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Obésité

Par Adrienne Youdim, MD, FACP, UCLA David Geffen School of Medicine;Cedars Sinai Medical Center

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L'obésité correspond à un excès de poids, elle est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m2. Les complications comprennent les pathologies cardiovasculaires (en particulier chez le sujet présentant un excès de graisse abdominale), un diabète sucré, certains cancers, une lithiase biliaire, une stéatose hépatique, une cirrhose, une arthrose, des troubles de la reproduction chez l'homme et la femme, des troubles psychologiques et, pour le sujet dont l'IMC est ≥ 35, un décès prématuré. Le diagnostic est basé sur l'indice de masse corporelle. Le traitement comprend la modification du mode de vie (p. ex., du régime alimentaire, de l'activité physique et du comportement) et, pour certains patients, les médicaments ou la chirurgie bariatrique (perte de poids).

L'incidence de l'obésité aux USA est élevée tous les groupes d'âge ( Modifications de l'incidence de l'obésité selon la NHANES); 35% des adultes sont obèses. La prévalence est la plus élevée chez les Noirs (49,5%), comparativement aux Américains d'origine mexicaine (40,4%) et aux Blancs (34,3%). Les hommes noirs et mexicains américains dans les groupes à revenu élevé sont plus susceptibles d'être obèses que ceux appartenant aux groupes à faible revenu. Cependant, les femmes appartenant aux groupes de revenus les plus élevés, quel que soit le groupe ethnique, sont moins susceptibles d'être obèses, et la plupart des adultes obèses n'appartiennent pas aux groupes à faible revenu.

Modifications de l'incidence de l'obésité selon la NHANES

Classe d'âge

1976–1980

2003–2004

2007–2008

2009–2012

2–5 ans

5%

13,9%

10,4%

12,1%

6–11 ans

6,5%

18,8%

19,6%

18,0%

12–19 ans

5%

17,4%

18,1%

18,4%

20–74 ans

15%

32,9%

33,8%

35,7%

NHANES = National Health and Nutrition Examination Surveys.

L'obésité et ses complications sont responsables aux USA de plus de 300 000 décès prématurés chaque année, ce qui en fait la seconde cause de mortalité après le tabagisme.

Étiologie

Les causes de l'obésité sont probablement multifactorielles et peuvent comprendre ue prédisposition génétique. Au final, l'obésité est causée par un déséquilibre de longue date entre l'apport énergétique et l'utilisation d'énergie, notamment les dépenses d'énergie pour les besoins métaboliques de base et les dépenses d'énergie liées à l'activité physique.

Facteurs génétiques

L'héritabilité de l'IMC est d'environ 66%. Les facteurs génétiques peuvent affecter différentes molécules et récepteurs des voies de signalisation notamment hypothalamiques et digestives, impliquées dans la prise alimentaire ( Contrôle des apports). Les facteurs génétiques peuvent être héréditaires ou résulter de pathologies in utero (appelés empreinte génétique [genetic imprinting]). Rarement, l'obésité est due à des taux anormaux de peptides qui régulent les apports alimentaires (p. ex., leptine) ou à des anomalies au niveau de leurs récepteurs (p. ex., récepteur de la mélanocortine-4).

Des facteurs génétiques régulent également la dépense énergétique, dont le métabolisme basal, la thermogenèse induite par l'alimentation et celle associée à l'activité involontaire. Les facteurs génétiques pourraient jouer un rôle plus important sur la répartition des graisses, en particulier de la graisse abdominale ( Syndrome métabolique) que sur le niveau de la masse graisseuse totale.

Facteurs environnementaux

On prend du poids lorsque l'apport calorique dépasse les besoins énergétiques. Les déterminants importants des apports énergétiques sont la taille des portions alimentaires et la densité énergétique de l'aliment. Les aliments riches en calories (p. ex., les aliments transformés), les régimes riches en glucides raffinés et la consommation de sodas, de jus de fruits et d'alcool favorisent la prise de poids. Les alimentations riches en fruits et en légumes, en fibres et en glucides complexes avec de l'eau comme source principale d'apport liquidien minimisent la prise de poids. Une vie sédentaire favorise la prise de poids.

