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Revue générale de la dénutrition

Par John E. Morley, MB, BCh

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La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation, Obésité et syndrome métabolique). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption, à une altération du métabolisme, à une perte de nutriments par diarrhée, ou à des besoins nutritionnels accrus (comme en cas de cancer ou d'infection). La dénutrition progresse par étapes; elle peut se développer lentement quand elle est due à une anorexie ou très rapidement, comme cela survient parfois quand elle est due à une cachexie liée à un cancer à progression rapide. D'abord, les niveaux des nutriments dans le sang et les tissus se modifient, suivis par des changements intracellulaires des fonctions biochimiques et structurales. Enfin, apparaît la symptomatologie clinique. Le diagnostic repose sur l'anamnèse médicale, l'examen clinique, la composition corporelle ( Obésité : Analyse de la composition corporelle) et certains examens biologiques (p. ex., albumine).

Facteurs de risque

La dénutrition est associée à nombre de pathologies et situations, notamment la pauvreté et la précarité sociale. Le risque est également plus important au cours de certaines périodes de la vie (c.-à-d., chez le nourrisson, pendant la petite enfance, l'adolescence, la grossesse, l'allaitement et la vieillesse).

Petite enfance et enfance

Les nourrissons et les enfants sont particulièrement sensibles à la dénutrition du fait de leurs besoins élevés en énergie et en nutriments essentiels. La vitamine K ne traversant pas le placenta, les nouveau-nés peuvent en être déficients, de sorte que tous reçoivent une injection de vitamine K dans la 1ère heure suivant la naissance afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né, un trouble potentiellement mortel ( Étiologie). De la vitamine D est administrée en supplément aux enfants nourris au lait maternel, lequel est généralement pauvre en vitamine D; ils peuvent développer une carence en vitamine B12 si la mère est végétalienne. Les nourrissons et les enfants mal nourris sont à risque de malnutrition protéino-énergétique (précédemment dénommée malnutrition protéino-calorique) et de carences en fer, folates (acide folique), vitamine A et C, cuivre et zinc.

Pendant l'adolescence, les besoins nutritionnels augmentent du fait de l'accélération de la vitesse de croissance. L'anorexie mentale ( Anorexie mentale) peut toucher les jeunes adolescentes, en particulier.

Grossesse et allaitement

Les besoins nutritionnels augmentent pendant la grossesse et l'allaitement maternel. Des comportements alimentaires aberrants, dont le pica (consommation de substances de nature non alimentaire, telles que l'argile et le charbon), peuvent survenir pendant la grossesse. L'anémie par carence martiale est fréquente comme l'est l'anémie par déficit en folates, particulièrement chez les femmes sous contraception orale. La carence en vitamine D est fréquente en fin grossesse, prédisposant l'enfant à une diminution de sa masse osseuse.

Personnes âgées

Avec le vieillissement, même en l'absence de toute maladie ou carence alimentaire, on observe une sarcopénie (diminution progressive de la masse maigre), qui débute après 40 ans et aboutit à une perte de muscle d'environ 10 kg chez l'homme et de 5 kg chez la femme. La dénutrition contribue à la sarcopénie, et celle-ci est responsable de nombre des complications de la dénutrition (p. ex., balance azotée diminuée, sensibilité accrue aux infections). Les causes de sarcopénie comprennent les suivantes:

  • Diminution de l'activité physique

  • Diminution de l'apport alimentaire

  • Augmentation des taux de cytokines (en particulier de l'interleukine-6)

  • Diminution du taux d'hormone de croissance et de facteur de croissance (insulin-like-growth factor-3)

  • Chez l'homme, une diminution des taux d'androgènes

Avec le vieillissement, le métabolisme de base diminue (principalement du fait de la diminution de la masse maigre), comme le poids, la taille et la masse osseuse; de l'âge d'environ 40 à 65 ans, la masse grasse moyenne (en pourcentage du poids corporel) augmente à environ 30% (à partir de 20%) chez l'homme et 40% (à partir de 27%) chez la femme.

