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Glaucome à angle fermé

(Glaucome à angle fermé)

Par Douglas J. Rhee, MD, Chair, Department of Ophthalmology, University Hospitals/Case Western Reserve University

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Le glaucome à angle fermé est un glaucome associé à un angle iridocornéen fermé qui peut être chronique ou, rarement, aigu. Les symptômes de la fermeture aiguë de l'angle sont douleur et rougeur importantes, baisse de l'acuité visuelle, halos colorés, céphalées, nausées et vomissements. La pression intraoculaire est élevée. Le traitement immédiat de la crise aiguë par des médicaments topiques et systémiques suivi d'une iridotomie est nécessaire pour éviter une baisse irréversible de l'acuité visuelle.

Le glaucome à angle fermé représente environ 10% de tous les glaucomes aux États-Unis.

Étiologie

Le glaucome à angle fermé est provoqué par des facteurs qui soit tirent soit poussent l'iris dans l'angle (c'est-à-dire, jonction de l'iris et de la cornée à la périphérie de la chambre antérieure), bloquant mécaniquement le drainage de l'humeur aqueuse et augmentant la pression intraoculaire ( Glaucome à angle fermé: Classification basée sur les mécanismes de l'obstacle à l'évacuation*). Une pression intraoculaire élevée entraîne des lésions du nerf optique.

Glaucome à angle fermé: Classification basée sur les mécanismes de l'obstacle à l'évacuation*

Type

Troubles

Exemples

Antérieure (un mécanisme de traction)

Rétraction des membranes

Syndrome irido-cornéo-endothélial

Glaucome néovasculaire

Dystrophie polymorphe postérieure

Chirurgie (p. ex., greffe de cornée)

Traumatisme (pénétrant et non pénétrant)

Rétractions des précipitats inflammatoires

Membrane inflammatoire

Iridocyclite hétérochromique de Fuchs

Kératite interstitielle syphilitique

Postérieur (mécanisme de poussée)

Avec blocage pupillaire

Mécanismes induits par le cristallin

Intumescence du cristallin

Subluxation du cristallin

Syndrome du cristallin mobile

Synéchies postérieures

Blocage iris-vitré dans l'aphakie

Pseudophakie

Uvéite

Glaucome par blocage pupillaire

En l'absence de blocage pupillaire

Glaucome (malin) par blocage ciliaire

Kystes du corps ciliaire et de l'iris

Poussée du corps vitré après extraction du cristallin

Tumeurs intraoculaires

Mélanome malin

Rétinoblastome

Mécanismes induits par le cristallin

Intumescence du cristallin

Subluxation du cristallin

Syndrome du cristallin mobile

Syndrome d'iris plateau

Œdème uvéal

Après indentation sclérale, photocoagulation pan rétinienne ou occlusion de la veine centrale de la rétine

Rétraction du tissu rétrolenticulaire

Hyperplasie du vitré primitif persistant

Rétinopathie du prématurité (fibroplasie rétrolentale)

*Il s'agit d'exemples cliniques, non d'une liste exhaustive des glaucomes.

Adapté d'après Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, p. 720; avec autorisation.

Physiopathologie

La fermeture de l'angle peut être primitive (sa cause est inconnue) ou secondaire à une autre affection ( Glaucome à angle ouvert: classification basée sur les mécanismes de l'obstacle à l'évacuation*) et peut être aiguë, subaiguë (intermittent) ou chronique.

Glaucome primitif à angle fermé

Les angles étroits ne sont pas présents chez les patients jeunes. Le cristallin continue à augmenter de volume au cours du vieillissement. Chez certaines personnes, cette croissance pousse l'iris vers l'avant, rétrécissant l'angle. Les facteurs de risque de développement des angles étroits, sont les antécédents familiaux, l'âge avancé, et l'origine ethnique; le risque est plus élevé chez les sujets d'origine asiatique et les Inuits et plus faible chez les sujets d'origine européenne et africaine.

Chez les sujets qui présentent des angles étroits, la distance entre l'iris au niveau de la pupille et le cristallin est également très petite. Lorsque l'iris se dilate, des forces le tirent de façon centripète et vers l'arrière, provoquant un contact iris–cristallin plus important, ce qui empêche l'humeur aqueuse de passer entre le cristallin et l'iris via la pupille et vers la chambre antérieure (on appelle ce mécanisme blocage pupillaire). La pression due à la poursuite de la production d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure par le corps ciliaire pousse l'iris de façon périphérique vers l'avant (iris bombé), fermant ainsi l'angle. Ceci bloque l'écoulement de l'humeur aqueuse, entraînant une élévation rapide (en quelques heures) et sévère (> 40 mmHg) de la pression intraoculaire.