Autres facteurs régulateurs

L'obésité maternelle prénatale, le tabagisme maternel et un retard de croissance intra-utérin et, peuvent perturber la régulation du poids et contribue à la prise de poids pendant l'enfance et plus tard. Une persistance de l'obésité au-delà de la petite enfance rend la perte de poids ultérieure plus difficile.

Environ 15% des femmes prennent définitivement ≥ 10 kg à chaque grossesse.

Le manque de sommeil (généralement < 6 à 8 h/nuit) peut entraîner un prise de poids en changeant les taux d'hormones de satiété qui favorisent la faim.

Certains médicaments, dont les corticostéroïdes, le lithium, les antidépresseurs traditionnels (tricycliques, tétracycliques, inhibiteurs de la monoamine oxydase [IMAO]), les benzodiazépines, anticonvulsants, thiazolidinediones (p. ex., rosiglitazone, pioglitazone), β-bloqueurs, et les médicaments antipsychotiques, peuvent induire une prise de poids.

Plus rarement, la prise de poids peut être provoquée par l'une des maladies suivantes:

  • Des lésions cérébrales tumorales (en particulier le craniopharyngiome), ou infectieuses (qui touchent en particulier l'hypothalamus), ce qui peut stimuler la consommation de calories excédentaires

  • Un hyperinsulinisme dû à des tumeurs du pancréas

  • Un hypercortisolisme dû au syndrome de Cushing qui entraîne une obésité essentiellement abdominale

  • Une hypothyroïdie (rarement cause de prise de poids substantiel)

Troubles du comportement alimentaire

L'obésité est associée à 2 principaux troubles du comportement alimentaire:

  • L'hyperphagie boulimique correspond à la consommation impulsive de grandes quantités d'aliments avec un sentiment subjectif de perte de contrôle pendant l'épisode et à une culpabilité au décours de l'épisode ( Hyperphagie boulimique). Ce trouble ne comporte pas de comportements compensatoires, tels que les vomissements. La prévalence est de 1 à 3% dans les deux sexes dans la population générale et de 10 à 20% parmi les personnes débutant des programmes d'amaigrissement. L'obésité associée à ces désordres peut être importante souvent caractérisée par des fluctuations pondérales et des difficultés psychologiques.

  • Le syndrome de polyphagie nocturne comprend une anorexie matinale, une hyperphagie le soir et une insomnie, avec le fait de manger au milieu de la nuit. Dans cette situation, plus de 25 à 50% de la prise alimentaire quotidienne ont lieu après le repas du soir. Environ 10% des personnes qui consultent pour traitement d'une obésité sévère présentent ce trouble aux USA. Dans quelques cas, ce trouble alimentaire peut être favorisé par la prise d'hypnotiques tels que le zolpidem.

D'autres troubles du comportement alimentaires, proches mais moins marqués contribuent probablement à une prise de poids chez un plus grand nombre de sujets. Par exemple, s'alimenter après le repas du soir contribue à une prise de poids excessive chez nombre de personnes qui n'ont pas de syndrome d'alimentation nocturne.

Complications

Les complications de l'obésité incluent:

  • Le syndrome métabolique

  • Diabète sucré

  • Les maladies cardiovasculaires

  • Troubles hépatiques (stéatohépatite non alcoolique [foie gras] et cirrhose)

  • Les pathologies de la vésicule biliaire

  • Le reflux gastro-œsophagien

  • L'apnée obstructive du sommeil

  • Les troubles de la fertilité, dont l'infertilité

  • De nombreux cancers

  • Arthrose

  • Difficultés psychologiques et sociales

Une résistance à l'insuline une dyslipidémie et une HTA (syndrome métabolique) peut se développer, prédisposant souvent à terme au diabète sucré et à la coronaropathie ( Syndrome métabolique). Ces complications sont plus fréquentes en cas d'adiposité abdominale, de niveau élevé de triglycérides, d'antécédents familiaux de diabète de type 2 ou de maladie cardiovasculaire prématurée ou d'association de ces facteurs de risque.

L'obésité est également un facteur de risque de stéatohépatite non alcoolique (qui peut conduire à la cirrhose) et de troubles du système de reproduction, tels qu'une baisse du taux de testostérone chez l'homme et un syndrome des ovaires polykystiques chez la femme.

