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Vitamine B 12

(Cobalamines)

Par Larry E. Johnson, MD, PhD, Associate Professor of Geriatrics and Family and Preventive Medicine;Medical Director, University of Arkansas for Medical Sciences;Central Arkansas Veterans Healthcare System

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La cobalamine est un terme générique pour désigner les composés ayant une activité biologique de vitamine B12. Ces composés sont impliqués dans le métabolisme des acides nucléiques, la méthylation et la synthèse et la réparation de la myéline. Ils sont nécessaires à la formation des globules rouges normaux ( Sources, fonctions et effets des vitamines).

La vitamine B12 alimentaire est libérée dans l'environnement acide de l'estomac et est fixée à la protéine R (haptocorrine). Les enzymes pancréatiques clivent ce complexe B12 (protéine B12-R) dans l'intestin grêle. Après clivage, le facteur intrinsèque, sécrété par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique se fixe sur la vitamine B12. Le facteur intrinsèque est nécessaire à l'absorption de la vitamine B12, qui a lieu dans l'iléon terminal.

La vitamine B12 dans le plasma est fixée aux transcobalamines I et II. La transcobalamine II est responsable du transfert de la vitamine B12 aux tissus. Le foie stocke de grandes quantités de vitamine B12. La réabsorption entérohépatique aide à maintenir le statut de la vitamine B12. Les réserves hépatiques de vitamine B12 peuvent normalement subvenir aux besoins physiologiques pendant 3 à 5 ans en cas d'arrêt de consommation de B12 (p. ex., chez les personnes devenues végétariennes) et pendant plusieurs mois à 1 an si la réabsorption entérohépatique est absente.

Les doses élevées de vitamine B12 ne semblent pas être toxiques mais ne sont pas recommandées pour une utilisation régulière (c'est-à-dire, comme tonique général).

Carence en vitamine B 12

La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques. Sa carence induit une anémie mégaloblastique, une atteinte de la substance blanche de la moelle épinière et du cerveau et une neuropathie périphérique. Le diagnostic est habituellement établi en mesurant le taux de vitamine B12 sérique. Le test de Schilling aide à déterminer l'étiologie. Le traitement consiste à administrer po ou par voie parentérale de la vitamine B12. Les folates (acide folique) ne doivent pas être utilisés en remplacement de la vitamine B12 car ils peuvent améliorer l'anémie mais entraîner une progression des troubles neurologiques.

Étiologie

La carence en vitamine B12 peut être due à

  • Apports insuffisants

  • Absorption inadéquate

  • Diminution de l'utilisation

  • Prise de certains médicaments

L'ingestion inadéquate de vitamine B12 est possible chez les végétariens mais autrement rare. Des enfants allaités par des mères végétaliennes peuvent développer une carence en vitamine B12 à l'âge de 4 à 6 mois parce que leur stockage hépatique (qui est habituellement important chez les autres enfants) est restreint et leur besoin est augmenté en raison de leur croissance rapide.

Une absorption insuffisante de la vitamine B12 est la cause la plus fréquente de déficit ( Causes de carence en vitamine B12). Chez les personnes âgées, une absorption insuffisante résulte le plus souvent d'une achlorhydrie. Dans de tels cas, la vitamine B12 cristalline (telle que celle disponible dans les compléments vitaminiques) peut être absorbée, mais la vitamine B12 alimentaire n'est pas libérée et absorbée normalement.

Un trouble de l'absorption peut être observé en cas de syndrome de l'anse borgne (avec un développement excessif des bactéries) ou d'une infestation par un ténia du poisson; dans ces cas, les bactéries ou les parasites consomment la vitamine B12 ingérée de sorte qu'elle est moins disponible pour l'organisme.

L'absorption de la vitamine B12 peut être inadéquate si les sites d'absorption iléale sont détruits par une maladie intestinale inflammatoire ou sont réséqués chirurgicalement.

Des causes moins fréquentes d'absorption inadéquate de vitamine B12 sont la pancréatite chronique, la chirurgie gastrique et bariatrique, les syndromes de malabsorption, le SIDA, l'utilisation de certains médicaments (p. ex., antiacides, metformine), l'exposition répétée au protoxyde d'azote et de trouble d'origine génétique induisant une malabsorption dans l'iléon (syndrome d'Imerslund-Graesbeck).

Moins fréquemment, une diminution de l'utilisation de vitamine B12 ou la prise de certains médicaments provoque une carence en vitamine B12 ( Causes de carence en vitamine B12).

L'anémie pernicieuse est un synonyme souvent utilisé pour désigner la carence en vitamine B12. Cependant, l'anémie pernicieuse se réfère spécifiquement à l'anémie résultant d'une carence en vitamine B12 provoquée par une gastrite métaplasique atrophique auto-immune avec perte du facteur intrinsèque. L'anémie pernicieuse classique, le plus souvent chez un jeune adulte, est associée à une augmentation du risque de cancer de l'estomac et d'autres cancers digestifs.

