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Mononeuropathies

Par Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology;Attending Neurologist and Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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La mononeuropathie simple est caractérisée par des troubles sensitifs et un déficit moteur dans le territoire du nerf atteint. Le diagnostic est clinique, mais doit être confirmé par des examens électrophysiologiques. Le traitement est dirigé contre la cause, parfois avec des attelles, des AINS, des injections de corticostéroïdes et, dans les cas graves de compression nerveuse, la chirurgie.

Un traumatisme est la cause la plus fréquente de mononeuropathie aiguë et peut entraîner les signes suivants:

  • Une activité musculaire violente ou l'hyperextension forcée d'une articulation peuvent être à l'origine d'une neuropathie focale, comme peuvent l'être des petits traumatismes répétés (p. ex., avec une prise serrée de petits instruments ou lié aux vibrations excessives d'un marteau-piqueur).

  • Une pression prolongée et continue au niveau de reliefs osseux peut provoquer une neuropathie de compression, qui touche habituellement les nerfs superficiels (cubital, radial, péronier), en particulier chez les personnes minces; ces pressions peuvent survenir au cours du sommeil profond, d’une intoxication, de déplacement à bicyclette ou d'une anesthésie.

  • Une compression des nerfs dans des conduits étroits provoque généralement une neuropathie (p. ex., syndrome du canal carpien).

  • Une compression du nerf par une tumeur, une hyperostose, un plâtre, des béquilles ou une mauvaise position prolongée (p. ex., pendant le jardinage) peut provoquer une paralysie par compression.

Une hémorragie qui entraîne une compression d'un nerf, une exposition au froid ou aux radiations ou un envahissement tumoral direct peuvent être également à l'origine d'une neuropathie.

La compression d'un nerf peut être transitoire (p. ex., causée par une activité) ou fixée (p. ex., provoquées par une masse ou une anomalie anatomique).

Symptomatologie

La mononeuropathie est caractérisée par des douleurs, une faiblesse musculaire et des paresthésies dans le territoire du ou des nerfs atteints. Une atteinte nerveuse purement motrice débute par une faiblesse indolore; une atteinte sensitive pure débute par des troubles sensitifs sans faiblesse musculaire.

Syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien peut être unilatéral ou bilatéral. Il résulte de la compression du nerf médian à la face palmaire du poignet entre le ligament transverse superficiel du carpe (le ligament annulaire du carpe) et les tendons fléchisseurs des muscles de l'avant-bras.

La compression entraîne des paresthésies au niveau de la face palmaire et du côté radial de la main et une douleur au poignet et à la paume. La douleur peut être projetée à l'avant-bras et à l'épaule. La douleur peut être plus intense la nuit. Un déficit sensitif de la face palmaire des 3 premiers doigts peut suivre et les muscles qui contrôlent l'abduction et l'opposition du pouce peuvent devenir déficitaires et s'atrophier.

Les symptômes sensitifs dus à un syndrome du canal carpien sont similaires à ceux d'un dysfonctionnement de C6 dû à une radiculopathie cervicale secondaire.

Paralysie du nerf péronier

La paralysie du nerf sciatique poplité externe est habituellement provoquée par la compression du nerf contre la face latérale du col du péroné. Elle est plus fréquente chez les patients alités et les personnes maigres qui ont l'habitude de croiser les jambes.

La paralysie du nerf péronier entraîne une chute du pied (déficit de la dorsiflexion et de l’éversion du pied), et parfois une perte de la sensibilité de la face antérolatérale de la partie inférieure de la jambe et de la face dorsale du pied ou dans l’espace interdigital entre les 1er et 2e métatarsiens.

La radiculopathie L5 peut causer des déficits similaires mais, contrairement à une paralysie du nerf sciatique poplité externe, elle tend à affaiblir l'abduction de la hanche par le moyen fessier (gluteus medius).

Paralysie du nerf radial

La paralysie du nerf radial (la paralysie du samedi soir) est provoquée par la compression du nerf contre l'humérus, lorsque le bras enlace longtemps le dossier d'une chaise (p. ex., au cours d'une intoxication ou d'un sommeil profond).

Les symptômes de la paralysie du nerf radial comprennent habituellement une chute du poignet (asthénie des extenseurs du poignet et des doigts) et une perte de la sensibilité au niveau de la face dorsale du 1er espace interosseux.

Une radiculopathie C7 peut causer des déficits moteurs similaires.

Paralysie du nerf cubital

La paralysie du nerf cubital au niveau du coude est souvent provoquée par un traumatisme du nerf dans la gouttière épitrochléo-olécranienne par appui répété sur le coude ou par une excroissance osseuse asymétrique apparue après une fracture dans l'enfance (paralysie ulnaire tardive). La compression du nerf cubital peut également survenir au niveau du tunnel cubital (parfois cause d'un syndrome du tunnel cubital).

Une compression au niveau du coude peut provoquer des paresthésies et un déficit sensitif du 5e doigt et de la moitié médiale du 4e doigt; l’adducteur du pouce, l’abducteur du 5e doigt et les muscles interosseux sont faibles et peuvent être atrophiés. Une paralysie cubitale chronique grave entraîne une déformation de la main en griffe.

Les troubles sensitifs dus à dus à la paralysie du nerf cubital sont similaires à ceux dus à une atteinte de la racine C8 en rapport avec une radiculopathie cervicale; cependant, la radiculopathie atteint normalement les parties plus proximales du dermatome de C8.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Des examens électrophysiologiques, si le diagnostic clinique n'est pas concluant

Les symptômes et les résultats d'examen peuvent être presque pathognomoniques.

Des tests électrophysiologiques sont généralement effectués pour clarifier le diagnostic, en particulier lorsque les signes cliniques ne sont pas concluants, p. ex.,

  • Pour distinguer des symptômes sensitifs dus à une paralysie du nerf cubital d'un dysfonctionnement de la racine C8 lié à une radiculopathie cervicale

  • Pour distinguer les symptômes sensitifs dus à un syndrome du canal carpien d'un dysfonctionnement de C6 dû à une radiculopathie cervicale

Des examens électrophysiologiques aident également à localiser la lésion, évaluer la gravité et établir le pronostic.

Traitement

  • Le traitement dépend de la cause

Les troubles sous-jacents sont traités.

Le traitement de la neuropathie de compression dépend de sa cause:

  • Souvent, la compression fixée (p. ex., par une tumeur) doit être levée chirurgicalement.

  • Les symptômes transitoires de compression, se résolvent habituellement avec le repos, la chaleur, les AINS à doses anti-inflammatoires (p. ex., ibuprofène 800 mg tid), et la recherche et le traitement du facteur déclenchant.

  • Le traitement conservateur du syndrome du canal carpien comprend une attelle du poignet, des corticostéroïdes po ou par injection, et l'échographie. Pour les cas réfractaires, la libération chirurgicale est habituellement efficace.

Les orthèses ou les attelles sont souvent utilisées en attendant la récupération, pour éviter les rétractions.

La chirurgie doit être envisagée lorsque la progression continue malgré un traitement conservateur.

Points clés

  • Si les signes indiquent qu'un seul nerf est touché, un traumatisme est probablement en cause.

  • Effectuer des tests électrophysiologiques si nécessaire pour distinquer les mononévrites des radiculopathies et d'autres troubles qui provoquent des symptômes similaires.

  • Pour la compression transitoire du nerf, conseiller aux patients d'éviter l'activité causale peut être la seule chose à faire.

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