De 20 à 80 ans, l'apport alimentaire diminue, en particulier chez l'homme. L'anorexie due au vieillissement a de nombreuses causes, notamment une moindre compliance du fundus de l'estomac, l'augmentation de la sécrétion et de l'activité de la cholécystokinine (qui entraîne la satiété), et une augmentation de la leptine (hormone anorexigène produite par les adipocytes). L'altération du goût et de l'odorat peut diminuer le plaisir de manger mais ne réduit que légèrement l'apport alimentaire. L'anorexie peut avoir d'autres causes (p. ex., solitude, incapacité à faire ses courses ou à préparer les repas, démence, certaines pathologies chroniques, certains médicaments). La dépression est une cause fréquente. Parfois, une anorexie mentale (parfois appelée anorexie tardive chez la personne âgée), une paranoïa ou un état maniaque perturbent l'alimentation. Les problèmes dentaires limitent la capacité à mastiquer et donc à digérer les aliments. Les troubles de la déglutition (p. ex., du fait d'accidents vasculaires cérébraux, d'autres pathologies neurologiques, de candidoses œsophagiennes ou de xérostomie) sont fréquents. La pauvreté ou les handicaps fonctionnels limitent l'accès aux aliments.

Les personnes âgées placées en institution sont particulièrement sujettes au risque de malnutrition protéino-énergétique. Elles sont souvent confuses et peuvent ne pas être en mesure d'exprimer leur faim ou leurs préférences alimentaires. Elles peuvent être dans l'incapacité physique de se nourrir. La mastication ou la déglutition sont parfois très lentes, ce qui rend difficile à d'autres personnes de les nourrir de les alimenter suffisamment.

Chez les sujets âgés, en particulier en institution, un apport insuffisant et souvent une baisse de l'absorption ou de la synthèse de la vitamine D, une augmentation des besoins en cette vitamine et une exposition insuffisante au soleil contribuent au déficit en vitamine D et à l'ostéomalacie ( Carence et dépendance en vitamine D).

Troubles et procédures médicales

Le diabète, certaines pathologies chroniques affectant le tube digestif, des résections intestinales ou d'autres interventions chirurgicales sur le tube digestif tendent à diminuer l'absorption des vitamines liposolubles, de la vitamine B12, du Ca et du fer. L'entéropathie au gluten, l'insuffisance pancréatique ou d'autres pathologies peuvent induire une malabsorption. La baisse de l'absorption peut contribuer à une carence martiale et à l'ostéoporose. Les troubles hépatiques perturbent le stockage des vitamines A et B12 ainsi que le métabolisme des protéines et des sources énergétiques. L'insuffisance rénale prédispose aux carences en protéines, en fer et en vitamine D. L'anorexie amène certains patients souffrant de cancer ou de dépression et nombre de patients souffrant du SIDA à consommer des quantités insuffisantes de nourriture. Des infections, des traumatismes, une hyperthyroïdie, des brûlures étendues et une fièvre prolongée augmentent les besoins métaboliques. Toute condition qui augmente les cytokines peut être accompagnée d'une perte musculaire, d'une lipolyse, d'un taux d'albumine abaissé, et d'une anorexie.

Régimes végétariens

Une carence en fer peut survenir chez des ovo-lacto-végétariens (bien qu'un tel régime soit compatible avec une bonne santé). Les végétaliens peuvent développer une carence en vitamine B12 à moins de consommer des extraits de levure ou des aliments fermentés de type asiatique. Leur apport en Ca, fer, zinc tend à être faible.

Une alimentation composée uniquement de fruits n'est pas recommandée car elle est déficitaire en protéines, en Na et en de nombreux micronutriments.

Régimes excentriques

Certains régimes excentriques provoquent des carences en vitamines, minéraux et protéines; des troubles cardiaques, rénaux et métaboliques; et parfois la mort. Une alimentation très pauvre en calories (< 400 kcal/j) ne peut maintenir durablement une bonne santé.

Médicaments et suppléments nutritionnels

De nombreux médicaments (p. ex., anorexigènes, digoxine) diminuent l'appétit; d'autres altèrent l'absorption des nutriments ou leur métabolisme. Certains médicaments (p. ex., stimulants) ont des effets cataboliques. Certains médicaments peuvent diminuer l'absorption de nombreux nutriments; p. ex., les anticonvulsivants peuvent altérer l'absorption des vitamines.

Alcoolisme et toxicomanie

Les patients alcooliques ou toxicomanes qui présentent des troubles nutritionnels peuvent négliger leurs besoins nutritionnels. L'absorption et le métabolisme des nutriments peuvent également être altérés. Les toxicomanes IV souffrent habituellement de dénutrition, comme les alcooliques qui consomment 1 litre de liqueurs fortes/j. L'alcoolisme peut entraîner des carences en Mg, zinc et en certaines vitamines, dont la thiamine.