Causes de carence en vitamine B12

Cause

Source

Régime inadapté

Régime végétalien

Allaitement des nourrissons par les mères végétaliennes

Régimes excentriques

Diminution de l'absorption

Manque de facteur intrinsèque (dû à une gastrite métaplasique atrophique auto-immune, à une destruction de la muqueuse gastrique, à une chirurgie gastrique ou une chirurgie de pontage gastrique)

Inhibition du facteur intrinsèque

Sécrétion acide diminuée

Troubles de l'intestin grêle (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, maladie cœliaque, sprue, cancer, troubles biliaires ou pancréatiques)

Compétition pour la vitamine B12 (dans l'infestation par le ténia de poissons ou le syndrome de l'anse aveugle)

SIDA

Utilisation inadaptée

Déficits enzymatiques

Troubles hépatiques

Anomalie du transport protéique

Médicaments

Antiacides

Metformine

Protoxyde d'azote (exposition répétée)

Symptomatologie

L'anémie se développe habituellement insidieusement. Elle est souvent plus grave que ne le laissent supposer les symptômes, car la lenteur de l'évolution permet à l'organisme de s'adapter.

Parfois, une splénomégalie et une hépatomégalie apparaissent. Plusieurs symptômes digestifs, dont une perte de poids et des douleurs abdominales mal localisées, peuvent survenir. Une glossite, habituellement marquée par des " brûlures de la langue ", est rare.

Des symptômes neurologiques se développent indépendamment des anomalies hématologiques.

La sclérose subaiguë combinée correspond à une atteinte dégénérative du système nerveux due à une carence en vitamine B12 ; elle affecte principalement la substance blanche de la moelle et du cerveau. On peut observer des neuropathies périphériques démyélinisantes ou axonales.

Dans les phases précoces, une perte du sens de position et de la sensibilité vibratoire des extrémités, est accompagnée d'une diminution moyenne ou modérée d'une faiblesse musculaire et d'une hyporéflexie. Aux stades ultérieurs de l'évolution apparaissent une spasticité, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire, une accentuation des troubles du sens kinesthésique et vibratoire des membres inférieurs et une ataxie. Ces symptômes peuvent avoir une répartition en chaussette ou en gant. La sensibilité tactile, douloureuse et thermique est habituellement épargnée mais peut être difficile à évaluer chez la personne âgée.

Certains patients sont également irritables et modérément déprimés. Une paranoïa (folie mégaloblastique), un syndrome confusionnel et, parfois, une hypotension orthostatique peuvent survenir dans les cas avancés. La confusion peut être difficile à différencier des démences liées à l'âge, telles que la maladie d'Alzheimer.

Diagnostic

  • Le diagnostic est basé sur une NFS et sur le taux de vitamine B12 et de folates

  • Parfois, les taux d'acide méthylmalonique ou test de Schilling

Il est important de se rappeler que les maladies neurologiques graves peuvent être observées sans l'anémie ou macrocytose.

Le diagnostic de carence en vitamine B12 repose sur la NFS et sur le taux de vitamine B12 et de folates. La NFS permet habituellement de détecter l'anémie mégaloblastique. La carence tissulaire et la macrocytose peuvent précéder l'apparition de l'anémie. Un niveau de B12< 200 pg/mL (< 145 pmol/L) signifie une carence en vitamine B12. Le taux de folates est mesuré car la carence en vitamine B12 doit être différenciée de la carence en folates qui peut également induire une anémie mégaloblastique; une supplémentation en acide folique peut masquer la déficience en vitamine B12 et pallier l'anémie mégaloblastique, mais peut aussi permettre aux déficits neurologiques de progresser, voire de les accélérer.

Lorsque l'examen clinique évoque une carence en vitamine B12, mais que le taux de vitamine B12 est limite bas (200 à 350 pg/mL [145 à 260 pmol/L]) ou que les indices hématologiques sont normaux, des examens complémentaires sont effectués. Ils comprennent les mesures suivantes:

  • Taux sérique de l'acide méthylmalonique: un taux élevé d'acide méthylmalonique est en faveur d'une carence en vitamine B12 mais peut être dû à une insuffisance rénale. Les taux d'acide méthylmalonique peuvent également être utiles pour contrôler la réponse au traitement. Les taux d'acide méthylmalonique restent normaux en cas de carence en folates.

  • Homocystéïne: les taux peuvent être élevés en cas de carence en vitamine B12 ou de carence en folates.

  • Plus rarement, le taux d'holotranscobalamine II (complexe transcobalamine II–B12): lorsque l'holotranscobalamine II est < 40 pg/mL (< 30 pmol/L), il existe un déficit en vitamine B12.

