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Cataracte

Par Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

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(Pour les cataractes congénitales ou développementales, Cataracte congénitale.)

La cataracte est une opacité du cristallin congénitale, ou acquise de nature dégénérative. Le symptôme principal est la baisse progressive et indolore de la vision. Le diagnostic repose sur l'ophtalmoscopie et l'examen à la lampe à fente. Le traitement consiste en l'exérèse chirurgicale du cristallin et la mise en place d'un implant cristallinien intraoculaire.

La cataracte est la principale cause de cécité dans le monde. Aux États-Unis, près de 20% des sujets âgés de 65 à 74 ans ont un cataracte qui gêne la vision. Presque une personne sur deux de plus de 75 ans a une cataracte.

Les opacités cristalliniennes peuvent se développer dans différents sites:

  • Au centre du cristallin, dans le noyau central (cataracte nucléaire)

  • Sous la capsule postérieure du cristallin (cataracte sous-capsulaire postérieure)

  • Sur le côté du cristallin (cataracte corticale) - ces dernières ne perturbent généralement pas la vision centrale

Étiologie

La cataracte survient avec le vieillissement. Les autres facteurs de risque de cataracte peuvent être les suivants:

  • Les traumatismes (la cataracte pouvant survenir plusieurs années plus tard)

  • Le tabagisme

  • La consommation d'alcool

  • L'exposition aux rx

  • L'exposition au rayonnement infrarouge

  • Les maladies systémiques (p. ex., diabète)

  • Les uvéites

  • Les médicaments systémiques (p. ex., corticostéroïdes)

  • Dénutrition

  • Exposition chronique aux ultraviolets

Un grand nombre des sujets n'a pas d'autre facteur de risque que l'âge. Certaines cataractes sont congénitales, associées à un grand nombre de syndromes et maladies.

L'utilisation des œstrogènes par les femmes ménopausées peut protéger, mais ils ne doivent pas être utilisés uniquement à cette fin.

Symptomatologie

Les cataractes se développent généralement lentement, sur plusieurs années. Les premiers symptômes peuvent être la perte de contraste, des éblouissements (c'est-à-dire, halos et scintillements autour des sources lumineuses, pas de photophobie), la nécessité de plus de lumière pour bien voir et la difficulté à distinguer le bleu foncé du noir. Une baisse indolore de l'acuité visuelle se produit finalement. Le retentissement visuel dépend du siège et de l'étendue de l'opacité cristallinienne. La diplopie ou les images fantômes sont rares.

En cas de cataracte nucléaire la vision de loin est dégradée. Aux stades précoces, la vision de près peut transitoirement s’améliorer du fait des modifications réfractives induites (phénomène de myopisation); les presbytes peuvent temporairement redevenir capables de lire sans lunettes (seconde vue).

La cataracte sous-capsulaire postérieure affecte la vision de façon disproportionnée par rapport à l'importance de son opacité, car elle est située au point de croisement des rayons lumineux pénétrants. Ce type de cataracte réduit d'autant plus l'acuité visuelle que la pupille est en myosis (p. ex., en cas de lumière vive, ou à la lecture). Ce sont également les formes les plus susceptibles d'induire une perte de contraste et un éblouissement (halos et scintillements autour des lumières), en particulier provoqué par des lumières vives ou par les phares d'une voiture lors de la conduite de nuit.

Rarement, la cataracte est intumescente, repoussant l'iris sur le réseau de drainage du trabéculum et induisant son occlusion et donc un glaucome secondaire à angle fermé avec des douleurs.

Diagnostic

  • Ophtalmoscopie suivie d'un examen à la lampe à fente

Le diagnostic est au mieux réalisé après dilatation pupillaire. Les cataractes " mûres " se présentent sous forme d’opacités grisâtres, blanches, ou jaunes marron, visibles au sein du cristallin. L'examen du reflet rouge à travers pupille dilatée en tenant l'ophtalmoscope à une distance d'environ 30 cm révèle habituellement des opacités discrètes. Les petites cataractes apparaissent comme des opacités sombres s'interposant devant le reflet pupillaire rouge de la rétine. Lorsque l'opacité est importante, le reflet rouge peut ne plus être visible. L'examen à la lampe à fente précise les caractéristiques, la topographie et l'importance de l'opacité.