Du fait de son installation rapide, cet état est appelé glaucome primitif aigu par fermeture de l'angle et est une urgence ophtalmologique nécessitant un traitement immédiat. Des mécanismes de bloc non pupillaires comprennent le syndrome de l'iris plateau, dans lequel la chambre antérieure centrale est profonde, mais la chambre antérieure périphérique est rendue peu profonde par un corps ciliaire qui est déplacé vers l'avant.

Le glaucome intermittent à angle fermé se produit si l'épisode de blocage pupillaire se résout naturellement en quelques heures, habituellement après avoir dormi en position allongée.

Le glaucome chronique à angle fermé se produit si le rétrécissement de l’angle se développe lentement, permettant des adhérences entre l’iris périphérique et le réseau trabéculaire; l’élévation de la pression intraoculaire est lente.

La dilatation pupillaire (mydriase) peut pousser l'iris vers l'angle et déclencher un glaucome aigu à angle fermé chez toute personne ayant des angles étroits. Ce cas est particulièrement préoccupant lors de l'application d'agents topiques d'examen de l'œil qui dilatent la pupille (p. ex., cyclopentolate, phényléphrine) ou par des traitements (p. ex., homatropine) ou lorsque l’administration de médicaments systémiques a un potentiel pour dilater les pupilles (p. ex., scopolamine, agonistes α-adrénergiques couramment utilisés pour traiter l'incontinence urinaire, médicaments qui ont des effets anticholinergiques).

Glaucome secondaire à angle fermé

Chez ces patients, l'obstruction mécanique de l'angle est due à une affection concomitante, telle qu'une rétinopathie diabétique proliférante, une occlusion de la veine centrale de type ischémique, une uvéite, ou une invasion épithéliale. La contraction d'une membrane néovasculaire (p. ex., en cas d'une rétinopathie diabétique proliférante) ou des lésions inflammatoires peuvent tirer l'iris dans l'angle.

Symptomatologie

Glaucome aigu à angle fermé

Le patient est atteint de douleurs oculaires et présente un œil rouge, une baisse d'acuité visuelle, des halos colorés, des céphalées, des nausées et des vomissements. Les symptômes généraux peuvent être tellement importants que l'on porte à tort le diagnostic de problème neurologique ou digestif. L'examen clinique révèle généralement une injection conjonctivale, un œdème cornéen, une semi-mydriase bloquée en position intermédiaire et une inflammation de la chambre antérieure. La vision est diminuée. La mesure de la pression intraoculaire se situe habituellement entre 40 et 80 mmHg. Le nerf optique est difficile à visualiser du fait d'un œdème de la cornée et l'étude du champ visuel n'est pas réalisée du fait de la gêne. Pour les mécanismes primaires de fermeture de l'angle (p. ex., bloc pupillaire et iris plateau), l'examen de l'œil controlatéral non atteint peut indiquer le diagnostic.

Pièges à éviter

  • En cas de céphalées soudaines, de nausées, et de vomissements, examiner les yeux.

Glaucome chronique à angle fermé

Ce type de glaucome a une présentation comparable à un glaucome à angle ouvert. Certains patients présentent des rougeurs, une gêne oculaire, une vision trouble ou des céphalées qui diminuent avec le sommeil (peut-être dû à un myosis induit par le sommeil et à un déplacement postérieur du cristallin du fait de la pesanteur). En gonioscopie, l'angle est étroit et des synéchies antérieures périphériques (adhérences entre l'iris périphérique et la structure de l'angle, provoquant un blocage du trabéculum et/ou de la face du corps ciliaire), peuvent être observées. La pression intraoculaire peut être normale, mais est habituellement plus élevée dans l'œil affecté.

