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Chirurgie bariatrique

Par Adrienne Youdim, MD, FACP, UCLA David Geffen School of Medicine;Cedars Sinai Medical Center

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La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de poids.

Aux États-Unis, environ 160 000 opérations bariatriques sont effectuées chaque année. Les approches laparoscopiques ont rendu cet acte plus sûr et plus fréquemment pratiqué.

Indications

Les indications de la chirurgie bariatrique sont

  • Un IMC > 40 kg/m2 ou un IMC > 35 kg/m2 associé à des complications sérieuses (p. ex., diabète, HTA, apnée obstructive du sommeil, trouble lipidique à haut risque)

  • Un risque opératoire acceptable

  • Une information détaillée du patient et sa motivation

  • L'absence d'efficacité sur le poids d'une prise en charge médicale et le traitement des complications de l'obésité

Bien que des études aient montré que la chirurgie entraînait une rémission du diabète chez les patients qui ont un IMC de 30 à 35, les données à long terme sont limitées, et le recours à la chirurgie bariatrique est controversé chez les patients qui ont un IMC inférieur.

Les contre-indications comprennent

  • Un trouble psychiatrique incontrôlée comme la dépression majeure

  • Abus actuel de drogues ou d'alcool

  • Cancer qui n'est pas en rémission

  • Un autre trouble potentiellement mortel

  • Incapacité à se conformer aux exigences nutritionnelles, dont la nécessité de prise pendant toute la vie de vitamines (lorsque cela est indiqué)

Procédures

Les procédures les plus fréquentes aux USA sont

  • Diversion gastrique de Roux-en-Y

  • Sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique)

  • Gastroplastie verticale calibrée

La plupart des procédures sont effectuées par laparoscopie, ce qui entraîne moins de douleur et un temps de guérison plus court qu'avec la chirurgie ouverte. Traditionnellement, la chirurgie bariatrique a été classée comme restrictive et/ou malabsorptive, par référence au mécanisme présumé de la perte de poids. Cependant, d'autres facteurs semblent contribuer à la perte de poids; p. ex., court-circuit gastrique de Roux-en-Y (traditionnellement classé comme malabsorption) et la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) (traditionnellement classée comme restrictive) tous deux aboutissent à des modifications métaboliques ou hormonales qui favorisent la satiété et la perte de poids et à d'autres modifications hormonales (p. ex., une augmentation de la libération d'insuline [effet incrétine]) qui semblent contribuer à la rémission rapide de diabète. Après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y (en particulier) ou une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique), les taux d'hormones gastro-intestinales, telles que le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le peptide YY (PYY), sont augmentés, contribuant peut-être à la satiété, à la perte de poids, et à la rémission du diabète. Une augmentation de la sensibilité à l'insuline est évidente immédiatement après l'opération, avant qu'une perte de poids significative se produise, ce qui suggère que des facteurs neurohormonales sont fondamentaux dans la rémission du diabète.

Diversion gastrique de Roux-en-Y

Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y représente environ 80% de toutes les interventions bariatriques aux USA. Elle est habituellement pratiquée par laparoscopie. Une petite partie de l'estomac proximal est détachée du reste, avec création d'une poche gastrique de < 30 mL. De plus, la nourriture contourne une partie de l'estomac et l'intestin grêle, où elle est absorbée, réduisant la quantité de nourriture et de calories absorbées. La poche gastrique anastomosée au jéjunum proximal; l'ouverture entre ces parties est étroite, ce qui limite la vitesse de vidange gastrique. Le segment de l'intestin grêle relié à l'estomac bypassé est rattaché à l'intestin grêle distal. Ce dispositif permet aux acides biliaires et aux enzymes pancréatiques de se mélanger au contenu du tube digestif, ce qui limite la malabsorption et les carences nutritionnelles.

Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y est particulièrement efficace dans le traitement du diabète; les taux de rémission vont jusqu'à 62% à 6 ans.