Pièges à éviter

  • L'examen du reflet rouge à travers une pupille dilatée en tenant l'ophtalmoscope à une distance d'environ 30 cm peut permettre d'identifier précocement une cataracte si une lampe à fentes n'est pas disponible.

Traitement

  • Extraction chirurgicale de la cataracte

  • Pose d'un cristallin artificiel

Le contrôle fréquent de la réfraction et la prescription régulièrement adaptée de verres correcteurs permettent de maintenir une acuité visuelle utile pendant le développement de la cataracte. Rarement, la dilatation pupillaire prolongée (avec de la phényléphrine 2,5% q 4 à 8 h) est utile en cas de petites cataractes centrales. L'éclairage indirect lors de la lecture minimise la constriction pupillaire et peut optimiser la vision pour les tâches de près.

Les indications habituelles de la chirurgie du cristallin sont les suivantes:

  • Meilleure acuité visuelle corrigée inférieure à 20/40 (< 6/12), ou baisse d'acuité visuelle significative en conditions d'éblouissement (p. ex., éclairage oblique tout en essayant de lire une carte), associé à des halos lumineux ou des scintillements gênants.

  • Limitation des activités du fait du retentissement visuel (p. ex., conduite, lecture, loisirs et activités professionnelles).

  • La récupération visuelle peut être significativement améliorée en cas d'extraction de la cataracte (c'est-à-dire, une part importante de la perte de vision doit être provoquée par la cataracte).

Des indications beaucoup moins fréquentes sont les cataractes responsables d'élévation pressionnelle ou de fermeture chronique de l'angle, responsables de glaucome ou les cataractes qui cachent le fond d'œil chez des patients chez lesquels il doit être examiné périodiquement, dans le cadre de la prise en charge de maladies telles que la rétinopathie diabétique et la dégénérescence maculaire. Il n'y a pas de bénéfice à poser trop précocement une indication chirurgicale de cataracte.

Procédures d'extraction de la cataracte et d'implantation d'un cristallin artificiel

L'extraction de la cataracte est habituellement effectuée sous anesthésie locale ou locale avec sédation IV. Il existe 3 techniques d'extraction:

  • Dans l'extraction intracapsulaire de la cataracte, la cataracte et le cristallin sont extraits en un bloc; cette technique est rarement pratiquée.

  • Dans l'extraction extracapsulaire le noyau central dur est enlevé en bloc, puis le cortex mou est fragmenté puis enlevé par petits morceaux.

  • Dans la phacoémulsification le noyau central dur est dissous à l’aide d’ultrasons avant l’ablation du cortex, enlevé sous forme de petits fragments.

La phacoémulsification, nécessite la plus petite taille d’incision, favorisant une cicatrisation rapide; c'est actuellement la méthode préférée. Les lasers femtosecondes peuvent être utilisés dans le cadre de la chirurgie de réfraction de la cataracte assistée par laser pour effectuer certaines actions de la chirurgie de la cataracte avant la phacoémulsification. Dans l'extraction extracapsulaire (dont la phacoémulsification), le sac cristallinien n'est pas enlevé.

Une lentille en matériau de type acrylique ou silicone est presque toujours implantée dans l’œil pour remplacer le pouvoir de focalisation perdu en cas d’ablation du cristallin. L'implant cristallinien est habituellement placé sur ou dans le sac cristallinien (lentille de chambre postérieure). L'implant peut aussi être placé devant l'iris (implant de chambre antérieure) ou fixé à l'iris et devant la pupille (implants à fixation irienne). Les implants à fixation irienne sont peu utilisés aux États-Unis car de nombreux modèles ont fréquemment induit des complications post-opératoires. Les cristallins artificiels multifocaux sont plus récents et ont différentes zones de focalisation qui peuvent réduire la dépendance aux lunettes après la chirurgie. Les patients porteurs d'implants multifocaux peuvent ressentir des halos lumineux, en particulier en condition de faible luminosité et ont également des difficultés en cas de contraste faible.