Une apnée obstructive du sommeil peut se produire en cas d'excès de graisse au niveau du cou comprimant les voies respiratoires pendant le sommeil. L'apnée se manifeste par des pauses respiratoires répétitives durant le sommeil ( Apnée obstructive du sommeil). Ce trouble, qui passe souvent inaperçu, peut s'associer à des ronflements importants (ronchopathie) et entraîne une somnolence diurne excessive. Il expose à un risque accru d'HTA, de troubles du rythme cardiaque et de syndrome métabolique.

L'obésité peut entraîner un syndrome obésité-hypoventilation (" syndrome de Pickwick "). Les difficultés respiratoires induisent une hypercapnie, une diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2, une hypoxie, un cœur pulmonaire et un risque de décès prématuré. Ce syndrome peut survenir seul ou en conséquence d'une apnée obstructive du sommeil.

L'obésité augmente certaines atteintes liées à l'arthrose et des troubles des tendons et des fascias. Les dermatoses sont fréquentes; la sueur et les sécrétions cutanées retenues dans les épais replis favorisent les développements bactériens et mycosiques, fréquemment responsables d'infections (intertrigo). Le surpoids prédispose probablement à la lithiase biliaire, au syndrome des ovaires polykystiques, à la goutte, à la thrombose veineuse profonde, à l'embolie pulmonaire et à certains de cancers (particulièrement du côlon et du sein).

L'obésité peut être génératrice de problèmes sociaux, économiques et psychologiques, du fait de préjugés, de discrimination et stigmatisation et d'une mauvaise image de soi. Les personnes obèses rencontrent des difficultés d'embauche et de salaire.

Diagnostic

  • IMC

  • Tour de taille

  • Parfois, analyse de la composition corporelle

Chez l'adulte, l'IMC se calcule par le rapport du poids (kg) divisé par le carré de la hauteur (m2) et est utilisé pour dépister le surpoids ou l'obésité. Un IMC de 25 à 29,9 kg/m2 indique une surcharge pondérale; IMC 30 kg/m2 indique l'obésité ( Indice de masse corporelle (IMC)). L'IMC est un outil de dépistage assez grossier qui a des limites particulièrement dans certaines populations. Certains experts pensent que les seuils d'IMC doivent être fonction de l'origine ethnique, du sexe et de l'âge. Par exemple, dans certaines populations non blanches, les complications de l'obésité se développent à un IMC beaucoup plus faible que chez les Blancs. Chez l'enfant et l'adolescent, le surpoids est défini par un IMC 95e percentile des courbes de croissance spécifiques tenant compte de l'âge et du sexe, présentées par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et disponibles sur le site web du CDC.

Indice de masse corporelle (IMC)

Normal*

Surpoids

Obèses

Extrêmement obèses

IMC

18,5–24

25–29

30–34

35–39

40–47

48–54

Taille (en cm)

Poids corporel (kg)

153–155

44–58

58–70

70–82

81–94

93–113

111–131

155–159

47–61

62–74

75–87

87–100

99–120

119–138

160–164

50–65

66–79

79–93

93–106

105–128

127–147

165–169

54–70

70–84

85–99

98–113

112–136

135–156

170–174

87–74

75–89

90–105

105–120

119–145

143–166

175–179

60–78

79–95

95–110

110–127

126–154

152–175

180–184

64–83

84–100

100–117

117–134

134–161

160–185

185–189

67–87

88–105

106–124

124–141

141–170

170–196

190

71–90

93–108

112–127

130–145

149–175

179–201

*Les IMC inférieurs à ceux désignés comme normaux sont considérés comme un poids insuffisant.

Les calculs sont effectués en utilisant des unités métriques (kg, m), mais le tableau est en pouces et en livres pour les lecteurs américains.

Les Asiatiques, les Japonais et nombre de populations aborigènes ont un seuil d'IMC de surpoids inférieur (23 kg/m2). En outre, l'IMC peut être élevé chez les sportifs très musclés qui ont un tissu adipeux très réduit de graisse corporelle et, à l'inverse il peut être normal ou bas chez des personnes en surpoids qui ont perdu de la masse musculaire.

