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Greffe de cornée

(Greffe de cornée; kératoplastie transfixiante; kératoplastie enbdothéliale)

Par Melvin I. Roat, MD, FACS, Clinical Associate Professor of Ophthalmology;Cornea Service, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University;Wills Eye Hospital

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Indications

Les transplantations cornéennes sont indiquées pour diverses raisons:

  • Pour reconstruire mécaniquement la cornée (p. ex., suite à une perforation cornéenne)

  • Pour soulager les douleurs rebelles (p. ex., grave sensation de corps étranger en raison de ruptures récidivantes de bulles dans les kératopathies bulleuses)

  • Pour traiter une pathologie évolutive et résistante au traitement médical (p. ex., ulcère cornéen fongique grave et non contrôlé sous traitement)

  • Pour améliorer les qualités optiques de la cornée et ainsi améliorer la vision (p. ex., remplacer une cornée cicatricielle dans les suites d'un ulcère, une cornée œdémateuse dans les dystrophies endothéliales de Fuchs ou post-phakoémulsification, une cornée opacifiée par une dystrophie stromale, ou encore une cornée trop amincie avec astigmatisme irrégulier dans les kératocônes)

Les indications les plus fréquentes sont les suivantes:

  • Kératopathie bulleuse (du pseudophaque ou de l'aphaque, ou sur dystrophie endothéliale de Fuchs)

  • Keratocône s ( Kératocône)

  • Greffes répétées

  • Abcès chronique (bactérien, mycosique, amibien, viral, ou une infection à Acanthamoeba voire perforation cornéenne)

  • Dystrophies cornéennes stromales

Procédure

Le test de compatibilité du tissu n'est pas systématiquement nécessaire. Le tissu d'un donneur décédé ne peut être utilisé que si celui-ci est exempt de maladie contagieuse.

La greffe de cornée peut être pratiquée sous anesthésie générale ou locale complétée d'une sédation IV.

Des antibiotiques topiques sont prescrits pour plusieurs semaines en post-opératoire et des corticostéroïdes locaux sont nécessaires pendant plusieurs mois. Pour éviter la survenue d'un traumatisme accidentel après une greffe, le patient doit porter une coque ou des lunettes de soleil en protection. Lorsque la cornée est trépanée de pleine épaisseur (kératoplastie transfixiante ou KT), la récupération visuelle maximale peut prendre jusqu'à 18 mois du fait des changements de réfraction pendant la phase de cicatrisation et à l'ablation des fils de suture. Seul l'endothélium cornéen doit être transplanté dans les maladies où le stroma cornéen est clair, a une surface stromale lisse avec une courbure régulière, et seul l'endothélium cornéen ne fonctionne pas bien (p. ex., dystrophie de Fuchs, kératopathie bulleuse résultant d'une chirurgie de la cataracte). Dans le cas d'une greffe de l'endothélium cornéen (Descemet's Stripping Endothelial Keratoplasty ou DSEK), le potentiel visuel optimal est récupéré dans les 6 mois. Chez de nombreux patients, une meilleure vision peut être obtenue plus tôt grâce à des lentilles rigides, corrigeant mieux l'astigmatisme important du greffon.

Complications

Les complications sont les suivantes:

  • Rejet de greffe

  • Infection (abcès sur greffon et endophtalmie)

  • Suture non étanche

  • Glaucome

  • Échec de la greffe (décompensation, opacification du greffon)

  • Erreur réfractive importante (en particulier astigmatisme et/ou myopie)

  • Récidive de la maladie initiale (herpes simplex ou dystrophie stromale cornéenne héréditaire)

