Chirurgie métabolique et bariatrique

En 2022, l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) et l'International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) ont mis à jour les recommandations de la chirurgie métabolique et bariatrique pour inclure les patients qui ont un IMC > 35 kg/m2 indépendamment des comorbidités et ceux qui ont un IMC de 30 à 34,5 kg/m2 avec des troubles métaboliques. Les comorbidités comprennent les suivantes:

• Diabète sucré de type 2

• HTA

• Dyslipidémie

• L'apnée obstructive du sommeil

• Les maladies cardiovasculaires

• Asthme

• Maladie stéatosique hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique et stéatohépatite

• Maladie rénale chronique

• Syndrome des ovaires polykystiques

• Infertilité

• Reflux gastro-œsophagien-maladie

• Pseudotumor cerebri

• Troubles osseux et articulaires

Les recommandations mises à jour précisent également que les seuils d'IMC doivent être ajustés dans les populations asiatiques et que les patients qui ont un IMC ≥ 27,5 kg/m2 doivent se voir proposer une intervention chirurgicale (1).

La chirurgie métabolique et bariatrique est proposée dans le cadre d'un programme de perte de poids qui comprend habituellement ce qui suit

• Formations des soignants

• Évaluation psychologique du patient

• Consultation d'un chirurgien

• Consultation d'un diététicien diplômé

• Examens de laboratoire de routine

• Dépistage de l'apnée obstructive du sommeil

• Stratification du risque opératoire

Les contre-indications comprennent

• Un trouble psychiatrique incontrôlée comme la dépression majeure

• Troubles de toxicomanie ou alcoolisme actuels

• Cancer qui n'est pas en rémission

• Un autre trouble potentiellement mortel

• Incapacité à se conformer aux exigences nutritionnelles, dont la nécessité de prise de vitamines pendant toute la vie (lorsque cela est indiqué)

Les procédures métaboliques et bariatriques les plus courantes pratiquées aux États-Unis comprennent les suivantes

• Sleeve gastrectomy (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique)

• Court-circuit gastrique de Roux-en-Y

• Procédures de révision

• Diversion biliopancréatique avec switch duodénal

• Bypass duodéno-iléal à anastomose unique avec gastrectomie longitudinale calibrée (SADI-S)

• Les procédures endoscopiques

• Gastroplastie verticale calibrée

Des procédures telles que la gastroplastie verticale ou l'anneau gastrique ajustable sont rarement utilisées. Les chirurgiens bariatriques doivent connaitre les procédures historiques parce que des complications chirurgicales peuvent se développer à tout moment, des mois ou des années, après la chirurgie (1).

Malgré un pourcentage croissant de la population atteinte d'obésité, la chirurgie métabolique et bariatrique reste sous-utilisée. Moins de 1% des patients chez qui la chirurgie est indiquée bénéficient de la procédure. La télémédecine a permis un meilleur accès aux consultations pré-opératoires; néanmoins, les taux globaux restent bas (2).

Habituellement, des techniques minimalement invasives, laparoscopiques ou robotiques, sont utilisées, entraînant moins de douleur et un temps de guérison plus court qu'après une chirurgie ouverte. Traditionnellement, la chirurgie bariatrique a été classée comme restrictive et/ou malabsorptive, par référence au mécanisme présumé de la perte de poids. Cependant, d'autres facteurs semblent contribuer à la perte de poids; p. ex., court-circuit gastrique de Roux-en-Y (traditionnellement classé comme malabsorption) et la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) (traditionnellement classée comme restrictive) tous deux aboutissent à des modifications métaboliques ou hormonales qui favorisent la satiété et la perte de poids et à d'autres modifications hormonales (p. ex., une augmentation de la libération d'insuline [effet incrétine]) qui semblent contribuer à la rémission rapide de diabète.