Le tour de taille et le syndrome métabolique semblent mieux prédire le risque de complications métaboliques et cardiovasculaires que l'IMC.

La relation entre tour de taille et le risque de complications dues à l'obésité varie selon le groupe ethnique et le sexe:

  • Hommes blancs: > 93 cm, en particulier > 101 cm

  • Femmes blanches: > 79 cm, en particulier > 87 cm

  • Hommes asiatiques indiens: > 78 cm (> 30,7), en particulier > 90 cm (> 35,4)

  • Femmes asiatiques indiennes: > 72 cm (> 28,3), en particulier > 80 cm (> 31,5)

Analyse de la composition corporelle

La composition corporelle, le pourcentage de masse grasse et de masse non grasse, donne une définition plus précise de l'excès de graisse, donc d'obésité. Bien que probablement inutile, en pratique clinique de routine, l'analyse de composition corporelle peut être utile pour déterminer si une élévation de l'IMC est due à un excès de graisse ou de masse musculaire.

Le pourcentage de graisse corporelle peut être estimé en mesurant l'épaisseur du pli cutané (habituellement au-dessus du triceps) et de la surface musculaire médiobrachiale ( Examen clinique).

L'impédancemétrie bioélectrique permet d'estimer le pourcentage de la masse graisseuse, simplement et de manière non invasive. La BIA estime directement le pourcentage de la quantité totale d'eau corporelle; le calcul du pourcentage de graisse corporelle en est dérivé indirectement. L'impédancemétrie bioélectrique est plus fiable chez les personnes en bonne santé ou qui présentent un nombre limité de pathologies chroniques pouvant modifier l'hydratation (p. ex., obésité modérée, diabète sucré). On ne sait pas si la mesure de la BIA peut entraîner un risque chez les porteurs de défibrillateurs implantés.

La pesée (hydrostatique) est la méthode la plus précise pour mesurer le pourcentage de la masse graisseuse. Coûteuse et longue, elle est plus souvent utilisée pour la recherche que pour le diagnostic clinique. Pour être pesé avec précision, le patient doit être en immersion et en expiration profonde.

Les techniques d'imagerie, dont la TDM, l'IRM et l'absorptiométrie biphotonique par rayons X (DEXA), plus accessible, peuvent également estimer le pourcentage et la distribution de masse graisseuse mais elles ne sont généralement utilisées que pour la recherche.

Autres examens

Dépister chez les patients obèses les troubles concomitants fréquents, tels que l'apnée obstructive du sommeil, le diabète, la dyslipidémie, l'hypertension, la stéatose hépatique, et la dépression. Les outils de dépistage peuvent être utiles: par exemple, dans l'apnée du sommeil obstructive on peut utiliser un instrument tel que le questionnaire STOP-BANG ( Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil) et souvent l'index d'apnée-hypopnée (nombre total d'épisodes d'apnée ou d'hypopnée se produisant par heure de sommeil, Diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil). L'apnée obstructive du sommeil est souvent sous diagnostiquée, et l'obésité en augmente le risque.

Pronostic

Non traitée, l'obésité tend à s'aggraver. La probabilité et la gravité des complications sont proportionnelles à la quantité absolue de graisse, la distribution des graisses et de la masse musculaire. Après une perte de poids, la plupart des personnes retrouvent leur poids antérieur au traitement dans les 5 ans, et, par conséquent, l'obésité demande un programme de surveillance à long terme à l'instar de toute autre maladie chronique.

Traitement

  • Prise en charge nutritionnelle

  • Activité physique

  • Prise en charge comportementale

  • Médicaments (p. ex., phentermine, orlistat, lorcasérine, phentermine/topiramate)

  • Chirurgie bariatrique

Perte de même 5 à 10% du poids améliore la santé globale, contribue à réduire le risque de développer des complications cardiovasculaires (p. ex., hypertension, dyslipidémie, résistance à l'insuline), diminue leur gravité, et peut réduire la gravité d'autres complications et troubles concomitants tels que l'apnée obstructive du sommeil, la stéatose hépatique, l'infertilité et la dépression.

Les résultats thérapeutiques dépendent fortement du soutien des professionnels de santé, des proches et des membres de la famille. Les programmes de suivi structurés améliorent les résultats.

