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Revue générale des apports nutritionnels

Par David R. Thomas, MD, Professor Emeritus, St. Louis University School of Medicine

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l’éducation des patients

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Nombre de patients dénutris requièrent un support nutritionnel qui vise à augmenter leur masse maigre. L'alimentation orale peut être difficile chez certains patients anorexiques ou qui ont des difficultés pour manger ou qui ont une malabsorption. Les mesures comportementales suivantes pourraient améliorer la prise orale:

  • Encourager les patients à manger

  • Chauffer ou assaisonner des aliments

  • Fournir les aliments préférés ou fortement aromatisés

  • Encourager les patients à manger de petites portions

  • Planifier les repas

  • Aider les patients à se nourrir

Si les mesures comportementales sont inefficaces, un apport nutritionnel, nutrition orale, nutrition entérale par sonde ou parentérale est indiquée sauf parfois pour des patients mourants ou atteints de démence sévère.

Prédiction des besoins nutritionnels

Des besoins nutritionnels correctement prédits permettent de planifier les interventions. Les besoins nutritionnels peuvent être estimés au moyen de formules ou mesurés par calorimétrie indirecte. La calorimétrie indirecte requiert l'utilisation d'un chariot métabolique (un système de réinspiration fermé qui détermine les dépenses énergétiques basées sur la production totale de CO2), ce qui nécessite une expertise particulière, pas toujours disponible. C'est ainsi que la dépense énergétique totale et les besoins en protéines sont habituellement estimés.

Dépense énergétique

La dépense énergétique totale varie en fonction du poids du patient, de son niveau d'activité et des stress métaboliques (besoins métaboliques); la dépense énergétique totale varie entre 25 kcal/kg/jour pour les sujets sédentaires et non stressés et jusqu'à 40 kcal/kg/jour chez les patients en phase critiqu. La dépense énergétique totale représente la somme de

  • La dépense énergétique de repos (ou dépense énergétique de base), qui représente environ 70% de la dépense énergétique totale

  • L'énergie dissipée par le métabolisme des aliments (10% de la dépense énergétique totale)

  • L'énergie dépensée pendant l'activité physique (20% de la dépense énergétique totale)

Une dénutrition peut réduire la dépense énergétique de base jusqu'à 20%. Les situations qui augmentent le stress métabolique (p. ex., les états critiques, les infections, les inflammations, les traumatismes ou les interventions chirurgicales) peuvent augmenter la dépense énergétique de base mais rarement de > 50%.

L'équation de Mifflin–St. Jeor estime la dépense énergétique de base plus précisément et avec moins d'erreurs que l'équation couramment utilisée de Harris-Benedict, fournissant habituellement des résultats qui se situent à 20% de ceux mesurés par calorimétrie indirecte. L'équation de Mifflin–St. Jeor estime la dépense énergétique de base comme suit:

equation

La dépense énergétique totale peut être calculée en ajoutant environ 10% (pour les personnes sédentaires) à près de 40% (chez les patients en phase critique) à la dépense énergétique de base.

Besoins en protéines

Chez les personnes en bonne santé, les besoins en protéines sont estimés à 0,8 g/kg/jour. Cependant, en cas de stress métabolique ou d'insuffisance rénale et chez les patients âgés, les besoins peuvent être plus importants ( Estimation des besoins journaliers en protéines chez l'adulte).

Estimation des besoins journaliers en protéines chez l'adulte

Maladie

Besoin (g/kg de poids corporel normal/jour)

Normale

0,8

Âge > 70 ans

1,0

Insuffisance rénale sans dialyse (taux de filtration glomérulaire < 25 mL/min/1,73 m2)

0,6–0,75

Insuffisance rénale avec dialyse

1,2

Stress métabolique (p. ex., état pathologique grave, traumatisme, brûlures, après interventions chirurgicales)

1,5

Déterminer la réponse à un support nutritionnel

Il n'existe pas de formule de référence permettant d'évaluer la réponse à l'intervention. Les cliniciens utilisent couramment des indicateurs de la masse maigre tels que:

La balance azotée, la réponse aux Ag cutanés, la mesure de la force musculaire et la calorimétrie indirecte peuvent également être utilisées.

La balance azotée, qui reflète l'équilibre entre besoins et apports en protéines, est mesurée par la différence entre la quantité d'azote ingérée et celle excrétée. Une balance positive (c'est-à-dire, une quantité ingérée supérieure aux pertes) correspond à une prise alimentaire satisfaisante. La mesure précise n'est pas réalisable, mais les estimations aident à évaluer la réponse à un apport nutritionnel:

  • L'apport d'azote est estimé à partir de l'apport en protéines: le taux de l'azote (g) équivaut à la protéine (g)/6,25.

  • L'estimation des pertes azotées repose sur les pertes urinaire (estimée par la teneur en azote des urines des 24 h recueillies de manière soigneuse) et les pertes fécales (estimées à 1 g/jour si des selles sont produites; négligeable en l'absence de selles) et en tenant compte des pertes non mesurables (estimées à 3 g).

La réponse aux Ag cutanés, une mesure de l'hypersensibilité retardée, redevient souvent normale lorsqu'un patient dénutri tire bénéfice d'un apport nutritionnel. Cependant, d'autres facteurs peuvent affecter la réponse aux Ag cutanés.

La force musculaire reflète indirectement une augmentation de la masse maigre. Elle peut être mesurée quantitativement, par dynamométrie mesurant la force de la poignée ou par électrophysiologie (généralement en stimulant le nerf cubital au moyen d'une électrode).

Les taux des marqueurs inflammatoires sériques de phase aiguë (particulièrement celles à demi-vie courte la comme préalbumine [transthyrétine], retinol-binding protéines et la transferrine) sont parfois corrélés avec une amélioration du statut nutritionnel, mais ces taux sont davantage associés à l'état inflammatoire.

Points clés

  • Des mesures comportementales peuvent éviter la nécessité d'un soutien nutritionnel.

  • Prévoir les besoins énergétiques du patient en fonction du poids, du sexe, du niveau d'activité, et le degré de stress métabolique (p. ex., en raison d'une maladie grave, d'un traumatisme, de brûlures, ou d'une intervention chirurgicale récente).

  • Les besoins normaux en protéine sont de 0,8 mg/kg/jour, mais ces besoins sont ajustés si l'âge est > 70 ans ou si le patient a une insuffisance rénale ou un stress métabolique.

  • Évaluer la réponse à un soutien nutritionnel par des indicateurs de masse maigre et/ou d'autres indicateurs (p. ex., bilan azoté, réponse à des antigènes cutanés, mesure de la force musculaire, calorimétrie indirecte).

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