Après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y (en particulier) ou une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique), les taux d'hormones gastro-intestinales, telles que le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le peptide YY (PYY), sont augmentés, contribuant peut-être à la satiété, à la perte de poids, et à la rémission du diabète. Une augmentation de la sensibilité à l'insuline est évidente immédiatement après l'opération, avant qu'une perte de poids significative se produise, ce qui suggère que des facteurs neurohormonales sont fondamentaux dans la rémission du diabète. Une modification du microbiome intestinal peut également contribuer à des modifications du poids après court-circuit gastrique de Roux-en-Y. La chirurgie métabolique et bariatrique réduit le risque de mortalité dû aux troubles cardiovasculaires, au diabète et au cancer.

Court-circuit gastrique de Roux-en-Y

Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y est considéré comme une procédure restrictive et malabsorptive. Une petite partie de l'estomac proximal est détachée du reste, avec création d'une poche gastrique de < 30 mL. La nourriture contourne une partie de l'estomac restant et de l'intestin grêle proximal, où elle est absorbée, réduisant la quantité de nourriture et de calories absorbées. La poche gastrique anastomosée au jéjunum proximal; l'ouverture entre ces parties est étroite, ce qui limite la vitesse de vidange gastrique. Le segment de l'intestin grêle relié à l'estomac bypassé est rattaché à l'intestin grêle distal. Ce dispositif permet aux acides biliaires et aux enzymes pancréatiques de se mélanger au contenu du tube digestif, ce qui limite la malabsorption et les carences nutritionnelles.

Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y est particulièrement efficace dans le traitement du diabète; les taux de rémission vont jusqu'à 62% à 6 ans (3). Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y a également été démontré réduire le risque de maladies liées à l'obésité, y compris les maladies cardiovasculaires, le diabète et le cancer, ainsi que la mortalité globale et la mortalité liée à ces maladies (4, 5).

Les complications à court terme comprennent les fuites (le plus souvent au niveau de la connexion gastro-jéjunale) et des saignements anastomotiques. Un dumping syndrome peut se produire après avoir mangé des aliments riches en graisses et en sucres; les symptômes peuvent comprendre des étourdissements, une transpiration, des nausées, des douleurs abdominales et une diarrhée. Le risque à long terme d'ulcération au niveau de l'anastomose gastro-jéjunale existe chez les patients qui prennent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou fument des cigarettes après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y. Une occlusion intestinale peut se produire si une hernie interne ou une invagination se développent.

Diversion gastrique de Roux-en-Y

Gastroplastie verticale calibrée

L'anneau gastrique ajustable est rarement pratiqué aux États-Unis. Le plus souvent, les patients qui ont subi cette procédure voient leurs bandes enlevées et subissent une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) ou un court-circuit gastrique de Roux-en-Y.

Dans la gastroplastie verticale calibrée, une bande est placée autour de la partie supérieure de l'estomac pour diviser l'estomac en une petite poche supérieure et une poche inférieure plus grande. Généralement, la bande est ajustée 4 à 6 fois par injection d'une solution physiologique dans la bande par l'intermédiaire d'un orifice qui est placé en sous-cutané. Lorsqu'on injecte du sérum physiologique, le volume de la bande augmente, ce qui diminue le volume de la poche supérieure de l'estomac. Par conséquent, la poche peut contenir beaucoup moins de nourriture, les patients mangent plus lentement et la sensation de satiété survient plus tôt. Le sérum physiologique peut être retiré de la bande en cas de complication ou si la bande est trop serrée.

La perte de poids avec la bande varie et est liée à la fréquence du suivi; les suivis plus fréquents entraînent une perte de poids plus importante. Les taux de morbidité et de mortalité post-opératoire précoces sont plus faibles qu'avec d'autres procédures. Les complications à long terme comprennent le reflux gastro-œsophagien, l'œsophagite, le glissement des bandes et les érosions.

Le retrait des bandes est parfois techniquement difficile car du tissu cicatriciel se forme autour de la bande.