Le taux de rejet de greffe est habituellement < 10% (p. ex., chez les patients atteints de kératopathie bulleuse au début), mais peut atteindre 68% chez les patients à risque (p. ex., ceux qui ont des lésions chimique). Les symptômes de rejet comprennent une baisse de vision, une photosensibilité et une rougeur oculaire. Le rejet de greffe est traité par des corticostéroïdes topiques (p. ex., prednisolone à 1% toutes les heures), parfois avec une injection péri-oculaire supplémentaire (p. ex., acétonide de triamcinolone 40 mg). Si le rejet du greffon est grave ou si la fonction du greffon est marginale, les corticostéroïdes supplémentaires sont donnés oralement (p. ex., prednisone 1 mg/kg 1 fois/jour) et parfois IV (p. ex., méthylprednisolone 3 à 5 mg/kg 1 fois). Dans les cas favorables, le rejet est réversible et le greffon retrouve sa transparence grâce aux corticostéroïdes. L'évolution peut être défavorable dans les cas de rejets graves d'emblée, trop anciens ou répétés. Une seconde greffe est possible, mais dont le pronostic à long terme est moindre que celui de la première. Une kératoprothèse (cornée artificielle) peut être posée si les greffes échouent à plusieurs reprises.

Pronostic

La probabilité de succès à long terme est

  • > 90% pour les kératocônes, les cicatrices cornéennes traumatiques, les kératopathies bulleuses peu évoluées ou les dystrophies stromales héréditaires, de

  • 80 à 90% pour les kératopathies bulleuses plus avancées ou les séquelles de kératite virale, de

  • 50% pour les abcès cornéens

  • 0 à 50% pour les brûlures chimiques ou radiques

Le taux de succès élevé des greffes de cornée est dû à un ensemble de facteurs, dont le caractère avasculaire de la cornée et au fait que la chambre antérieure a un drainage veineux mais pas de drainage lymphatique. Ces facteurs influent sur la tolérance locale du greffon (tolérance immunitaire résultant de l'exposition constante à de faibles doses d'Ag) de même qu'un processus de déviation immunitaire associée à la chambre antérieure avec suppression active des lymphocytes intraoculaires et des réactions d'hypersensibilité retardée aux Ag intraoculaire transplantés. Un autre facteur capital est l'efficacité des corticostéroïdes topiques, locaux et systémiques utilisés dans la prévention et le traitement du rejet.

Transplantation de cellules-souches limbiques

La greffe de cellules-souches limbiques permet de remplacer chirurgicalement des cellules souches défectueuses au limbe (la zone de jonction cornée-conjonctive). Les cellules-souches sont situées dans cette région limbique. La greffe de cellules-souches limbiques est proposée lorsque les cellules-souches du receveur sont trop sévèrement lésées pour récupérer dans les suites d’une maladie ou d'un traumatisme de la cornée.

Les pathologies comme des brûlures chimiques graves, le syndrome de Stevens-Johnson et une lésion sévère causée par le port excessivement prolongé de lentilles de contact peuvent entraîner des atteintes de l'épithélium cornéen irréversibles. L’incapacité des cellules-souches cornéennes à synthétiser suffisamment de cellules épithéliales pour repeupler la cornée a pour conséquence une absence de cicatrisation chronique. En l'absence de traitement, ces ulcères cornéens chroniques et incapables de cicatriser deviennent propices aux infections et à leurs complications (risque majeur de cicatrices définitives et/ou de perforation). Dans ces circonstances, une greffe de cornée classique ne remplaçant que la cornée centrale sans toucher au limbe est insuffisante. Des cellules-souches sont nécessaires pour donner naissance à de nouvelles cellules capables de repeupler la cornée et régénérer la surface de l'œil.

Les cellules-souches limbiques peuvent être transplantées depuis l'œil adelphe du patient ou depuis un œil de cadavre. Les cellules-souches limbiques lésées sont retirées par une dissection partielle dans l'épaisseur du limbe (c'est-à-dire, ablation de l'épithélium et du stroma superficiel cornéen au limbe). Le tissu limbique du donneur est préparé par une dissection semblable puis suturé dans le lit du receveur préparé au limbe. L'immunosuppression systémique est nécessaire après une greffe cadavérique limbique.

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