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Paralysie du 6e nerf crânien

(Paralysie du nerf moteur oculaire externe)

Par Michael Rubin, MDCM, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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La paralysie du 6e nerf crânien touche le muscle droit latéral, perturbant l’abduction. L'œil peut être légèrement en adduction lorsque le patient regarde droit devant. La paralysie peut être secondaire à un infarctus du nerf, une encéphalopathie de Wernicke, un traumatisme, une infection ou à une hypertension intracrânienne ou peut être idiopathique. La recherche de la cause nécessite une IRM et souvent une ponction lombaire et un bilan à la recherche d'une vascularite.

Étiologie

La paralysie du 6e nerf crânien (abducens) est souvent due à l’occlusion de petits vaisseaux, en particulier chez les diabétiques dans le cadre de ce qui est appelé la multinévrite (mononeuropathie multiple). Elle peut résulter d'une ischémie, d'une hypertension (parfois) ou d'une compression du nerf par des lésions du sinus caverneux (p. ex., tumeurs rhinopharyngées), de l'orbite ou de la base du crâne. La paralysie peut également être le résultat d'une hypertension intracrânienne et/ou d'un traumatisme crânien. Les autres causes sont les méningites infectieuses et carcinomateuses, l'encéphalopathie de Wernicke, les anévrismes, les vascularites, la sclérose en plaques, les accidents vasculaires cérébraux pontiques et plus rarement une céphalée par baisse de la pression du LCR (p. ex., après une ponction lombaire). L'enfant atteint d'infection respiratoire peut présenter des paralysies récidivantes. Cependant, la cause d’une paralysie isolée du 6e nerf crânien n’est souvent pas identifiée.

Symptomatologie

Les symptômes comprennent une diplopie horizontale lors du regard vers le côté de l'œil parétique. Puisque l'action tonique du muscle droit interne n'est pas contrebalancée, l'œil est légèrement en adduction lorsque le patient regarde droit devant. L'abduction de l'œil est lente et, même lorsque l'abduction est maximale, la sclère latérale est visible. En cas de paralysie complète, l'abduction ne dépasse pas la ligne médiane.

La paralysie résultant d'une compression nerveuse par une hémorragie (p. ex., due à un traumatisme crânien ou une hémorragie intracérébrale), une tumeur ou un anévrisme du sinus caverneux provoque des céphalées intenses, un chémosis (œdème conjonctival), une anesthésie dans le territoire de la 1ère branche du 5e nerf crânien, une perte de la vision par atteinte du nerf optique et une paralysie des 3e, 4e et 6e nerfs crâniens. Les deux côtés sont généralement touchés, bien que de manière inégale.

Diagnostic

  • IRM

  • Si une vascularite est suspectée, VS, Ac antinucléaires et facteur rhumatoïde

Une paralysie du 6e nerf est habituellement évidente, mais la cause ne l’est pas. Si des pulsations des veines rétiniennes sont observées au cours de l'ophtalmoscopie, une hypertension intracrânienne est peu probable. Une TDM est souvent pratiquée car elle est souvent immédiatement disponible. L’IRM est cependant l’examen de choix; l’IRM fournit une meilleure résolution de l’orbite, des sinus caverneux, de la fosse postérieure, et des nerfs crâniens. Si l'imagerie est normale mais qu'une méningite ou une hypertension intracrânienne sont suspectées, une ponction lombaire sera effectuée.

Si une vascularite est suspectée cliniquement, le bilan commence par la mesure de la VS, les Ac antinucléaires et le facteur rhumatoïde. Chez l'enfant, si l'hypertension intracrânienne est écartée, une infection respiratoire est recherchée.

Traitement

Chez de nombreux patients, les paralysies du 6e nerf crânien régressent suite au traitement du trouble causal. La paralysie idiopathique et la paralysie ischémique s'amendent généralement dans les 2 mois.