Gastroplastie verticale calibrée

Le bilan pré-opératoire consiste en

• Diagnostic et correction des comorbidités autant que possible

• Évaluation de l'état de préparation et de la capacité à modifier son mode de vie

• Exclusion de contre-indications à la chirurgie

• Revue du régime alimentaire postopératoire et évaluation de la capacité du patient à modifier son régime sur les conseils d'un diététicien

• Identification de tout trouble psychiatrique non contrôlé et de toute dépendance qui excluraient une intervention chirurgicale et identification et discussion des obstacles potentiels à la compliance aux changements de mode de vie post-opératoires par un psychologue ou un autre professionnel de la santé qualifié

Un bilan pré-opératoire complet n'est pas systématiquement nécessaire, mais des tests pré-opératoires peuvent être nécessaires en fonction des signes cliniques et des mesures prises pour contrôler certaines pathologies (p. ex., une hypertension) ou pour réduire le risque.

• Pulmonaire: les patients suspectés cliniquement de présenter une apnée obstructive du sommeil doivent subir une polysomnographie, et en cas de positivité, les patients doivent être traités par ventilation en pression positive continue. Ce diagnostic indique un risque de morbidité cardiovasculaire et de décès prématuré. Le tabagisme augmente le risque de complications pulmonaires, d'ulcères, et d'hémorragie post-opératoire. Le tabagisme doit être arrêté au moins 6 semaines, mais de préférence 1 an avant la chirurgie pour minimiser les complications périopératoires et indéfiniment par la suite.

• Cardiaque: un ECG pré-opératoire et d'autres examens cardiaques non invasifs sont envisagés si le risque individuel le justifie, même chez les patients asymptomatiques, pour identifier les coronaropathies occultes. Même si l'obésité augmente le risque d'hypertension artérielle pulmonaire, l'échocardiographie n'est pas systématiquement effectuée. D'autres examens cardiaques ne sont pas systématiquement effectués; ils sont plutôt effectués en fonction des facteurs de risque de maladies des artères coronaires, du risque chirurgical, et de l'état fonctionnel. La pression artérielle doit être contrôlée de façon optimale avant la chirurgie. Au cours de la période périopératoire, le risque de maladie rénale aiguë est accru; ainsi, les diurétiques, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, s'ils sont nécessaires, doivent être utilisés avec prudence pendant cette période.

• Gastro-intestinal (GI): une endoscopie pré-opératoire ou une imagerie digestive doivent être effectuées chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux cliniquement significatifs. Pour réduire le risque d'ulcères marginaux, le médecin peut rechercher et traiter une infection par Helicobacter pylori, mais les éléments en faveur de la nécessité d'un tel traitement pré-opératoire manquent de cohérence.

• Hépatique: l'augmentation des enzymes hépatiques, en particulier de l'alanine aminotransférase (ALT), est fréquente chez les candidats à la chirurgie métabolique et bariatrique et peut indiquer une stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique, précédemment appelée stéatose hépatique. Il ne faut pas présumer que les enzymes hépatiques cliniquement significativement et de façon persistante élevées résultent d'une stéatose hépatique et elles doivent inciter à rechercher d'autres causes. Si une cholécystectomie prophylactique est prévue au cours de la chirurgie bariatrique et métabolique (pour diminuer le risque de lithiase biliaire), une échographie du foie peut être effectuée.

• Maladie métabolique osseuse: les patients obèses sont à risque de carence en vitamine D et de maladie métabolique des os, parfois avec une hyperparathyroïdie secondaire. Les patients doivent être dépistés et traités pour ces troubles avant la chirurgie, en particulier parce que la carence en vitamine D est fréquente en pré-opératoire et qu'une mauvaise absorption se développe en post-opératoire.

• Diabète: le diabète mal contrôlé augmentant le risque chirurgical, la glycémie doit être optimisée avant la chirurgie. L'objectif raisonnable pour l'HbA1C, correspondant au contrôle pré-opératoire de la glycémie qui permet de prédire des séjours hospitaliers plus courts et de meilleurs résultats de la procédure bariatrique, est de 6,5 à 7,0%.