Une fois la carence en vitamine B12 diagnostiquée, des examens complémentaires (p. ex., test de Schilling) peuvent être indiqués chez le jeune adulte mais habituellement pas chez la personne âgée. À moins que la vitamine B12 alimentaire ne soit de toute évidence inadéquate, la mesure des taux de gastrine sérique ou des auto-Ac contre le facteur intrinsèque peut être effectuée; la sensibilité et la spécificité de ces tests peuvent être faibles.

Test de Schilling

Le test de Schilling n'est utile que s'il est important de mettre en évidence la carence en facteur intrinsèque, comme en cas d'anémie pernicieuse classique. Ce test n'est pas nécessaire pour la plupart des patients âgés. Le test de Schilling mesure l'absorption d'une dose orale de molécule libre et radiomarquée de vitamine B12. La vitamine B12 radiomarquée est administrée po, suivie 1 à 6 h plus tard de 1000 mcg (1 mg) de vitamine B12, parentérale, qui réduit la captation par le foie de la vitamine B12 radiomarquée. La vitamine B12 radiomarquée absorbée est alors excrétée dans l'urine, recueillie pendant 24 h. On mesure la quantité excrétée et on détermine le pourcentage de vitamine B12 radiomarquée totale. Si l'absorption est normale, ≥ 9% de la dose administrée se retrouve dans les urines. La réduction de l'excrétion urinaire (< 5% lorsque la fonction rénale est normale) est le signe d'une absorption inadéquate de la vitamine B12. Une amélioration de l'absorption avec l'ajout du facteur intrinsèque à la vitamine B12 radiomarquée confirme le diagnostic de l'anémie pernicieuse.

L'examen est souvent difficile à réaliser ou à interpréter du fait de la collecte incomplète des urines ou de la présence d'une insuffisance rénale. De plus, le test de Schilling ne mesurant pas l'absorption de la vitamine B12, liée aux protéines, il ne détectera pas une extraction défectueuse de la vitamine B12 des aliments, qui est habituelle chez la personne âgée. Le test de Schilling reconstitue le statut en vitamine B12 et peut masquer la carence, c'est pourquoi il doit être pratiqué après tous les autres tests diagnostiques et essais thérapeutiques.

Si une malabsorption est identifiée, le test de Schilling peut être répété après un traitement d'essai de 2 semaines par un antibiotique po. Si le traitement antibiotique corrige la malabsorption, la cause la plus fréquente est une prolifération intestinale excessive de bactéries (p. ex., syndrome de l'anse borgne).

Traitement

  • Supplémentation en vitamine B12

La vitamine B12 1000 à 2000 mcg po peut être administrée 1 fois/jour chez les patients qui n'ont pas de carence sévère ou de symptômes et signes neurologiques. Une préparation gel nasal de la vitamine B12 est disponible à un prix plus élevé. Ces importantes posologies orales sont absorbées par action de masse, même en cas de manque de facteur intrinsèque. Si le taux d'acide méthylmalonique (parfois utilisé pour surveiller le traitement) ne diminue pas, les patients pourraient ne pas avoir pris leur vitamine B12.

En cas de carence plus sévère, la vitamine B12 1 mg IM est habituellement administrée 1 à 4 fois/semaine pendant plusieurs semaines jusqu'à correction des anomalies hématologiques; puis il est administré 1 fois/mois.

Bien que les anomalies hématologiques soient habituellement corrigées en 6 semaines (le taux des réticulocytes peut s'améliorer en 1 semaines), le délai pour la résolution des symptômes neurologiques peut être plus long. Les symptômes neurologiques qui persistent pendant des mois ou des années deviennent irréversibles. Chez la plupart des personnes âgées souffrant de carence en vitamine B12 et de démence, l'état cognitif ne s'améliore pas après le traitement.

Le traitement par vitamine B12 doit être poursuivi à vie sauf si l'on peut corriger le mécanisme physiopathologique responsable du déficit.

Les nourrissons de mère végétalienne doivent recevoir une supplémentation en vitamine B12 dès la naissance.

Points clés

  • Les causes courantes de carence en vitamine B12 comprennent des quantités alimentaires insuffisantes (p. ex., chez les végétaliens), des troubles de l'absorption liés à l'âge, une diminution de la sécrétion acide, et une gastrite atrophique auto-immune métaplasique (qui provoque une anémie pernicieuse).

  • La carence provoque généralement une anémie mégaloblastique, une perte du sens de position et de vibration (qui se produit tôt et progresse), et, lorsqu'elle est avancée, une paranoïa et une confusion.

  • Faire une NFS et mesurer la vitamine B12 et les folates plasmatiques.

  • Effectuer un test de Schilling chez l'adulte jeune et d'âge moyen présentant une carence en vitamine B12.

  • Traiter pas supplémentation en vitamine B12.

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