Diagnostic

  • Aigu: mesure de la pression intraoculaire et examens cliniques

  • Chronique: la gonioscopie montre des synéchies périphériques antérieures et des anomalies caractéristiques du nerf optique et du champ visuel

Le diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l'angle est clinique et basé sur la mesure de la pression intraoculaire. La gonioscopie peut être difficile à effectuer dans l'œil affecté à cause d'une cornée peu transparente avec un épithélium fragilisé. Cependant, l'examen de l'œil adelphe objective un angle étroit à haut risque de fermeture. Si l'autre œil a un angle large, un autre diagnostic que celui de glaucome primitif à angle fermé doit être envisagé.

Le diagnostic du glaucome chronique à angle fermé repose sur la présence de synéchies antérieures périphériques à la gonioscopie et sur des modifications caractéristiques du nerf optique et du champ visuel (voir Symptomatologie du Glaucome primitif à angle ouvert).

Traitement

  • Aigu: gouttes de timolol, de pilocarpine et de brimonidine, acétazolamide oral et un médicament systémique osmotique, suivis rapidement d'une iridotomie périphérique au laser

  • Chronique: similaire au glaucome primitif à angle ouvert, si ce n'est que l'iridotomie périphérique au laser peut être effectuée si l'ophtalmologiste estime que la procédure peut ralentir la fermeture mécanique de l'angle

Glaucome aigu à angle fermé

Le traitement doit être débuté immédiatement, car la perte visuelle peut être rapide et définitive. Le patient doit recevoir plusieurs médicaments immédiatement. Un protocole suggéré est timolol 0,5% 1 goutte q 30 min pour un total de 2 doses, pilocarpine 2 à 4% 1 goutte q 15 min pour un total de 2 doses, brimonidine (0,15 ou 0,2%) 1 goutte q 15 min pour un total de 2 doses, acétazolamide 500 mg po initialement (IV en cas de nausées), suivi de 250 mg q 6 h; et un agent osmotique, tel que glycérol po 1 mL/kg dilué avec une quantité égale d’eau froide, mannitol 1,0 à 1,5 mg/kg IV ou isosorbide 100 g po (220 mL d’une solution à 45%). (Note: cette forme d'isosorbide n'est pas de l'isosorbide dinitrate). La réponse thérapeutique est évaluée en mesurant la pression intraoculaire. Les myotiques (p. ex., pilocarpine) sont généralement inefficaces quand la pression intraoculaire est > 40 ou 50 mmHg du fait d'une anoxie du sphincter pupillaire.

Le traitement radical est l'iridotomie périphérique au laser qui ouvre une nouvelle voie de passage de l'humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Elle est effectuée dès que la cornée est claire et que l'inflammation a diminué. Dans certains cas, la cornée s’éclaircit en quelques heures après avoir abaissé la pression intraoculaire; dans d'autres cas, cela peut prendre 1 à 2 jours. L’œil adelphe ayant 80% de risques de développer un glaucome aigu, une iridotomie périphérique au laser est effectuée sur les 2 yeux.

Le risque de complications de l'iridotomie périphérique au laser est extrêmement faible par rapport aux bénéfices. L'éblouissement, qui peut être gênant, est susceptible de se produire.

Glaucome chronique à angle fermé

Le patient atteint d'un glaucome chronique, subaigu ou intermittent à angle fermé doit également bénéficier d'une iridotomie périphérique au laser. En outre, le patient qui présente un angle étroit à l'examen gonioscopique, même en l'absence de symptômes, doit rapidement bénéficier d'une iridotomie périphérique afin d'éviter un glaucome à angle fermé.

Les traitements médicamenteux et chirurgicaux sont les mêmes que pour le glaucome à angle ouvert. La trabéculoplastie au laser est relativement contre-indiquée si l'angle est si étroit en raison du risque de synéchies antérieures périphériques post-laser. Habituellement, les procédures d'épaisseur partielle ne sont pas indiquées.

Points clés

  • Le glaucome à angle fermé peut se développer des manière aiguë, intermittente ou chronique.

  • Suspecter un glaucome aigu à angle fermé en se basant sur les signes cliniques et le confirmer par la mesure de la pression intraoculaire.

  • Confirmer le diagnostic du glaucome chronique à angle fermé sur des synéchies antérieures périphériques et sur les modifications du nerf optique et du champ visuel.

  • Traiter le glaucome aigu à angle fermé comme une urgence.

  • Consulter un ophtalmologiste pour envisager iridotomie périphérique au laser chez tous les patients atteints de glaucome à angle fermé.

Ressources dans cet article