Dans le cas de nombreux patients qui ont subi un court-circuit gastrique de Roux-en-Y, le fait de manger des aliments riches en matières grasses et en sucre peut causer un dumping syndrome; les symptômes peuvent comprendre des étourdissements, des transpirations profuses, des nausées, des douleurs abdominales et de la diarrhée. Le dumping syndrome peut inhiber la consommation de ces aliments par conditionnement négatif.

Diversion gastrique de Roux-en-Y

Sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique)

Traditionnellement, la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) n'était pratiquée que lorsque les patients étaient considérés comme à risque trop élevé pour des procédures telles que le court-circuit gastrique de Roux-en-Y et la dérivation biliopancréatique (p. ex., les patients qui ont un IMC > 60), généralement avant l'une de ces procédures ou si une autre procédure similaire était effectuée. Cependant, comme la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) entraîne une perte de poids substantielle et soutenue, elle est de plus en plus utilisée aux États-Unis comme traitement radical de l'obésité sévère. Une partie de l'estomac est enlevée, ce qui crée un estomac tubulaire. Le procédé ne comporte pas de modifications anatomiques de l'intestin grêle.

La perte moyenne d'excès de poids a tendance à être plus élevée qu'avec la gastroplastie verticale calibrée. Bien que la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) soit traditionnellement considérée comme une procédure restrictive, la perte de poids est aussi probablement liée à des modifications neurohormonales. La complication la plus grave est la fuite gastrique au niveau de la ligne de suture; elle représente 1 à 3% des complications.

Gastroplastie verticale calibrée

La pratique de la gastroplastie verticale calibrée de la verticale calibrée a considérablement diminué aux États-Unis. Une bande est placée autour de la partie supérieure de l'estomac pour diviser l'estomac en une petite poche supérieure et une poche inférieure plus grande. Généralement, la bande est ajustée 4 à 6 fois par injection d'une solution physiologique dans la bande par l'intermédiaire d'un orifice qui est placé en sous-cutané. Lorsqu'on injecte du sérum physiologique, le volume de la bande augmente, ce qui diminue le volume de la poche supérieure de l'estomac. En conséquence, la poche peut contenir beaucoup moins de nourriture, les patients mangent plus lentement et la sensation de satiété survient plus tôt. Cette procédure est habituellement effectuée par voie laparoscopique. Le sérum physiologique peut être retiré de la bande en cas de complication ou si la bande est trop serrée.

La perte de poids avec la bande varie et est liée à la fréquence du suivi; les suivis plus fréquents entraînent une perte de poids plus importante. Bien que la morbidité et la mortalité post-opératoire soient inférieures à celles du court-circuit gastrique de Roux-en-Y, les complications à long terme, dont les réinterventions, sont plus susceptibles, survenant éventuellement chez jusqu'à 15% des patients.

Gastroplastie verticale calibrée.

Diversion biliopancréatique avec switch duodénal

Cette procédure représente < 5% des procédures bariatriques effectuées aux USA. Une partie de l'estomac est enlevée, induisant ainsi une restriction. La partie restante se vide dans le duodénum. Le duodénum est sectionné et anastomosé à l'iléon, contournant une grande partie de l'intestin grêle, dont le sphincter d'Oddi (où les acides biliaires et les enzymes pancréatiques se déversent); ce qui réduit l'absorption. Cette procédure est techniquement difficile mais peut parfois être pratiquement réalisée par laparoscopie. Une malabsorption et des déficits alimentaires sévères sont fréquents.

Gastroplastie verticale calibrée

Cette procédure n'est plus couramment effectuée parce que les taux de complications sont élevés et que la perte de poids qui en résulte est insuffisante. Dans cette procédure, une agrafeuse est utilisée pour diviser verticalement l'estomac en une petite poche supérieure et une plus grande poche restante. Une bande en plastique non expansible est placée autour de l'ouverture où la poche supérieure se vide dans la poche inférieure.