Régime

Une alimentation équilibrée est important pour la perte de poids et son entretien.

Les stratégies comprennent

  • Manger de petits repas en évitant ou en choisissant soigneusement les collations

  • En substituant des fruits et légumes frais et des salades aux glucides raffinés et aux aliments transformés

  • En remplaçant l'eau par des boissons gazeuses ou des jus de fruit

  • Limiter la consommation d'alcool à des taux modérés

  • Dont les produits laitiers sans matière grasse ou allégés qui font partie d'une alimentation saine et contribuent à fournir une quantité suffisante de vitamine D

Les régimes alimentaires pauvres en lipides (notamment à faible teneur en graisses saturées), riches en fibres avec une modeste restriction des calories (réduire de 600 kcal/j) et substituer une partie des protéines par des glucides semblent donner les meilleurs résultats à long terme. Les aliments à faible indice glucidique ( Index glycémique de certains aliments) et les huiles de poissons marins ou acides gras mono-insaturées d'origine végétale (p. ex., huile d'olive) réduisent le risque de pathologies cardiovasculaires et de diabète.

Les substituts de repas permettent de perdre du poids et de le stabiliser; ces produits peuvent être utilisés en continu ou par intermittence.

Les régimes qui sont trop restrictifs sont peu susceptibles d'être suivis ou de provoquer une perte de poids durable. Les régimes qui limitent l'apport calorique à < 50% de la dépense énergétique de base ( Revue générale des apports nutritionnels : Dépense énergétique), dits régimes très hypocaloriques, peuvent ne comprendre que 800 kcal/j. Un régime très pauvres en calories peut être indiqué chez le patient obèse; cependant, ces régimes doivent être supervisés par un médecin, et un fois le poids perdu, les apports doivent être augmentés progressivement afin d'empêcher une reprise du poids.

Activité physique

L'exercice physique augmente la dépense énergétique, le métabolisme basal et la thermogenèse induite par le repas. L'activité physique semble également réguler l'appétit vers des consommations caloriques plus appropriées aux besoins. D'autres avantages associés à l'activité physique comprennent

  • Augmentation de sensibilité à l'insuline

  • Amélioration du profil lipidique

  • PA plus basse

  • Une augmentation de la capacité aérobie

  • Un bien être psychologique

  • Risque de cancer du sein et du côlon diminué

  • Espérance de vie accrue

Les exercices d'endurance (résistance) augmentent la masse musculaire. Le tissu musculaire brûle plus de calories au repos que le tissu adipeux, l'augmentation de la masse musculaire entraîne donc des augmentations durables du métabolisme basal. Des exercices intéressants et agréables sont plus susceptibles d'être pratiqués de façon soutenue. Une association d'exercices d'aérobie et de résistance est préférable à ces exercices pratiqués seuls. Les lignes directrices suggèrent une activité physique de 150 min/semaine pour obtenir un bénéfice en termes de santé et 300 à 360 min/semaine pour obtenir une perte de poids et son maintien. Développer un mode de vie physiquement plus actif peut permettre de perdre du poids et son maintien.

Prise en charge comportementale

Les médecins peuvent recommander des interventions comportementales pour aider les patients à perdre du poids. Elles comprennent

  • Soutien

  • Auto-surveillance

  • Prise en charge du stress

  • Gestion des urgences

  • Résolution de problème

  • Contrôle du stimulus

Le soutien peut être apporté par un groupe, un ami, ou de membres de la famille. La participation à un groupe de soutien peut améliorer la compliance à des changements de style de vie et accroître ainsi la perte de poids. Plus les sujets assistent aux réunions de groupe, plus le soutien, la motivation et la supervision qu'ils reçoivent est importante, meilleure est leur responsabilisation, ce qui entraîne une perte de poids plus importante.

L'auto-surveillance peut comprendre la tenue d'un journal alimentaire (comprenant le nombre de calories des aliments), des pesées régulières, et observer et enregistrer des modèles de comportement. D'autres informations utiles comprennent l'heure et le lieu de la consommation des aliments, la présence ou l'absence d'autres sujets, et l'humeur. Le médecin peut fournir un feedback sur la façon dont les patients peuvent améliorer leurs habitudes alimentaires.