Précautions et complications post-chirurgicales

Dans la plupart des cas, une diminution progressive des collyres antibiotiques et des corticostéroïdes locaux (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 1 goutte qid) est effectuée sur une durée allant jusqu’à 4 semaines après l’intervention. Les antibiotiques peuvent également être injectés dans l'œil (intracamérulaire) à la fin de la chirurgie de la cataracte, avec une réduction du besoin en collyre topique post-opératoire. Plusieurs études contrôlées de grande ampleur montrent que les antibiotiques intracamérulaire diminuent l'incidence des endophtalmies post-opératoires (1,2). Le patient porte souvent une coque sur l'œil lorsqu'il dort et doit éviter pendant plusieurs semaines d'effectuer la manœuvre de Valsalva, de soulever des poids lourds, de trop se pencher en avant et de se frotter l'œil, pendant plusieurs semaines.

Les complications graves de la chirurgie de la cataracte sont rares. Les complications sont les suivantes:

  • Peropératoires: les hémorragies sous-rétiniennes expulsives peropératoires, avec extrusion par l'incision du contenu intraoculaire (hémorragie choroïdienne, très rare mais peut aboutir à une cécité irréversible), l'issue de corps vitré par l'incision (prolapsus du vitré), le passage de fragments de cataracte dans le vitré, la brûlure de l'incision, et le décollement de l'endothélium cornéen et de sa membrane basale (membrane de Descemet)

  • Au cours de la première semaine: l'endophtalmie (infection dans l'œil, très rare et pouvant aboutir à une cécité irréversible) et le glaucome

  • Au cours du premier mois: œdème maculaire cystoïde

  • Quelques mois plus tard: la kératopathie bulleuse (c'est-à-dire, gonflement de la cornée due à des lésions des cellules de pompage cornéenne lors de la cornée chirurgie de la cataracte), le décollement de la rétine et l'opacification capsulaire postérieure (fréquent, mais traitable par laser)

Après la chirurgie, la récupération visuelle va de 20/40 (6/12) ou plus dans 95% des cas, en l’absence de troubles préexistants tels qu’une amblyopie, une rétinopathie, une dégénérescence maculaire ou un glaucome. En l'absence de pose d'un implant, le port des lentilles de contact ou de verres correcteurs épais est nécessaire pour corriger l'hypermétropie résultante.

Références pour le traitement

  • 1. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons, Dublin, Ireland. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.

  • 2. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg 2013;39:8-14.

Prévention

Beaucoup d'ophtalmologistes recommandent des lunettes avec un traitement protégeant des UV ou des lunettes de soleil comme mesure préventive. La réduction des facteurs de risque tels que l'alcool, le tabac, les corticostéroïdes, ainsi qu'un bon contrôle glycémique chez le diabétique retarde, l'apparition de la cataracte. Une alimentation riche en vitamine C, vitamine A et caroténoïdes (contenus dans les légumes tels que les épinards et le chou frisé) peut protéger contre les cataractes.

Points clés

  • Les facteurs de risque modifiables de la cataracte comprennent l'exposition à la lumière ultraviolette; l'alcool, le tabac, les corticostéroïdes systémiques; et un mauvais contrôle de la glycémie.

  • Les symptômes comprennent une perte des contrastes, un éblouissement (halos autour des lumières et scintillements), et finalement un flou visuel.

  • Le diagnostic est fait par l'examen de l'œil dilaté.

  • L'ablation chirurgicale et le positionnement d'une lentille intraoculaire sont généralement indiqués si la cataracte contribue à la perte visuelle et perturbe les activités de la vie quotidienne, provoque une éblouissement gênant, ou atteint certains degrés de gravité (p. ex., meilleure acuité visuelle corrigée inférieure à 20/40).

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