Bilan préopératoire

L'évaluation préopératoire consiste à diagnostiquer et à corriger autant que possible les comorbidités, à évaluer la préparation et la capacité de modifier un mode de vie, et à exclure les contre-indications à la chirurgie. Tous les patients doivent être évalués par un diététicien en ce qui concerne leur régime post-opératoire, et au regard de leur capacité à effectuer les modifications nécessaires de leur mode de vie. Tous les patients doivent également être évalués par un psychologue ou un autre professionnel de santé mentale qualifié pour identifier tout trouble psychiatrique incontrôlé et les dépendances qui contre-indiqueraient la chirurgie et identifier et discuter des obstacles potentiels aux changements de mode de vie nécessaires après l'opération.

L'évaluation préopératoire vaste n'est pas systématiquement nécessaire, mais les tests préopératoires peut être nécessaire en fonction des signes cliniques, et des mesures pour contrôler certaines pathologies (p. ex., hypertension) ou réduire le risque peut être pris.

  • Pulmonaire: les patients suspectés cliniquement de présenter une apnée obstructive du sommeil doivent subir une polysomnographie ( Examens complémentaires), et en cas de positivité, les patients doivent être traités par pression positive continue. Ce diagnostic indique un risque de morbidité cardiovasculaire et de décès prématuré. Le tabagisme augmente le risque de complications pulmonaires, d'ulcères, et d'hémorragie postopératoire. Le tabagisme doit être arrêté ≥ 8 semaines avant la chirurgie et indéfiniment par la suite.

  • Cardiaque: un ECG préopératoire est recommandé, même chez les patients asymptomatiques, pour identifier une maladie coronarienne occulte. Même si l'obésité augmente le risque de d'hypertension artérielle, l'échocardiographie n'est pas systématiquement effectuée. D'autres examens cardiaques ne sont pas systématiquement effectués; ils sont plutôt effectués en fonction des facteurs de risque de maladies des artères coronaires, du risque chirurgical, et de l'état fonctionnel. La PA doit être contrôlée de façon optimale avant la chirurgie. Un β-bloqueur peut être envisagé en cas de coronaropathie. Au cours de la période périopératoire, le risque de maladie rénale aiguë est accru; ainsi, les diurétiques, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), s'ils sont nécessaires, doivent être utilisés avec prudence pendant cette période.

  • Gastro-intestinal: un TOGD ou une endoscopie sont habituellement effectués en préopératoire. Pour réduire le risque d'ulcères marginaux, le médecin peut rechercher et traiter une infection par Helicobacter pylori, mais les éléments en faveur de la nécessité d'un tel traitement préopératoire manquent de cohérence.

  • Hépatique: une augmentation des enzymes hépatiques, en particulier de l'ALT, est fréquente chez les candidats à la chirurgie bariatrique et indique souvent une stéatose hépatique. Des taux > 2 à 3 fois la limite supérieure de la normale ne doivent pas être supposés résulter d'une stéatose hépatique et doivent inciter une enquête pour d'autres causes d'élévation des taux d'enzymes hépatiques. Si une cholécystectomie prophylactique est prévue au cours de la chirurgie bariatrique (pour diminuer le risque de lithiase biliaire), une échographie du foie peut-être effectué.

  • Maladie métabolique osseuse: les patients obèses sont à risque de carence en vitamine D et de maladie métabolique des os, parfois avec une hyperparathyroïdie secondaire. Les patients doivent être dépistés et traités pour ces troubles avant la chirurgie, en particulier parce que la carence en vitamine D est fréquente en préopératoire et en postopératoire se développe une mauvaise absorption.

  • Diabète: le diabète mal contrôlé augmentant le risque chirurgical, la glycémie doit être optimisée avant la chirurgie.

  • Nutrition: les patients obèses sont à risque de carences nutritionnelles qui peuvent être aggravées après l'opération parce que les préférences et les tolérances alimentaires se modifient, l'acidité de l'estomac se modifie également, et l'absorption au niveau de l'intestin grêle est diminuée. Une mesure systématique des taux de vitamine D, de vitamine B12, de folates, et de fer est recommandée. Dans certains cas, la mesure des taux d'autres nutriments, tels que la thiamine (vitamine B1), peut également être indiquée.