La gestion du stress consiste à enseigner aux patients à identifier les situations stressantes et à élaborer des stratégies pour gérer le stress qui ne comporte pas de prise alimentaire (p. ex., faire une promenade, méditer, respirer profondément).

La gestion d'urgence implique la fourniture des récompenses tangibles pour les comportements positifs (p. ex., pour augmenter le temps passé à pied ou en réduisant la consommation de certains aliments). Les récompenses peuvent être administrées par d'autres sujets (p. ex., des membres d'un groupe de soutien ou un soignant) ou par le sujet (p. ex., achat de nouveaux vêtements ou billets pour un concert). Des félicitations verbales peuvent aussi être utiles.

La résolution de problème consiste à identifier et à planifier à l'avance les situations qui augmentent le risque de mauvaise alimentation (p. ex., voyages, sortir dîner) ou qui réduisent la possibilité d'activité physique (p. ex., la conduite à travers le pays).

Le contrôle du stimulus consiste à identifier les obstacles à une saine alimentation et à une vie active et à élaborer des stratégies pour les surmonter. Par exemple, les sujets peuvent éviter d'aller au fast-food ou ne pas avoir de bonbons chez eux. Afin de passer à un mode de vie plus actif, ils peuvent choisir un passe-temps actif (p. ex., jardinage), s'inscrire à des activités programmées de groupe (p. ex., cours de gymnastique, équipes sportives), marcher plus, prendre l'habitude de monter les escaliers plutôt que l'ascenseur, et se garer à l'autre bout des parcs de stationnement (ce qui oblige à marcher plus longtemps).

Les ressources de l'Internet, des applications pour appareils mobiles et d'autres dispositifs technologiques peuvent aussi permettre des changements de style de vie et la perte de poids. Des applications peuvent permettre aux patients de se fixer un objectif de perte de poids, de surveiller leurs progrès, de suivre leur consommation de nourriture et d'enregistrer leur activité physique.

Médicaments

Des médicaments (p. ex., l'orlistat, la phentermine, le phentermine/topiramate, la lorcasérine) peuvent être utilisés si l'IMC est > 30 ou si l'IMC est > 27 chez les patients chez lesquels il existe des complications (p. ex., HTA, résistance à l'insuline). Habituellement, le traitement médicamenteux provoque une modeste (5 à 10%) perte de poids.

L'orlistat inhibe la lipase intestinale, diminue l'absorption des matières grasses alimentaires. L'orlistat n'étant pas absorbé, les effets systémiques sont rares. Des flatulences, des selles huileuses et une diarrhée sont fréquentes, et ont tendance à disparaître au cours de la 2e année de traitement. Une dose de 120 mg po tid doit être prise avec les repas qui comprennent des graisses. Un supplément vitaminique doit être pris au moins 2 h avant ou après la prise d'orlistat. La malabsorption et une cholestase sont des contre-indications; le syndrome du côlon irritable et d'autres pathologies digestives peuvent rendre difficile la tolérance à l'orlistat. L'orlistat est disponible en vente libre.

La phentermine est un anorexigène d'action centrale qui peut être utilisé à court terme (≤ 3 mois). La dose initiale habituelle est de 10 mg po 1 fois/j; et la dose peut être augmentée à 30 mg 1 fois/j, 37,5 mg 1 fois/j ou à 15 mg bid. Les effets secondaires courants comprennent une augmentation de la PA et du rythme cardiaque, des insomnies, de l'anxiété et une constipation. La phentermine ne doit pas être utilisée en cas de troubles cardiovasculaires préexistants, l'hypertension mal contrôlée, d'hyperthyroïdie, ou d'antécédents de toxicomanie ou de dependance. Deux doses quotidiennes permettent de mieux contrôler l'appétit tout au long de la journée.