Symptomatologie

Les symptômes varient selon la cause et le type de dénutrition ( Malnutrition protéinocalorique : Symptomatologie et Carence, dépendance et toxicité des vitamines).

Bilan

Le diagnostic repose sur l'anamnèse médicale et des habitudes alimentaires, l'examen clinique, l'analyse de la composition corporelle ( Obésité : Analyse de la composition corporelle) et certains examens de laboratoire.

Anamnèse

L'anamnèse doit comprendre des questions concernant les apports alimentaires ( Mini-bilan nutritionnel), les changements de poids récents et les facteurs de risque de dénutrition, dont la prise de médicaments/drogues et d'alcool. Une perte involontaire de 10% du poids corporel habituel pendant 3 mois est un indicateur très probable de dénutrition. L'anamnèse sociale doit rechercher si le patient dispose des revenus suffisants pour acheter de la nourriture et s'il est en mesure de faire les courses et de préparer ses repas.

La revue des systèmes doit se concentrer sur les symptômes de déficits nutritionnels ( Symptomatologie des carences nutritionnelles). Par exemple, une diminution de la vision nocturne peut indiquer une carence en vitamine A.

Symptomatologie des carences nutritionnelles

Région/Système

Symptomatologie

Carence

Aspect général

Amyotrophie

Énergie

Peau

Exanthème

De nombreuses vitamines, le zinc, les acides gras essentiels

Exanthème cutané sur les zones exposées au soleil

Niacine (pellagre)

Tendance ecchymotique

Vitamine C ou K

Cheveux et ongles

Éclaircissement ou perte de cheveux

Protéine

Blanchissement prématuré des cheveux

Sélénium

Déformation en cuillère des ongles

Fer

Yeux

Diminution de la vision nocturne

Vitamine A

Kératomalacie cornéenne (sécheresse et opacités cornéennes)

Vitamine A

Bouche

Chéilite et glossite

Riboflavine, niacine, pyridoxine, fer

Saignement des gencives

Vitamine C, riboflavine

Membres

Œdème

Protéine

Neurologique

Paresthésies ou engourdissement avec une distribution en chaussette ou en gant

Thiamine (béribéri)

Tétanie

Ca, Mg

Déficits cognitifs et sensoriels

Thiamine, niacin, pyridoxine, vitamine B12

Démence

Thiamine, niacine, vitamine B12

Musculosquelettiques

Amyotrophie

Protéine

Déformations osseuses (p. ex., jambes arquées, genoux déformés, colonne vertébrale incurvée)

Vitamine D, Ca

Douleurs osseuses

Vitamine D

Douleur ou gonflement des articulations

Vitamine C

Gastro-intestinaux

Diarrhée

Protéines, niacin, folate, vitamine B12

Diarrhée et dysgueusie

Zinc

Dysphagie ou odynophagie (dues au syndrome de Plummer-Vinson)

Fer

Endocriniens

Goitre

Iode

Mini-bilan nutritionnel

Guigoz Y and Garry PJ. Mini nutritional assessment. A practical assessment tool for grading the nutritional status of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, et Vellas B. Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: an overview of the CGA, nutritional assessment and development of a shortened version of the MNA. Dans Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Société des Produits Nestlé S. A., Vevey, Switzerland, trademark owners. Reproduit avec autorisation.

Examen clinique

L'examen clinique doit comprendre la mesure de la taille et du poids, l'inspection de la répartition des graisses corporelles et les mesures anthropométriques de la masse maigre. L'indice de masse corporelle (IMC = poids[kg]/taille[m]2) ajuste le poids en fonction de la taille ( Indice de masse corporelle (IMC)). Lorsque le poids est < 80% de ce qui est attendu en fonction de la taille ou si l'IMC est ≤ 18, une dénutrition doit être suspectée. Bien que ces éléments soient utiles au diagnostic de dénutrition et ont une bonne sensibilité, ils ne sont pas spécifiques.

