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Syndromes des défilés thoraciques

Par Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology;Attending Neurologist and Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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Les syndromes des défilés thoraciques sont un groupe de troubles mal définis caractérisés par une symptomatologie douloureuse et des dysesthésies de la main, du cou, de l'épaule ou du bras. Ils impliqueraient une compression du tronc inférieur du plexus brachial (et peut-être des vaisseaux sous-claviers) au moment où ces structures traversent le défilé thoracique. Les méthodes diagnostiques n'ont pas été établies. Le traitement comprend la kinésithérapie, les antalgiques et, dans les cas les plus graves, la chirurgie.

L'étiologie est souvent inconnue mais impliquerait une compression du tronc inférieur du plexus brachial (et parfois des vaisseaux sous-claviers) au moment où ces structures traversent le défilé thoracique sous des muscles scalènes et sur la 1ère côte avant d'entrer dans la fosse axillaire, mais ce mécanisme n'est pas clair. La compression peut être provoquée par

  • Une côte cervicale

  • Une première côte thoracique anormale

  • Insertion ou position anormale des muscles scalènes

  • Une fracture de la clavicule mal soudée

Les syndromes du défilé thoracique sont plus fréquents chez la femme et se développent habituellement entre l'âge de 35 et 55 ans.

Symptomatologie

La douleur et les paresthésies apparaissent généralement dans le cou ou dans l'épaule et s'étendent à la partie médiale du bras et de la main et parfois à la paroi thoracique antérieure adjacente. Beaucoup de malades souffrent d’un trouble de la sensibilité, d’intensité faible ou moyenne, dans les territoires de C8 à D1 sur le versant douloureux; quelques-uns présentent des troubles neuro-végétatifs et vasculaires importants (p. ex., cyanose, œdème). Chez un plus petit nombre de cas encore, la totalité de la main affectée est déficitaire.

De rares complications comprennent un syndrome de Raynaud et une gangrène distale.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Des tests électrophysiologiques et généralement une IRM du plexus brachial et/ou du rachis cervical

Un diagnostic de syndrome de compression du défilé thoracique est évoqué devant la distribution des symptômes. Plusieurs manœuvres sont censées mettre en évidence la compression des structures vasculaires (p. ex., en étendant le plexus brachial), mais leur sensibilité et leur spécificité sont faibles. La recherche de souffles vasculaires au niveau de la clavicule ou de l'apex du creux axillaire ou d'une côte cervicale à la rx peut aider au diagnostic.

Bien que l'angiographie détecte une coudure ou une subocclusion des artères ou des veines axillaires, aucun signe n'est pathognomonique de la maladie.

L'électrodiagnostic est justifié chez tous les patients présentant des symptômes évocateurs, et une IRM du plexus brachial et/ou du rachis cervical est généralement également nécessaire.

Traitement

  • Kinésithérapie et antalgiques

  • Dans les cas graves, la chirurgie

La plupart des malades sans déficit neurologique objectif répondent à la kinésithérapie, aux AINS et à une faible posologie d'antidépresseurs tricycliques.

Si un syndrome des défilés cervicoaxilaires ou une compression de l'artère sous-clavière sont identifiés, un spécialiste aguerri doit décider si un traitement chirurgical s'avère nécessaire. À quelques exceptions près, la chirurgie doit être réservée aux déficiences neurovasculaires importantes ou évolutives et qui ne répondent pas au traitement conservateur.

Points clés

  • Évoquer ces syndromes en cas de douleurs et de paresthésies inexpliquées qui commencent au niveau du cou ou de l'épaule et se prolongent le long de la partie médiale du bras.

  • Effectuer des tests électrophysiologiques et généralement une IRM du plexus brachial et/ou du rachis cervical.

  • Traiter la plupart des patients par des analgésiques et une kinésithérapie.

  • Envisager la chirurgie en cas de côte cervicale ou de compression de l'artère sous-clavière et de déficits neurovasculaires qui progressent en dépit des traitements conservateurs.