L'association de phentermine et de topiramate (utilisée pour traiter les convulsions et les migraines) entraîne une perte de poids allant jusqu'à 2 ans. La dose de départ de la forme à libération prolongée (phentermine 3,75 mg/topiramate 23 mg) peut être augmentée à 7,5 mg/46 mg après 2 semaines, puis progressivement augmentée jusqu'à un maximum de 15 mg/92 mg si nécessaire pour maintenir la perte de poids. Les malformations congénitales représentant un risque, l'association (qui est dans la catégorie grossesse X) ne doit être administrée aux femmes en âge de procréer que si elles utilisent une contraception et sont testées chaque mois pour s'assurer qu'elles ne sont pas enceintes. D'autres effets indésirables potentiels comprennent des problèmes de sommeil, des troubles cognitifs, et une augmentation du rythme cardiaque. Les effets cardiovasculaires à long terme sont inconnus, et des études post-commercialisation sont en cours.

La lorcasérine supprime l'appétit par agonisme sélectif des récepteurs 2C (5-HT2C) cérébraux de la sérotonine. La dose habituelle et un maximum de lorcasérine est de 10 mg po q 12 h.

La lorcasérine et la phentermine/topiramate doivent être arrêtés en cas de non documentation d'une perte de poids après 12 semaines de traitement.

La plupart des médicaments pour la perte de poids en vente libre sont déconseillés car leur efficacité n'a pas été démontrée. Des exemples de ces médicaments sont garcinia gummi-gutta, l-carnitine, chitosan, pectine, extrait de pépins de raisin, de marron d'Inde, picolinate de chrome, fucus vesiculosus et ginkgo biloba. Certains (p. ex., caféine, éphédrine, guarana, phénylpropanolamine) ont des effets indésirables qui sont supérieurs à leurs avantages. En outre, certains de ces médicaments contiennent des substances, parfois non listées, qui peuvent avoir des effets indésirables.

Chirurgie

La chirurgie est le traitement le plus efficace chez les patients extrêmement obèses ( Chirurgie bariatrique).

Populations particulières

L'obésité est particulièrement préoccupante chez l'enfant et peut poser problème chez la personne âgée.

Enfants

Dans le cas des enfants obèses, les complications sont plus fréquentes parce qu'ils sont obèses plus longtemps. Plus de 25% des enfants et des adolescents sont en surpoids ou obèses. Les facteurs de risque d'obésité chez les nourrissons sont un petit poids de naissance et une obésité, un diabète ou un tabagisme maternel.

Après la puberté, la prise alimentaire augmente pour s'adapter aux besoins physiologiques; l'augmentation de la masse grasse est plus marquée chez les filles au moment de la puberté.

Chez l'enfant obèse, les complications psychologiques (p. ex., une mauvaise estime de soi, des difficultés sociales, une dépression), respiratoires et musculosquelettiques peuvent se développer tôt. Certaines complications musculosquelettiques, telles que l'épiphysiolyse de la tête fémorale, sont particulières à l'enfant. D'autres complications précoces peuvent comprendre l'apnée obstructive, l'insulinorésistance la résistance, l'hyperlipidémie et la stéatohépatite non alcoolique. Le risque de complications cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, hépatiques et d'autres complications liées à l'obésité augmente pendant l'âge adulte.

Il est difficile de prédire le risque de persistance de l'obésité de l'enfance à l'âge adulte. La chronologie de survenue de l'obésité peut en partie orienter sur ce risque:

  • Au cours de la petite enfance: risque faible

  • Entre 6 mois et 5 ans: 25%

  • Après 6 ans: > 50%

  • Pendant l'adolescence, si un parent est obèse: > 80%

Chez l'enfant, prévenir une prise de poids supplémentaire plutôt que perdre du poids est un objectif raisonnable. L'alimentation doit être équilibrée aux besoins de croissance et l'activité physique augmentée. L'augmentation de l'activité, notamment ludique, a plus de chances d'être efficace qu'un programme structuré d'exercices physiques. Habituer l'enfant à pratiquer une activité physique régulière et ludique est la meilleure façon de mettre en place un mode de vie physiquement actif durable à l'adolescence et à l'âge adulte. Limiter les activités sédentaires (p. ex., regarder la télévision, l'ordinateur ou les appareils de poche) peut aussi aider. L'administration de médicaments et la chirurgie sont généralement contre-indiqués et ne sont justifiés, après avis d'un expert, que dans le cas où des complications de l'obésité menacent le pronostic vital.

