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Maladie de Wilson

(Maladie de Wilson; intoxication héréditaire par le cuivre)

Par Larry E. Johnson, MD, PhD, Associate Professor of Geriatrics and Family and Preventive Medicine;Medical Director, University of Arkansas for Medical Sciences;Central Arkansas Veterans Healthcare System

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La maladie de Wilson entraîne une accumulation de cuivre dans le foie et dans d'autres organes. Des symptômes hépatiques ou neurologiques se développent. Le diagnostic repose sur un taux sérique abaissé de céruléoplasmine, une excrétion urinaire élevée de cuivre et parfois sur la biopsie hépatique. Le traitement repose sur un régime pauvre en cuivre et des médicaments comme la pénicillamine ou la trientine.

La maladie de Wilson est un trouble du métabolisme du cuivre qui touche les hommes et les femmes; 1 personne sur 30 000 en est atteinte. Les personnes atteintes sont homozygotes pour le gène récessif muté, situé sur le chromosome 13. Les porteurs hétérozygotes, qui constituent environ 1,1% de la population, sont asymptomatiques.

Physiopathologie

Le défaut génétique de la maladie de Wilson perturbe le transport du cuivre. Le trouble du transport, qui commence à la naissance, diminue la sécrétion de cuivre dans la bile, provoquant ainsi une surcharge en cuivre et une accumulation dans le foie. Le trouble du transport perturbe également l'incorporation de cuivre dans la protéine transporteuse du cuivre, la céruléoplasmine, diminuant ainsi les taux sériques de céruléoplasmine.

Une fibrose hépatique se développe, induisant à terme une cirrhose. Le cuivre diffuse du foie vers le sang puis vers les autres tissus. Il détruit principalement le cerveau mais lèse également les reins et les organes génitaux et induit une anémie hémolytique. Du cuivre se dépose autour de la membrane de la cornée et au bord de l'iris, provoquant l'apparition d'anneaux de Kayser-Fleischer. Les anneaux semblent entourer l'iris.

Symptomatologie

Les symptômes de la maladie de Wilson se développent généralement entre 5 et 35 ans, mais peuvent se développer de l'âge de 2 à 72 ans.

Dans presque la moitié des cas, en particulier chez l'adolescent, le premier symptôme est

  • Hépatite aiguë, chronique active, ou fulminante

Mais l'hépatite peut se développer, à tout moment.

Chez environ 40% des patients, en particulier chez le jeune adulte, les premiers symptômes reflètent

  • Atteinte du SNC

Les troubles moteurs sont fréquents avec une symptomatologie qui associe de manière variable des tremblements, une dystonie, une dysarthrie, une dysphagie, une chorée, une hypersialorrhée et une incoordination. Les signes du SNC sont parfois des anomalies comportementales ou cognitives.

Chez 5 à 10% des patients, le premier symptôme est la découverte fortuite d'un anneau ou croissant de Kayser-Fleischer de couleur dorée ou verdâtre (dû aux dépôts de cuivre dans la cornée) ou encore une aménorrhée, des avortements répétés ou une hématurie.

Diagnostic

  • Examen à la lampe à fente pour mettre en évidence les anneaux de Kayser-Fleischer

  • Élévation de la céruléoplasmine sérique et de l'excrétion urinaire du cuivre des 24 h

  • Parfois, confirmation par test de provocation à la pénicillamine ou par la biopsie hépatique

La maladie de Wilson doit être suspectée chez toute personne de < 40 ans qui présente l'un des symptômes suivants:

  • Trouble hépatique, neurologique ou psychiatrique inexpliqué

  • Une augmentation inexpliquée persistante des transaminases hépatiques

  • Un parent, enfant ou cousin atteint de la maladie de Wilson

  • Une hépatite fulminante

En cas de suspicion de maladie de Wilson, il est nécessaire d'effectuer un examen à la lampe à fente pour rechercher les anneaux de Kayser-Fleischer et de mesurer les taux sériques de céruléoplasmine et de cuivre et l'excrétion urinaire du cuivre des 24 h. Les transaminases sont également souvent mesurées; des taux élevés sont compatibles avec le diagnostic.

Anneaux de Kayser-Fleischer

Cependant, les anneaux de Kayser-Fleischer associés à des troubles neurologiques ou à une réduction de la céruléoplasmine sont presque pathognomoniques de la maladie de Wilson. Rarement, ces anneaux sont observés dans d'autres troubles hépatiques (p. ex., atrésie des voies biliaires, cirrhose biliaire primitive), mais les taux de céruléoplasmine sont normaux.

Céruléoplasmine

La céruléoplasmine sérique (normalement 20 à 35 mg/dL) est habituellement basse dans la maladie de Wilson mais peut être normale. Elle peut également être basse chez les porteurs hétérozygotes et ceux présentant d'autres troubles hépatiques (p. ex., hépatite virale, maladie du foie provoquée par l'alcool ou des drogues/médicaments). Un niveau bas de céruléoplasmine associé à un anneau de Kayser-Fleischer permet de poser le diagnostic. De plus, un niveau < 5 mg/dL est très évocateur indépendamment des signes cliniques.

Cuivre sérique

Les taux sériques de cuivre peuvent être élevés, normaux ou bas.

Excrétion urinaire du cuivre

Dans la maladie de Wilson, l'excrétion urinaire sur 24 h du cuivre (normalement, 30 μg/jour) est habituellement > 100 μg/jour. Si la céruléoplasmine est basse et l'excrétion urinaire de cuivre élevée, le diagnostic est clair. Lorsque les taux sont incertains, la mesure de l'excrétion urinaire du cuivre après administration de pénicillamine (test à la pénicillamine) peut confirmer le diagnostic; ce test n'est généralement pas pratiqué chez l'adulte parce que les valeurs seuils ne sont pas formellement établies.