• Nutrition: les patients obèses sont à risque de carences nutritionnelles qui peuvent être aggravées après l'opération parce que les préférences et les tolérances alimentaires se modifient, l'acidité de l'estomac se modifie également, et l'absorption au niveau de l'intestin grêle est diminuée. Une mesure systématique des taux de vitamine D, de vitamine B12, de folates, et de fer est recommandée. Dans certains cas, la mesure des taux d'autres nutriments, tels que la thiamine (vitamine B1), peut également être indiquée.

• Santé de la reproduction: les femmes en âge de procréer doivent être informées que leur fertilité peut s'améliorer après la chirurgie. Ces femmes doivent être conseillées en ce qui concerne le choix de la contraception avant et après les procédures bariatriques et elles ne doivent pas tomber enceintes avant la chirurgie ni en post-opératoire pendant 12 à 18 mois. Les patientes qui subissent des procédures de malabsorption doivent bénéficier d'une surveillance nutritionnelle et d'examens de laboratoire à la recherche de carences nutritionnelles au cours des grossesses successives.

Les risques périopératoires sont moindres lorsque la chirurgie métabolique et bariatrique est effectuée dans un centre agréé.

Les complications comprennent les suivantes

• Fuites gastriques et/ou anastomotiques (de 1 à 3%)

• Complications pulmonaires (p. ex., dépendance au ventilateur, pneumonie, embolie pulmonaire)

• Infarctus du myocarde

• Plaies cutanées surinfectées

• Eventration

• Occlusion de l'intestin grêle

• Hémorragie gastro-intestinale

• Hernie ventrale

• Thrombose veineuse profonde

• Embolie pulmonaire

Ces complications sont sources de morbidité significative, prolongeant l'hospitalisation, et augmentant les coûts. Ainsi, une tachycardie peut être le seul signe précoce de fuite anastomotique.

À distance de l'opération peuvent survenir des nausées et des vomissements prolongés secondaires à une occlusion de l'intestin grêle et une sténose anastomotique.

Les carences nutritionnelles (p. ex., malnutrition protéinocalorique, carence en vitamine B12, carence en fer) peuvent résulter d'un apport insuffisant, d'une supplémentation insuffisante, ou d'une malabsorption. Des flatulences malodorantes et/ou une diarrhée peuvent se développer, en particulier après les procédures de malabsorption. L'absorption du calcium et de la vitamine D peut être anormale, ce qui induit des déficits et parfois une hypocalcémie avec une hyperparathyroïdie secondaire. Des vomissements prolongés peuvent entraîner une carence en thiamine.

Les patients peuvent présenter des symptômes de reflux en particulier après une sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique). Lors d'une perte de poids rapide, une lithiase biliaire (souvent symptomatique), une goutte, et une lithiase rénale peuvent se développer. Une cholécystectomie concomitante est envisagée en cas de maladie biliaire symptomatique pré-opératoire mais n'est plus pratiquée prophylactiquement.

L'incidence des troubles psychologiques tels que la dépression est augmentée chez les patients ayant subi une chirurgie métabolique et bariatrique. Une méta-analyse de 2016 a confirmé cette augmentation de la dépression préopératoire et signalé une diminution postopératoire de la prévalence et de la sévérité de la dépression (1). Dans une grande revue des études rétrospectives et prospectives, l'automutilation et le suicide étaient plus élevés après chirurgie métabolique et bariatrique que chez les sujets témoins; divers facteurs pré-chirurgicaux et post-chirurgicaux peuvent être impliqués (2). L'incidence du trouble de la consommation d'alcool semble également augmenter après une chirurgie bariatrique (3).

Les habitudes alimentaires peuvent être profondément modifiées voire altérées. L'ajustement du comportement alimentaire à la nouvelle situation créée par la chirurgie peut être difficile.

Dans les hôpitaux accrédités par l'American Society of Bariatric Surgery as Centers of Excellence (COE, centre d'excellence), la mortalité hospitalière était de 0,08% (1). Cependant, certaines données indiquent que des taux de complications graves bas sont prédits avec plus de précision par le nombre de procédures effectuées à l'hôpital et par le chirurgien que par le statut de COE (Centers of Excellence, COE). Le risque de décès associé à la chirurgie bariatrique est d'environ 0,1%; le risque global de complications graves est d'environ 4%. Chez la plupart des patients, le risque d'obésité et ses complications l'emportent sur le risque immédiat de la chirurgie (2).