Les actions en faveur d'un contrôle du poids et de la prévention de l'obésité chez l'enfant peuvent être bénéfiques pour la santé du plus grand nombre. De telles mesures doivent être mises en œuvre au niveau de la famille, des écoles et des programmes de santé publique.

Personnes âgées

Aux USA, la prévalence de l'obésité augmente chez les personnes âgées.

Avec l'âge, la masse graisseuse augmente et est redistribuée sur l'abdomen et la masse musculaire diminue, en grande partie du fait de l'inactivité physique, mais la diminution de la sécrétion des androgènes et de l'hormone de croissance (qui sont anabolisants) ainsi que les cytokines inflammatoires produites dans l'obésité peuvent également jouer un rôle.

Le risque de complication dépend de

  • La distribution de la graisse corporelle (augmentant, avec une répartition abdominale prédominante)

  • L'ancienneté et de la sévérité de l'obésité

  • La sarcopénie associée

L'augmentation du tour de taille, est un meilleur indicateur de risque de morbidité (p. ex., HTA, diabète, coronaropathie) et de mortalité que l'IMC chez la personne âgée que l'index de masse corporelle. Avec le vieillissement, la graisse a tendance à accumuler à la taille.

Dans le cas des personnes âgées, le médecin peut recommander que l'apport calorique soit réduit et que l'activité physique soit augmentée. Cependant, si les patients âgés souhaitent réduire sensiblement leur apport calorique, leur régime alimentaire doit être supervisé par un médecin. L'activité physique améliore également la force musculaire, l'endurance et le bien-être général et réduit le risque de développer des maladies chroniques telles que le diabète. L'activité doit comprendre des exercices de raffermissement et d'endurance.

Indépendamment du fait que la restriction calorique soit considérée nécessaire, la nutrition doit être optimisée.

Souvent, les médicaments pour la perte de poids ne sont pas spécifiquement étudiés pour les personnes âgées, et les bénéfices éventuels peuvent ne pas compenser les effets indésirables. Cependant, l'orlistat peut être utile chez les patients obèses âgés, en particulier ceux présentant un diabète ou une HTA. La chirurgie peut être envisagée chez le patient âgé, en bonne santé et dont l'état fonctionnel est bon.

Prévention

Une activité physique régulière et une alimentation saine améliorent la condition physique générale, peuvent contrôler le poids et aident à éviter l'obésité et le diabète sucré. Même en l'absence de perte de poids, l'exercice diminue le risque de maladies cardiovasculaires. Les fibres alimentaires diminuent le risque de cancer du côlon et de pathologies cardiovasculaires. Un sommeil suffisant et de bonne qualité, gestion du stress et la modération de la consommation d'alcool sont également importants.

Points clés

  • L'obésité augmente le risque de nombreux problèmes de santé courants et est responsable aux USA de près de 300 000 décès prématurés chaque année, ce qui en fait la seconde cause de mortalité évitable après le tabagisme.

  • Un apport calorique excessif et une activité physique insuffisante contribuent le plus à l'obésité, mais la susceptibilité génétique et divers troubles (y compris les troubles de la prise alimentaire) peuvent également y contribuer.

  • Classer les patients à l'aide de l'IMC et du tour de taille et, lorsqu'une analyse de la composition du corps est indiquée, en mesurant l'épaisseur du pli cutané ou l'impédance bioélectrique.

  • Dépister chez les patients obèses les troubles concomitants fréquents, tels que l'apnée obstructive du sommeil, le diabète, la dyslipidémie, l'hypertension, la stéatose hépatique, et la dépression.

  • Encourager les patients à perdre encore 5 à 10% du poids du corps en modifiant leur régime alimentaire, augmentant l'activité physique, et par des interventions comportementales, si possible.

  • Essayer le traitement par l'orlistat, la phentermine, la phentermine/topiramate, ou la lorcasérine si l'IMC est ≥ 30 ou si l'IMC est ≥ 27 en cas de complications (p. ex., hypertension, résistance à l'insuline); cependant, en cas d'obésité extrême, la chirurgie est la plus efficace.

  • Encourager tous les patients à faire de l'exercice, à manger sainement, à dormir suffisamment et à gérer le stress.

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