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Troubles radiculaires

(Radiculopathies)

Par Michael Rubin, MDCM, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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Les troubles radiculaires provoquent des déficits radiculaires segmentaires (p. ex., douleurs et paresthésies selon la distribution des dermatomes, faiblesse des muscles innervés par la racine). Le diagnostic peut nécessiter une neuro-imagerie, des tests électrophysiologiques et des examens complémentaires généraux afin de détecter un trouble sous-jacent. Le traitement dépend de la cause, mais comprend un soulagement symptomatique à l'aide des AINS, d'autres antalgiques et des corticostéroïdes.

Les troubles radiculaires (radiculopathies) sont déclenchés par une hyperpression chronique ou aiguë sur une racine, à l'intérieur ou à proximité de la colonne vertébrale. La cause la plus fréquente est

  • Une hernie du disque intervertébral.

Les déformations osseuses dues à la polyarthrite rhumatoïde ou à l'arthrose, en particulier dans les régions cervicale et lombaire, peuvent aussi comprimer des racines nerveuses isolément.

Plus rarement, la méningite carcinomateuse est à l'origine de troubles radiculaires multiples non systématisés. De façon rare, des syndromes de masse spinaux (p. ex., abcès épidural ou tumeurs épidurales, méningiomes, neurofibromes) peuvent se manifester par des symptômes radiculaires au lieu de symptômes d'atteinte médullaire ( Revue générale des affections de la moelle épinière : Symptomatologie). Le diabète peut provoquer une radiculopathie douloureuse intercostale ou au niveau d'un membre du fait d'une ischémie au niveau de la racine nerveuse. Troubles infectieux, tels que ceux dus à des mycobactéries (p. ex., tuberculose), à des champignons (p. ex., histoplasmose), ou à des spirochètes (p. ex., maladie de Lyme, la syphilis), touchent parfois les racines nerveuses. Le zona (herpes zoster) est habituellement à l'origine d'une radiculopathie douloureuse avec perte de la sensibilité en bande et éruption caractéristique, mais elle peut également entraîner une radiculopathie motrice avec un déficit segmentaire et une abolition de réflexe. La polyradiculonévrite induite par un cytomégalovirus est une complication du SIDA.

Symptomatologie

Les radiculopathies tendent à causer des syndromes radiculaires caractéristiques avec douleur et déficits neurologiques systématisés en fonction du niveau spinal correspondant à la racine touchée ( Symptômes de radiculopathies communes selon le niveau spinal touché). Les muscles innervés par la racine motrice atteinte deviennent déficitaires et s’atrophient; ils peuvent aussi devenir flasques avec des fasciculations. L'atteinte de la racine sensitive provoque des troubles de la sensibilité, dont la distribution correspond à un dermatome. Les réflexes ostéotendineux segmentaires correspondants peuvent être diminués ou abolis. Une décharge électrique, comme pour la douleur, peut irradier selon la distribution de la racine nerveuse concernée.

Symptômes de radiculopathies communes selon le niveau spinal touché

Niveau

Symptômes

C6

Douleur sur le bord du trapèze et la pointe de l'épaule, irradiant souvent au pouce, avec des paresthésies et des troubles sensitifs dans les mêmes zones

Faiblesse du biceps

Diminution des réflexes bicipital et brachio-radial

C7

Douleur dans la région de l'omoplate et de la fosse axillaire, irradiant vers le majeur

Déficit du triceps

Diminution du réflexe tricipital

T (tout)

Dysesthésies en bande autour du thorax

L5

Douleur dans la fesse, la face postéro-latérale de la cuisse, le mollet et le pied

Chute du pied avec déficit du muscle tibial antérieur, tibial postérieur et péroniers

Perte de la sensibilité dans la jambe et la face dorsale du pied

S1

Douleur le long de la face postérieure de la jambe et la fesse

Faiblesse musculaire du muscle triceps sural avec déficit de la flexion plantaire de la cheville

Perte du réflexe achiléen

Perte de la sensibilité au mollet et pied

La douleur peut être aggravée par des mouvements qui transmettent la pression à la racine nerveuse par l'espace arachnoïdien (p. ex., déplacement du rachis, toux, éternuements, manœuvre de Valsalva). Les lésions de la queue-de-cheval, qui touchent de nombreuses racines lombaires et sacrées, provoquent une symptomatologie radiculaire au niveau des deux membres inférieurs, et peuvent entraîner des troubles sphinctériens et sexuels.

