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Nutrition entérale

Par David R. Thomas, MD

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L'alimentation entérale est indiquée chez les patients dont le tube digestif est fonctionnel et qui ne peuvent ingérer suffisamment de nutriments po, pour des raisons d'incapacité physique ou de refus d'une alimentation orale. Par rapport à la nutrition parentérale, la nutrition entérale présente les avantages suivants:

  • Une meilleure préservation de la structure et de la fonction du tube digestif

  • Un coût moindre

  • Probablement moins de complications, en particulier les infections

Les indications spécifiques pour la nutrition entérale peuvent prendre en compte les situations suivantes:

  • Une anorexie prolongée

  • Un coma ou un trouble de conscience

  • Une insuffisance hépatique

  • Une incapacité à s'alimenter oralement en raison d'un traumatisme crânien ou cervical

  • Les pathologies critiques (p. ex., brûlures) provoquant un stress métabolique

D'autres indications peuvent inclure la préparation digestive préopératoire des patients atteints de pathologies graves ou dénutris, la fermeture de fistules entérocutanées, l'adaptation de l'intestin court après résection massive ou dans les troubles qui s'accompagnent d'une malabsorption (p. ex., maladie de Crohn).

Procédure

Si l'alimentation par une sonde est nécessaire pendant 4 à 6 semaines, un tube mou en silicone ou polyuréthane à petit calibre, nasogastrique ou nasoentérique (p. ex., nasoduodénale) est habituellement utilisé. Lorsqu'une lésion ou une déformation nasale rend difficile la mise en place nasale, une sonde orogastrique ou oroentérique peut être utilisée.

L'alimentation par sonde digestive pendant > 4 à 6 semaines ou plus, nécessite habituellement une gastrostomie ou une jéjunostomie, et placée par endoscopie, chirurgie ou utilisant une image rx. Le choix repose sur les capacités de l'équipe clinique et les préférences du patient.

La jéjunostomie est utile en cas de contre-indications à la gastrostomie (p. ex., gastrectomie et occlusions intestinales en amont du jéjunum). Cependant, ces tubes ne présentent pas moins de risques d'inhalation trachéobronchique que les tubes de gastrostomie, contrairement à ce que l'on pense souvent. Les sondes de jéjunostomie peuvent être facilement déplacées et sont habituellement utilisées exclusivement pour des patients hospitalisés.

La mise en place chirurgicale de sondes d'alimentation est particulièrement utile si la mise en place endoscopique et radiologique n'est pas disponible ou techniquement impossible ou dangereuse (p. ex., en cas de superposition des anses). Des techniques à ciel ouvert ou cœlioscopiques peuvent être utilisées.

Formules

Les formules de liquide utilisées comprennent les modules alimentaires et polymériques ou d'autres formules spécialisées.

Les modules alimentaires sont des produits disponibles sur le marché qui contiennent un seul nutriment, comme les protéines, les lipides ou les glucides. Les modules alimentaires peuvent être utilisés individuellement pour traiter une carence spécifique ou associés à d'autres formules pour satisfaire complètement les besoins alimentaires.

Les formules polymérisées (des purées alimentaires à base de lait ou sans lactose) sont disponibles dans le commerce et procurent généralement un régime alimentaire complet et équilibré. Pour l'alimentation orale ou par sonde, ces formules sont habituellement préférées aux modules alimentaires. Chez les patients hospitalisés, les préparations sans lactose sont les formules polymériques le plus souvent utilisées. Cependant, les formules à base de lait ont souvent un goût plus agréable que celles sans lactose. Les patients présentant une intolérance au lactose peuvent tolérer les formules à base de lait administrées lentement par perfusion continue.

Les formules spécialisées comprennent les protéines hydrolysées ou parfois des préparations d'acides aminés, utilisés en cas de difficultés à digérer des protéines complexes. Cependant, ces préparations sont coûteuses et généralement pas indispensables. La plupart des patients qui ont une insuffisance pancréatique, traités par administration d'extraits d'enzymes, ou ceux présentant une malabsorption peuvent digérer des protéines complexes. D'autres préparations spécialisées (p. ex., riches en calories et en protéines en cas de restriction hydrique, ou riches en fibres pour des patients constipés) peuvent être utiles.

Administration

L'alimentation par la sonde doit être effectuée sur des patients en position assise avec un angle de 30 à 45° et garder cette position pendant 1 à 2 h après intervention, afin de diminuer l'incidence de pneumonie nosocomiale par inhalation et de permettre la descente de l'aliment par gravité.

L'alimentation par sonde est faite sous forme de bolus plusieurs fois par jour ou par perfusion continue. L'alimentation en bolus est plus physiologique et peut être préférable en cas de diabète. La perfusion continue est nécessaire si les bolus entraînent des nausées.

En cas d'alimentation par bolus, le volume total quotidien est fractionné en 4 à 6 repas séparés, introduits à travers la sonde au moyen d'une seringue ou par gravité. Après administration, la sonde est rincée à l'eau afin de prévenir les dépôts et l'obstruction.

L'alimentation par sonde nasogastrique ou sonde nasoduodénale entraînant fréquemment au début une diarrhée, on préférera commencer par de petites quantités de préparations diluées que l'on augmentera en fonction de la tolérance. La plupart des formules contiennent 0,5, 1 ou 2 kcal/mL. Des formules avec une concentration calorique supérieure (moins d'eau par calorie) peuvent causer une diminution de la vidange gastrique et ainsi plus de résidus gastriques que des formules plus diluées avec le même nombre de calories. Initialement, une solution 1 kcal/mL disponible dans le commerce peut être administrée directement à 50 mL/h ou, si les patients n'ont pas été nourris pendant un certain temps, à 25 mL/h. Ces solutions n'apportent en général pas suffisamment d'eau, notamment si des vomissements, une diarrhée, une sudation ou une fièvre avaient augmenté la perte d'eau. La quantité d'eau supplémentaire est fournie sous forme de bolus via la sonde digestive ou en IV. Après quelques jours, les concentrations et les volumes sont augmentés pour finalement satisfaire les besoins en calories et en eau.

L'alimentation par sonde jéjunale requiert une dilution plus importante et des volumes plus faibles. L'alimentation commence habituellement à une concentration 0,5 kcal/mL infusé à 25 mL/h. Après quelques jours, les concentrations et les volumes peuvent être augmentés pour finalement satisfaire les besoins en calories et en eau. Le maximum toléré est en général de 0,8 kcal/mL à 125 mL/h pour 2400 kcal/j.

Complications

Les complications sont fréquentes et peuvent être graves ( Complications de la nutrition entérale).

Complications de la nutrition entérale

Problème

Effets

Commentaires

Liés au tube

Présence d'une sonde

Des dommages au niveau de la voie nasale, du pharynx ou de l'œsophage

Sinusite

Le tube, en particulier s'il est large, peut irriter les tissus et provoquer leur érosion.

Les ostiums sinusiens peuvent se bloquer.

Blocage de la lumière du tube

Infusion insuffisante

Les repas épais ou les pilules peuvent bloquer la lumière, en particulier des petites sondes. Parfois, les dépôts sont dissous par l'instillation d'une solution d'enzymes pancréatiques ou d'autres produits du commerce.

Mauvaise mise en place de la sonde nasogastrique

Traumatisme cérébral, infections

Une sonde pourrait avoir été mal introduite dans la voie intracrânienne, en particulier si la lame criblée est affectée par un traumatisme facial sévère.

Malposition d'une sonde nasogastrique ou orogastrique dans l'arbre trachéobronchique

Pneumonie

Les patients répondeurs au travers de toux et bâillon. Les patients obnubilés ont des symptômes immédiats.

Si l'erreur de positionnement n'est pas reconnue, de la nourriture passe dans les poumons induisant une pneumonie.

Délogement d'une sonde de gastrostomie ou jéjunostomie

Péritonite

Après s'être déplacée, la sonde peut être replacée dans la cavité péritonéale. Si des sondes ont été initialement placées en utilisant des techniques invasives, leur remplacement est plus difficile et plus susceptible de causer des complications.

Liés à la formule

L'intolérance à une des principales composantes de la formule nutritive

Diarrhée, inconfort digestif,* nausées, vomissements, ischémie mésentérique (parfois)

Une intolérance peut être observée chez 20% des patients et chez 50% des patients en phase critique et elle est plus fréquente avec les infusions en bolus.

Diarrhée osmotique

Selles fréquentes et molles

Le sorbitol, souvent contenu dans les préparations liquides et administrées par sonde, peut aggraver la diarrhée.

Déséquilibres en nutriments

Déséquilibres électrolytiques, hyperglycémie, surcharge volémique et hyperosmolarité

Il est recommandé de surveiller fréquemment le poids corporel et l'ionogramme sanguin, la glycémie, le Mg et le phosphate sanguins (quotidiennement pendant la première semaine).

Autres

Reflux de gavage ou difficulté avec les sécrétions oropharyngées

Inhalation

La pneumonie d'inhalation peut survenir même si les sondes sont correctement placées et la tête du lit élevée en présence de l'un de ces problèmes.

*L'inconfort gastro-intestinal peut avoir d'autres causes, comme un rétrécissement de l'estomac par manque d'alimentation, une distension de l'estomac due au volume infusé ou une diminution de la vidange gastrique due à un dysfonctionnement du pylore.

Points clés

  • Envisager une alimentation entérale chez les patients dont le tube digestif est fonctionnel et qui ne peuvent ingérer suffisamment de nutriments po, pour des raisons d'incapacité physique ou de refus d'une alimentation orale.

  • Si l'alimentation par sonde digestive est prévue durer > 4 à 6 semaines, envisager une gastrostomie ou une jéjunostomie, placée endoscopiquement, chirurgicalement ou radiologiquement.

  • La formule polymérique est la plus couramment utilisée et généralement la formule la plus facile à administrer.

  • L'alimentation par la sonde doit être effectuée sur des patients en position assise avec un angle de 30 à 45° et garder cette position pendant 1 à 2 h après intervention, afin de diminuer l'incidence de pneumonie nosocomiale par inhalation et de permettre la descente de l'aliment par gravité.

  • Vérifier périodiquement l'absence de complications du gavage (p. ex., liées à la sonde, à la formule, à une inhalation).

Ressources dans cet article