthodes de choix. Les abords percutanés pour enlever un matériel discal protrusif sont en cours d'évaluation.

La lyse du matériel discal hernié par injection locale de chymopapaïne n'est pas recommandée.

Les lésions comprimant de manière aiguë la moelle épinière ou la queue-de-cheval (p. ex., provoquant notamment rétention d'urine ou incontinence) nécessitent une prise en charge chirurgicale en urgence ( Compression de la moelle épinière : Diagnostic).

Si les radiculopathies cervicales entraînent des signes de compression de la moelle épinière, une décompression chirurgicale est nécessaire immédiatement; sinon, elle est effectuée électivement si les traitements non chirurgicaux sont inefficaces.

Points clés

  • Les hernies discales sont fréquentes et touchent généralement les racines nerveuses C6, C7, L5 ou S1.

  • Si les symptômes apparaissent soudainement et que les douleurs dorsales sont soulagées par le repos, suspecter une hernie discale plutôt qu'une tumeur ou un abcès épiduraux.

  • Recommander les analgésiques, l'activité légère selon la tolérance, et des exercices pour améliorer la posture et la force; cependant, si la douleur ou les déficits sont sévères ou s'aggravent, envisager des procédures invasives.

Ressources dans cet article