Risques

Les risques périopératoires sont moindres lorsque la chirurgie bariatrique est effectuée dans un centre agréé.

Les complications comprennent fuites gastriques et/ou anastomotiques (dans 1 à 3% des cas), des complications pulmonaires (p. ex., dépendance au ventilateur, pneumonie, embolie pulmonaire), infarctus du myocarde, infection de la plaie, éventration, occlusion de l'intestin grêle, hémorragie gastro-intestinale, hernie ventrale, et thrombose veineuse profonde. Ces complications sont sources de morbidité significative, prolongeant l'hospitalisation, et augmentant les coûts. Ainsi, une tachycardie peut être le seul signe précoce de fuite anastomotique.

À distance de l'opération peuvent survenir des nausées et des vomissements prolongés secondaires à une occlusion de l'intestin grêle et une sténose anastomotique. Les carences nutritionnelles (p. ex., malnutrition protéinocalorique, carence en fer et vitamine B12) peuvent résulter d'un apport insuffisant, d'une supplémentation insuffisante, ou d'une malabsorption. Des flatulences malodorantes et/ou une diarrhée peuvent se développer, en particulier après les procédures de malabsorption. L'absorption du Ca et de la vitamine D peut être anormale, ce qui induit des déficits et parfois une hypocalcémie avec une hyperparathyroïdie secondaire. Des vomissements prolongés peuvent entraîner une carence en thiamine. Les patients peuvent présenter des symptômes de reflux en particulier après sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) Lors d'une perte de poids rapide, une lithiase biliaire (souvent symptomatique), une goutte, et une lithiase rénale peuvent se développer.

Les habitudes alimentaires peuvent être profondément modifiées voire altérées. L'ajustement du comportement alimentaire à la nouvelle situation créée par la chirurgie peut être difficile.

Pronostic

Globalement, la mortalité à 30 j dans les hôpitaux accrédités par l'American Society of Bariatric Surgery en tant que centres d'excellence (centers of excellence, COE) est de 0,2 à 0,3%. Cependant, certaines données indiquent que la baisse des taux de complications graves sont prédites avec plus de précision par le nombre de procédures effectuées à l'hôpital et par le chirurgien que par le statut de COE (Centers of Excellence, COE).

La mortalité est plus élevée avec le court-circuit gastrique de Roux-en-Y qu'avec la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique et plus élevée avec les procédures ouvertes (2,1%) qu'avec les procédures laparoscopiques (0,2%). Les facteurs prédictifs de risque plus élevé de mortalité comprennent des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, d'apnée obstructive du sommeil, et de mauvais état fonctionnel. D'autres facteurs tels que l'obésité sévère (IMC > 50), l'âge avancé et le sexe masculin ont également été associés à un risque plus élevé, mais les preuves ne sont pas cohérentes.

La moyenne de perte de l'excès de poids (diminution de l'IMC de 25 kg/m2) dépend de la procédure.

Dans le cas de la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique, la perte de poids est

  • 45 à 72% de 3 à 6 ans

  • 14 à 60% de 7 à 10 ans

  • Environ 47% à 15 ans

Le pourcentage de perte de poids est lié à la fréquence des suivis, et au nombre de réglages de la bande. Les patients qui ont un IMC bas ont tendance à perdre plus de poids que ceux qui ont un IMC élevé.

Dans le cas de la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique), la perte de poids est

  • 33 à 58% à 2 ans

  • 58-72% de 3 à 6 ans

Les données à long terme ne sont pas disponibles.

Dans le cas du court-circuit gastrique de Roux-en-Y, la perte de poids est

  • 50 à 65% après 2 ans

La perte de poids après court-circuit gastrique de Roux-en-Y est maintenue pendant jusqu'à 10 ans.