Les signes indiquant une compression de la moelle épinière sont les suivants:

  • Un niveau sensitif (un changement brusque dans la sensibilité en dessous d'une ligne horizontale sur la colonne vertébrale)

  • Paraparésie ou quadriparésie flasque

  • Anomalies des réflexes dessous le site de compression

  • Hyporéflexie d'apparition précoce suivie plus tard d'une hyperréflexie

  • Dysfonctionnement sphinctérien

Diagnostic

  • Neuro-imagerie

  • Parfois, des examens électrophysiologiques

Toute symptomatologie radiculaire nécessite une TDM ou une IRM de la zone atteinte. Une myélographie n'est nécessaire que si l'IRM est contre-indiquée (p. ex., en raison d'un stimulateur cardiaque ou de la présence d'un autre métal) et si la TDM n'est pas concluante. La zone radiographiée dépend de la symptomatologie; si le niveau n’est pas clair, des examens électrophysiologiques doivent être effectués pour localiser la racine lésée, mais ils ne peuvent identifier la cause.

Si l'imagerie ne détecte aucune anomalie anatomique, on analyse le LCR pour rechercher des causes infectieuses ou inflammatoires et on étudie la glycémie à jeun pour rechercher un diabète.

Traitement

  • Traitement de la cause et de la douleur

Les causes spécifiques sont traitées.

Une douleur aiguë nécessite des antalgiques adaptés (p. ex., paracétamol, AINS, parfois des opiacés). Les AINS sont particulièrement utiles pour les troubles qui impliquent une inflammation. Les myorelaxants, les sédatifs et les traitements locaux procurent rarement un bénéfice supplémentaire. Si les symptômes ne sont pas soulagés par des analgésiques non opiacés, des corticostéroïdes peuvent être administrés par voie systémique ou en injection épidurale; cependant, l'analgésie tend à être modeste et temporaire. De la méthylprednisolone peut être prescrite, diminuée sur 6 j, en commençant avec 24 mg/j po et diminuée de 4 mg/j.

La douleur chronique est difficile à prendre en charge ( Douleur chronique : Traitement); le paracétamol et les AINS ne sont souvent que partiellement efficaces et l'utilisation prolongée des AINS présente un risque important. Les opiacés ont un risque important de dépendance. Les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques peuvent être efficaces, comme peuvent l'être la kinésithérapie et la psychothérapie. Chez quelques patients, les traitements médicaux alternatifs (p. ex., stimulation électrique transcutanée, manipulations rachidiennes, acupuncture, herbes médicinales) peuvent être essayés si tous les autres traitements sont inefficaces.

Points clés

  • Suspecter un trouble d'une racine nerveuse en cas de déficits segmentaires tels que des anomalies sensorielles au niveau d'un dermatome (p. ex., douleurs, paresthésies) et/ou des anomalies motrices (p. ex., faiblesse, atrophie, fasciculations, hyporéflexie) à un niveau radiculaire nerveux.

  • En cas de niveau sensoriel, de faiblesse flasque bilatérale, et/ou de dysfonctionnement sphinctérien, suspecter une compression de la moelle épinière.

  • Si les signes cliniques suggèrent une radiculopathie, faire une IRM ou une TDM.

  • Utiliser des analgésiques et parfois des corticostéroïdes en cas de douleur aiguë, et envisager d'autres médicaments et d'autres traitements, ainsi que des analgésiques, en cas de douleur chronique.

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