La surface musculaire médiobrachiale permet d'estimer la masse maigre. Cette masse est déduite de l'épaisseur du pli cutané tricipital et de la circonférence du bras au même niveau. Tous deux sont mesurés au même endroit, sur le bras droit en position détendue. La circonférence musculaire médiobrachiale moyenne est d'environ 32 ± 5 cm chez l'homme et de 28 ± 6 cm chez la femme. La formule pour calculer la surface musculaire médiobrachiale moyenne en cm2 est comme suit:

equation

Cette formule corrige l'aire du bras en fonction de la graisse et de l'os. Les valeurs moyennes de la surface musculaire médiobrachiale moyenne sont de 54 ± 11 cm2 chez l'homme et de 30 ± 7 cm2 chez la femme. Une valeur < 75% de cette norme (en fonction de l'âge) indique une déplétion de la masse maigre (v. Surface musculaire médiobrachiale moyenne chez l'adulte). Cette mesure peut être affectée par une activité physique, des facteurs génétiques et la fonte musculaire liée à l'âge.

Surface musculaire médiobrachiale moyenne chez l'adulte

Pourcentage du standard (%)

Hommes (cm2)

Femmes (cm2)

Masse musculaire

100 ± 20*

54 ± 11

30 ± 7

Adéquate

75

40

22

Limite

60

32

18

Diminuée

50

27

15

Amyotrophie

*Surface musculaire médiobrachiale moyenne chez l'adulte ± 1 écart-type.

D'après le National Health and Nutrition Examination Surveys I and II.

L'examen clinique devra se concentrer sur les signes spécifiques de carences nutritionnelles. Les signes de la malnutrition protéino-énergétique (p. ex., œdèmes, fonte musculaire, altérations cutanées) doivent être recherchés. L'examen doit également se concentrer sur les signes d'affections qui pourraient prédisposer à des déficits nutritionnels, tels que des problèmes dentaires. L'état mental doit être évalué, car la dépression et les déficits cognitifs peuvent entraîner une perte de poids.

L'Évaluation Globale Subjective largement utilisée (Subjective Global Assessment, EGS) utilise les informations sur les antécédents du patient (p. ex., perte de poids, changements dans les apports, symptômes digestifs), les résultats de l'examen clinique (p. ex., fonte des muscles et de la graisse sous-cutanée, œdèmes, ascite) et le jugement du médecin sur l'état nutritionnel du patient. Le Mini Bilan Nutritionnel (MBN) a été validé et est largement utilisé, en particulier chez les patients âgés ( Mini-bilan nutritionnel). Le questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS), une méthode simple validée de prédiction de la perte de poids à venir, peut être utilisée ( Questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS).).

Questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS).

Examens complémentaires

L'étendue des examens complémentaires utiles est incertaine et dépend de l'état du patient. Si la cause est évidente et corrigible (p. ex., une situation de survie dans un environnement sauvage), les examens complémentaires seront probablement de peu d'utilité. D'autres patients peuvent demander une évaluation plus détaillée.

La mesure de l'albumine sérique est l'examen de laboratoire le plus souvent pratiqué. Une diminution de l'albumine et autres protéines (p. ex., préalbumine [transthyrétine], transferrine, retinol-binding protein) peut être le signe d'une carence en protéines ou d'une malnutrition protéino-énergétique. À mesure que la sous-alimentation progresse, l'albumine diminue lentement; la préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent rapidement. La mesure de l'albumine ne coûte pas cher et prédit la morbidité et la mortalité de manière plus fiable que la mesure des autres protéines. Cependant, la corrélation de l'albumine avec la morbidité et la mortalité peut être due à des facteurs non nutritionnels aussi bien que nutritionnels. L'inflammation produit des cytokines qui entraînent l'extravasation de l'albumine et d'autres marqueurs protéiques nutritionnels, diminuant ainsi leur concentration plasmatique. La préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent plus rapidement que l'albumine pendant le jeûne, leurs mesures sont parfois utilisées afin de diagnostiquer ou d'évaluer la gravité d'une carence d'apport récente. Cependant, savoir si elles sont plus sensibles ou spécifiques que l'albumine n'est toujours pas clair.

Le nombre total de lymphocytes, qui diminue souvent à mesure que la dénutrition progresse, peut être évalué. La dénutrition entraîne une baisse marquée des lymphocytes T CD4+, ce nombre peut ne pas être utile dans le SIDA.

Des tests cutanés utilisant des antigènes peuvent détecter une altération de l'immunité à médiation cellulaire dans la malnutrition protéino-énergétique et certains autres troubles de la dénutrition ( Prise en charge du patient suspect de déficit immunitaire : Bilan).

D'autres examens de laboratoire, tels que la mesure de taux de vitamines et de minéraux, sont utilisés de façon sélective dans le diagnostic des carences spécifiques.

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