Biopsie hépatique

Dans les cas douteux (p. ex., transaminases élevées, pas d'anneaux de Kayser-Fleischer, valeurs indéterminées de la céruléoplasmine et du cuivre urinaire), le diagnostic est fait par la biopsie hépatique pour mesurer la concentration de cuivre hépatique. Cependant, on peut se trouver en présence de résultats faussement négatifs, du fait d'une erreur de prélèvement (due à de grandes variations des concentrations de cuivre dans le foie) ou de la présence d'une hépatite fulminante (responsable d'une nécrose qui libère de grandes quantités de cuivre).

Dépistage de la maladie de Wilson

Le traitement précoce étant plus efficace, le dépistage est indiqué chez tous les proches (fratrie, cousins, parents) atteints de la maladie de Wilson. Le dépistage comprend un examen à la lampe à fente, des examens fonctionnels hépatiques et la mesure du cuivre sérique, de la céruléoplasmine et de l'excrétion de cuivre dans les urines de 24 h. Si l'un des examens est anormal, on effectue une biopsie hépatique pour mesurer la concentration hépatique de cuivre. Les nourrissons ne doivent pas être soumis au dépistage avant l'âge de 1 an car la quantité de céruléoplasmine est basse au cours des premiers mois de vie. Les enfants de < 6 ans qui présentent des résultats normaux doivent être retestés 5 à 10 ans plus tard.

Un test génétique est à l'étude.

Pronostic

Le pronostic de la maladie de Wilson est habituellement bon, sauf en cas de maladie avancée avant le début du traitement.

Non traitée, la maladie de Wilson est mortelle, habituellement avant l'âge de 30 ans.

Traitement

  • Pénicillamine ou trientine

  • Régime à faible teneur en cuivre

  • En entretien, traitement à vie à la pénicillamine ou à la trientine à faible dose, ou zinc po

Un traitement continu, à vie de la maladie de Wilson, est obligatoire même lorsque le patient est asymptomatique. Un régime alimentaire diététique pauvre en cuivre (p. ex., éviter le foie-de-bœuf, les noix de cajou, les haricots à œil noir, les jus de légumes, les coquillages, les champignons et le cacao) et l'utilisation de pénicillamine, de trientine, et parfois de zinc po peuvent éviter l'accumulation de cuivre. La teneur en cuivre de l'eau potable doit être contrôlée, et on doit conseiller de ne pas prendre des suppléments de vitamines ou de minéraux contenant du cuivre.

La pénicillamine est le plus souvent utilisée comme chélateur mais a une toxicité importante (p. ex., fièvre, éruption cutanée, neutropénie, thrombopénie, protéinurie). Une réactivité croisée peut être observée en cas d'allergie à la pénicilline. Les patients de > 5 ans reçoivent des doses po de 62,5 mg q 6 h à 250 mg q 12 h (250 à 500 mg/jour en 2 à 4 doses) et lentement augmentée jusqu'à un maximum de 250 mg q 6 h à 750 mg q 12 h (1000 à 1500 mg/jour en 2 à 4 doses). Les jeunes enfants reçoivent 10 mg/kg bid ou 6,7 mg/kg tid (20 mg/kg/jour) po. La pyridoxine 25 mg po 1 fois/jour est administrée en association à la pénicillamine. Parfois, l'utilisation de pénicillamine est associée à une aggravation des symptômes neurologiques.

Le chlorhydrate de trientine est une alternative thérapeutique à la pénicillamine. Les doses sont de 375 à 750 mg po bid ou 250 à 500 mg po tid (750 à 1500 mg/jour).

L'acétate de zinc 50 mg po tid peut réduire l'absorption intestinale du cuivre et éviter l'accumulation de cuivre chez les patients qui ne tolèrent pas la pénicillamine ou la trientine ou qui présentent des symptômes neurologiques insensibles aux autres médicaments. (Attention: la pénicillamine ou la trientine ne doivent pas être prises en même temps que le zinc puisque chacune peut se lier au zinc, formant un composé dénué d'effet thérapeutique.)

Une mauvaise observance à long terme de la thérapie médicamenteuse est fréquente. Après 1 à 5 ans de traitement, une baisse des doses d'entretien peut être envisagée. Un suivi régulier par un hépatologue est recommandé.

La transplantation hépatique peut être salvatrice en cas de maladie de Wilson et d'insuffisance hépatique fulminante ou d'insuffisance hépatique sévère réfractaire aux médicaments.

Points clés

  • La maladie de Wilson est un trouble autosomique récessif rare dans lequel le cuivre s'accumule dans divers organes.

  • La maladie se manifeste pendant l'enfance ou à l'âge adulte, généralement entre 5 et 35 ans.

  • Suspecter le trouble en cas d'antécédents familiaux de maladie hépatique ou inexpliquée, neurologiques, ou d'anomalies psychiatriques (dont des taux de transaminases élevées).

  • Confirmer le diagnostic d'abord par un examen à la lampe à fente (pour rechercher les anneaux de Kayser-Fleischer) et une mesure des taux sériques de céruloplasmine (qui sont bas) et l'excrétion urinaire du cuivre des 24 h (qui est élevée).

  • Conseiller aux patients de suivre un régime alimentaire pauvre en cuivre, et les traiter par la pénicillamine, la trientine, ou, si ces médicaments sont mal tolérés ou inefficaces, par du zinc po.