Les facteurs prédictifs de risque plus élevé de mortalité comprennent des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, d'apnée obstructive du sommeil, et de mauvais état fonctionnel. D'autres facteurs tels que l'obésité sévère (IMC > 50), l'âge avancé et le sexe masculin ont également été associés à un risque plus élevé, mais les preuves ne sont pas cohérentes.

La moyenne de perte de l'excès de poids dépend de la procédure.

Dans le cas d'une sleeve gastrectomy (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique), la perte de poids est

• 33 à 58% à 2 ans

• 58-72% de 3 à 6 ans

Dans cas du court-circuit gastrique de Roux-en-Y, la perte de l'excès de poids est

• 50 à 65% après 2 ans

La perte de poids après court-circuit gastrique de Roux-en-Y se maintient pendant jusqu'à 10 ans.

Dans le cas de la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS) et du bypass duodéno-iléal à anastomose unique avec gastrectomie longitudinale calibrée (SADI-S), les patients perdent

• 75 à 90% de l'excès de poids

Chez les sujets qui ont une obésité sévère (≥ 50 kg/m2), la perte de poids est plus importante après une dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS) qu'après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y (3).

Les comorbidités qui tendent à se réduire ou à disparaître après chirurgie métabolique et bariatrique comprennent un grand nombre de facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., dyslipidémie, hypertension, diabète), les troubles cardiovasculaires, le diabète, l'apnée obstructive du sommeil, l'arthrose et la dépression. La rémission du diabète en particulier est possible (p. ex., avec le court-circuit gastrique de Roux-en-Y, jusqu'à 62% des patients à 6 ans [4]). La mortalité par toutes causes diminue de 25%, principalement en raison de la réduction de la mortalité cardiovasculaire et par cancer.

Un suivi régulier et à long terme après chirurgie métabolique et bariatrique permet d'assurer une perte de poids adéquate et de prévenir les complications. Les patients qui ont subi un court-circuit gastrique de Roux-en-Y ou une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) doivent être surveillés tous les 4 à 12 semaines au cours de la période de perte de poids rapide (habituellement les 6 premiers mois après la chirurgie), puis tous les 6 à 12 mois.

Le poids et la pression artérielle sont contrôlés, et les habitudes alimentaires sont examinées. Des examens sanguins (généralement NFS, ionogramme, glycémie, urée, créatinine, albumine et protéines sériques et bilan hépatique) sont effectués à intervalles réguliers. L'hémoglobine glycosylée (HbA1C) et les taux de lipides à jeun doivent être surveillés s'ils étaient anormaux avant la chirurgie. Selon le type de procédure, les taux de vitamines et de minéraux, y compris les taux de calcium, de vitamine D, de vitamine B12, de folate, de fer et de thiamine (vitamine B1), peuvent devoir être surveillés. L'hyperparathyroïdie secondaire étant un risque, les taux d'hormone parathyroïdienne doivent également être surveillés. La densité osseuse doit être mesurée après une gastrectomie au manchon ou un pontage gastrique de Roux-en-Y.

Il convient de surveiller tout changement en réponse à l'insuline, aux antihypertenseurs, aux hypoglycémiants oraux, ou aux médicaments hypolipémiants au cours de la période de perte de poids rapide après la chirurgie.

Les patients doivent également être régulièrement dépistés à la recherche d'une dépression et d'une consommation d'alcool, en particulier si la consommation d'alcool était importante en préopératoire.

Pour minimiser le risque d'hypoglycémie (due à une augmentation de la sensibilité à l'insuline qui se produit chez les diabétiques après la chirurgie bariatrique), il convient d'ajuster la dose d'insuline et de diminuer la dose des hypoglycémiants oraux (particulièrement des sulfonylurées) ou de les arrêter après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y ou après une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique).