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Nutrition parentérale totale

Par David R. Thomas, MD, Professor Emeritus, St. Louis University School of Medicine

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Par définition, la nutrition parentérale est administrée par IV.

La nutrition parentérale partielle ne comble qu'une partie des besoins nutritionnels journaliers, en complétant une alimentation orale. On administre ainsi du dextrose et des solutions d'acides aminés à nombre de patients hospitalisés.

La nutrition parentérale totale comble tous les besoins alimentaires journaliers. La nutrition parentérale totale peut être utilisée à l'hôpital ou à domicile. Les solutions de nutrition parentérale totale étant concentrées, elles peuvent induire une thrombose des veines périphériques; un cathétérisme veineux central est habituellement nécessaire.

La nutrition parentérale ne doit pas être utilisée systématiquement si le tractus gastro-intestinal est intact. Par rapport à la nutrition entérale, elle provoque plus de complications, ne préserve pas la structure et la fonction du tractus digestif et, elle est plus coûteuse.

Indications

La nutrition parentérale totale peut être la seule solution en cas de tractus gastro-intestinal non fonctionnel ou de troubles nécessitant un repos complet de l'intestin comme:

  • Certains stades de la rectocolite hémorragique

  • Occlusion intestinale

  • Certains troubles gastro-intestinaux pédiatriques (p. ex., anomalies congénitales gastro-intestinales, diarrhée prolongée indépendamment de sa cause)

  • Syndrome du grêle court chirurgical

Teneur nutritionnelle

La nutrition parentérale totale nécessite de l'eau (30 à 40 mL/kg/jour), d'énergie (30 à 45 kcal/kg/jour, selon les dépenses énergétiques), d'acides aminés (1,0 à 2,0 g/kg/jour, selon l'intensité de l'état catabolique), d'acides gras essentiels, de vitamines et de minéraux ( BESOINS QUOTIDIENS DE BASE POUR UN ADULTE EN CAS DE NUTRITION PARENTÉRALE TOTALE).

Les enfants qui ont besoin de la nutrition parentérale totale peuvent nécessiter des solutés différents et plus de calories (jusqu'à 120 kcal/kg/jour) et d'acides aminés (jusqu'à 2,5 et 3,5 g/kg/jour).

BESOINS QUOTIDIENS DE BASE POUR UN ADULTE EN CAS DE NUTRITION PARENTÉRALE TOTALE

Nutriment

Quantité

Eau (/kg de poids corporel/jour)

30–40 mL

Énergie* (/kg de poids corporel/jour)

Patient médical

30 kcal

Patient post-opératoire

30–45 kcal

Patient hypercatabolique

45 kcal

Acides aminés (/kg de poids corporel/jour)

Patient médical

1,0 g

Patient post-opératoire

2,0 g

Patient hypercatabolique

3,0 g

Minéraux

Acétate/gluconate

90 mEq

Calcium

15 mEq

Chlorure

130 mEq

Chrome

15 mcg

Cuivre

1,5 mg

Iode

120 mcg

Magnésium

20 mEq

Manganèse

2 mg

Phosphore

300 mg

Potassium

100 mEq

Sélénium

100 mcg

Sodium

100 mEq

Zinc

5 mg

Vitamines

Acide ascorbique

100 mg

Biotine

60 mcg

Cobalamine

5 mcg

Folates (acide folique)

400 mcg

Niacine

40 mg

Acide pantothénique

15 mg

Pyridoxine

4 mg

Riboflavine

3,6 mg

Thiamine

3 mg

Vitamine A

4000 UI

Vitamine D

400 UI

Vitamine E

15 mg

Vitamine K

200 mcg

*Lors d'état fiévreux, les besoins énergétiques augmentent de 12% par incrément de 1° C de température.

Les solutions de nutrition parentérale totale de base sont préparées en utilisant des techniques aseptiques, selon généralement des formules standards. Normalement, 2 L/jour de la solution standard sont nécessaires. Les apports peuvent être modifiés selon le bilan biologique et nutritionnel, les pathologies sous-jacentes, l'existence d'un hypermétabolisme ou d'autres facteurs.

La plupart des calories sont fournies sous forme de glucides. Typiquement, environ 4 à 5 mg/kg/min de dextrose sont administrés. Les solutions standards contiennent jusqu'à environ 25% de dextrose, mais la quantité et la concentration dépendent d'autres facteurs, tels que les besoins métaboliques et la proportion des besoins caloriques fournie par les lipides.

Les émulsions lipidiques disponibles dans le commerce sont souvent supplémentées pour fournir les acides gras essentiels et les triglycérides; 20 à 30% des calories totales sont généralement fournies sous forme de lipides. Cependant, l'arrêt des apports lipidiques permet aux patients obèses de mobiliser leurs réserves de graisses endogènes, augmentant ainsi leur sensibilité à l'insuline.

Solutions

De nombreuses solutions sont fréquemment utilisées. Des électrolytes peuvent être ajoutés pour s'adapter aux besoins du patient.

Les solutions varient selon la présence d'autres troubles actuels et l'âge des patients:

  • En cas d'insuffisance rénale non traitée par dialyse ou d'une insuffisance hépatique: utiliser des solutions à teneur réduite en protéines et en fort pourcentage d'acides aminés essentiels

  • En cas d'insuffisance cardiaque ou rénale: limiter les apports volémiques (liquides)

  • En cas d'insuffisance respiratoire: apporter les calories non protéiques sous forme d'émulsion lipidique pour maintenir au plus bas la production de CO2 issue du métabolisme des glucides

  • Chez le nouveau-né: assurer de plus faibles concentrations de dextrose (17 à 18%)

Début de l'administration de la nutrition parentérale totale

Le cathétérisme veineux central devant rester en place longtemps, il convient d'utiliser des techniques aseptiques strictes pendant son insertion et son entretien. Le cathéter de nutrition parentérale totale doit être exclusivement réservé à cet effet. La tubulure externe doit être changée q 24 h au moment de la pose de la première poche de la journée. Les filtres en ligne n'ont pas prouvé leur efficacité dans la prévention des complications. Les pansements doivent rester stériles et sont généralement changés q 48 h en utilisant des techniques aseptiques rigoureuses.

Pour la nutrition parentérale totale administrée en dehors de l'hôpital, il faut entraîner les patients à reconnaître les symptômes de l'infection et prévoir la visite d'infirmiers qualifiés à domicile.

La solution est d'abord lentement administrée à 50% des besoins estimés, en utilisant du dextrose à 5% afin d'ajuster l'équilibre hydrique. L'apport calorique et azoté doit être effectué simultanément. La quantité d'insuline ordinaire administrée (rajoutée directement à la solution de nutrition parentérale totale) dépend de la glycémie; lorsque la glycémie est normale et que la solution finale contient 25% de dextrose, la dose habituelle initiale est de 5 à 10 unités d'insuline ordinaire/L de liquide NPT.

Surveillance

L'évolution est suivie sur une courbe. Une équipe d'alimentation interdisciplinaire, lorsqu'il y en a une, doit surveiller le patient. Il faut contrôler souvent le poids, la NFS, l'ionogramme et l'urée sériques (p. ex., tous les jours chez les patients hospitalisés). La glycémie doit être surveillée q 6 h jusqu'à ce que le glycémie se stabilise. L'apport hydrique et la diurèse doivent être enregistrés en continu (bilan entrée-sortie). Lorsque le patient est stable, les examens sanguins peuvent être effectués moins fréquemment.

Un bilan hépatique doit être effectué. La protéinémie (p. ex., albumine sérique, voire la transthyrétine ou retinol-binding protein), temps de Quick, l'osmolalité plasmatique et urinaire, le Ca, Mg et le phosphate doivent être mesurés à deux reprises/semaine. Des modifications de la transthyrétine et de retinol-binding protein reflètent l'ensemble de l'état clinique plutôt que de l'état nutritionnel. Si possible, les examens sanguins ne doivent pas être réalisés pendant la perfusion de glucose.

Le bilan nutritionnel complet (qui comprend le calcul de l'IMC et des mesures anthropométriques, Revue générale de la dénutrition : Examen clinique et Obésité : Analyse de la composition corporelle) est répété q 2 semaines.

Complications

Environ 5 à 10% des patients ont des complications liées à l'accès veineux central.

Un sepsis lié aux cathéters survient chez probablement 50% des patients.

Des anomalies du glucose (hyperglycémie ou hypoglycémie) ou de dysfonction hépatique surviennent dans > 90% des patients.

Les anomalies du métabolisme du glucose sont fréquentes. L'hyperglycémie peut souvent être évitée par la surveillance de la glycémie, en ajustant la dose d'insuline dans la solution de nutrition parentérale totale et en administrant l'insuline sc selon les besoins. L'hypoglycémie peut être déclenchée par l'arrêt brutal des perfusions de dextrose concentré. Le traitement dépend du degré de l'hypoglycémie. L'hypoglycémie à court terme peut être contrôlée par l'administration IV de solution de dextrose à 50%; une hypoglycémie prolongée peut nécessiter une perfusion de dextrose à 5 ou 10% pendant 24 h, avant de reprendre la nutrition parentérale totale par le cathétérisme veineux central.

Les complications hépatiques comprennent des troubles hépatiques, une hépatomégalie douloureuse et une hyperammoniémie. Elles peuvent se développer à tout âge mais sont plus fréquentes chez le nourrisson, en particulier le prématuré (par immaturité hépatique).

  • L'atteinte hépatique peut être transitoire, mise en évidence par une élévation des chiffres des transaminases, de la bilirubine et des phosphatases alcalines; il se produit généralement en début de nutrition parentérale totale. Des élévations retardées ou permanentes peuvent être dues à un excès d'acides aminés. Sa pathogénie est inconnue, mais la cholestase et l'inflammation peuvent y contribuer. Une fibrose évolutive se développe parfois. La diminution des apports protidiques permet de diminuer la fibrose.

  • Une hépatomégalie douloureuse évoque une accumulation de graisses; l'infusion de glucides doit être réduite.

  • Une hyperammoniémie peut se développer chez les nourrissons, causant une léthargie, des contractions et convulsions. Une supplémentation en arginine à 0,5 à 1,0 mmol/kg/jour peut la corriger.

Chez les nourrissons qui développent une complication hépatique, la limitation des acides aminés à 1,0 g/kg/jour peut être nécessaire.

Les anomalies des ionogrammes sanguins et des sels minéraux sériques doivent être corrigées en modifiant les perfusions suivantes ou, si la correction est urgente, par la mise en place des perfusions appropriées. Les carences en vitamines et en minéraux sont rares si les solutions sont correctement administrées. L'élévation de l'urée sérique dénote une déshydratation qui peut être corrigée par l'administration d'eau libre sous forme de dextrose à 5% par une veine périphérique.

Une surcharge volémique (suggérée par une prise de poids > 1 kg/jour) peut survenir lorsque d'importants apports quotidiens énergétiques nécessitent des volumes hydriques considérables.

La maladie osseuse métabolique, ou une déminéralisation osseuse (ostéoporose ou ostéomalacie), apparaît chez certains patients recevant une nutrition parentérale totale pendant > 3 mois. Le mécanisme reste inconnu. La maladie avancée peut induire des lombalgies et des douleurs sévères des membres inférieurs et périarticulaires.

Les effets indésirables aux émulsions lipidiques (p. ex., dyspnée, allergies cutanées, nausées, céphalées, douleurs dorsales, sudation, vertiges) sont rares, mais ils peuvent survenir précocement, surtout si la vitesse de la perfusion des lipides est > 1,0 kcal/kg/h. Une hyperlipidémie temporaire peut survenir, en particulier en cas d'insuffisance rénale ou hépatique; le traitement n'est pas toujours nécessaire. Les effets indésirables retardés aux émulsions lipidiques comprennent une hépatomégalie, une élévation modérée des enzymes hépatiques, une splénomégalie, une thrombopénie, une leucopénie et notamment chez les prématurés qui présentent un syndrome de détresse respiratoire ou des anomalies des fonctions pulmonaires. Le ralentissement ou l'arrêt temporaire ou même définitif de la perfusion d'émulsion lipidique peut prévenir ou minimiser ces effets indésirables.

Les complications de la vésicule biliaire comprennent la lithiase biliaire, la boue biliaire et la cholécystite. Ces complications sont induites ou aggravées par une stase prolongée de la vésicule biliaire. Stimuler une contraction en apportant près de 20 à 30% des calories sous forme de lipides et arrêter la perfusion de glucose plusieurs heures par jour peut être utile. Les apports oraux ou entéraux son également utiles. Le traitement par métronidazole, acide ursodésoxycholique, phénobarbital ou cholécystokinine aide certains patients qui présentent une cholestase.

Points clés

  • Envisager une nutrition parentérale en cas de tractus gastro-intestinal non fonctionnel ou de troubles nécessitant un repos complet de l'intestin.

  • Calculer les besoins en eau (30 à 40 mL/kg/jour), d'énergie (30 à 45 kcal/kg/jour, selon les dépenses énergétiques), d'acides aminés (1,0 à 2,0 g/kg/jour, selon l'intensité de l'état catabolique), d'acides gras essentiels, de vitamines et de minéraux.

  • Choisir une solution en fonction de l'âge du patient et de l'état de ses fonctions organiques; des solutions différentes sont nécessaires chez les nouveau-nés et chez les patients qui ont des fonctions cardiaques, rénales ou pulmonaires dégradées.

  • Utiliser une cathétérisme veineux central dans des conditions techniques aseptiques strictes pendant son insertion et son entretien.

  • Surveiller étroitement les patients à la recherche de complications (p. ex., liées à l'accès veineux central, à la glycémie, aux électrolytes, aux effets hépatiques ou à la vésicule biliaire, au volume ou aux émulsions lipidiques).

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