Les comorbidités qui tendent à se réduire ou à disparaître après la chirurgie bariatrique comprennent les facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., dyslipidémie, hypertension, diabète), les troubles cardiovasculaires, le diabète, l'apnée obstructive du sommeil, l'arthrose et la dépression. La rémission du diabète en particulier est possible (p. ex., avec le court-circuit gastrique de Roux-en-Y, jusqu'à 62% des patients à 6 ans). La mortalité par toutes causes diminue de 25%, principalement en raison de la réduction de la mortalité cardiovasculaire et par cancer.

Suivi

Un suivi régulier et à long terme permet d'assurer une perte de poids adéquate et de prévenir les complications. Les patients qui ont subi un court-circuit gastrique de Roux-en-Y ou une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) doivent être surveillés q 4 à 12 semaines au cours de la période de perte de poids rapide (habituellement les 6 premiers mois après la chirurgie), puis q 6 à 12 mois. Dans le cas de la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique, les résultats semblent optimaux lorsque les patients sont suivis et que la bande est ajustée au moins 6 fois au cours de la première année après la chirurgie.

Le poids et la PA sont contrôlés, et les habitudes alimentaires sont examinées. Des examens sanguins (généralement NFS, ionogramme, glycémie, urée, créatinine, albumine et protéines sériques et bilan hépatique) sont effectués à intervalles réguliers. L'Hb glycosylée (HbA1c) et les taux de lipides à jeun doivent être surveillés s'ils étaient anormaux avant la chirurgie. Selon le type de procédure, les taux de vitamines et de minéraux, y compris les taux de Ca, de vitamine D, de vitamine B12, de folate, de fer et de thiamine (vitamine B1), peuvent devoir être surveillés. L'hyperparathyroïdie secondaire étant un risque, les taux d'hormone parathyroïdienne doivent également être surveillés. La densité osseuse doit être mesurée après sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) et court-circuit gastrique de Roux-en-Y.

Il convient de surveiller tout changement en réponse à l'insuline, aux antihypertenseurs, aux hypoglycémiants oraux, ou aux médicaments hypolipémiants au cours de la période de perte de poids rapide après la chirurgie.

Les patients doivent être évalués régulièrement pour rechercher une goutte, des lithiases biliaires et rénales, qui peuvent se développer après une chirurgie bariatrique. L'ursodiol prophylactique réduit le risque de lithiase biliaire et doit être proposé après la chirurgie bariatrique.

Pour minimiser le risque d'hypoglycémie (due à une augmentation de la sensibilité à l'insuline qui se produit chez les diabétiques après la chirurgie bariatrique), il convient d'ajuster la dose d'insuline et de diminuer la dose des hypoglycémiants oraux (particulièrement des sulfonylurées) ou de les arrêter après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y ou après une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique).

Points clés

  • Envisager la chirurgie de perte de poids dans le cas de patients motivés qui ne sont pas parvenus à perdre du poids par des traitements non chirurgicaux et ont un IMC > 40 kg/m2 ou un IMC > 35 kg/m2 plus une complication grave (p. ex., diabète, hypertension, apnée obstructive du sommeil, profil lipidique à haut risque).

  • La chirurgie de perte de poids est contre-indiquée en cas de trouble psychiatrique non contrôlé (p. ex., une dépression majeure), une toxicomanie ou un alcoolisme, un cancer qui n'est pas en rémission, ou un autre trouble potentiellement mortel ou s'ils ne peuvent pas se conformer aux exigences nutritionnelles (y compris un remplacement vitalminique à prendre à vie lorsqu'il est indiqué).

  • La procédure la plus courante est la diversion gastrique de Roux-en-Y, suivie d'une sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique); le cerclage gastrique ajustable a considérablement diminué aux États-Unis.

  • Surveiller les patients régulièrement après la chirurgie pour maintenir la perte de poids, résoudre les comorbidités liées au poids, et les complications de la chirurgie (p. ex., carences nutritionnelles, maladies osseuses métaboliques, goutte, lithiase biliaire, lithiase rénale).

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