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Kératite herpétique

(Kératoconjonctivite herpétique)

Par Melvin I. Roat, MD, FACS, Clinical Associate Professor of Ophthalmology;Cornea Service, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University;Wills Eye Hospital

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La kératite herpétique est une infection de la cornée par le virus herpes simplex. L'iris peut également être atteint. La symptomatologie habituelle comprend douleurs, sensations de corps étranger, larmoiement, photophobie et hyperhémie conjonctivale. Les récidives sont fréquentes et peuvent avoir pour conséquences une hypoesthésie cornéenne, une ulcération ou une opacité cicatricielle définitive. Le diagnostic repose sur l'aspect dendritique caractéristique de l'ulcère cornéen, et rarement sur la culture virale. Le traitement repose sur des médicaments antiviraux locaux et parfois systémiques.

L'herpes simplex atteint habituellement la surface cornéenne (épithélium) mais peut aussi s'étendre au stroma cornéen (les couches les plus profondes de la cornée). L'atteinte stromale est probablement la conséquence d'une réaction immunitaire de réponse au virus.

Comme dans toutes les infections à herpes simplex, il existe une primo-infection ( Infections par le virus herpes simplex (HSV)), suivie d'une phase de latence pendant laquelle le virus reste latent dans les racines nerveuses. Le virus quiescent peut alors se réactiver, phénomène à l'origine des récurrences herpétiques.

Symptomatologie

Infections primitives

L'infection première (primo-infection) est habituellement responsable de symptômes banals, souvent au cours de la petite enfance, telle qu'une conjonctivite modérée, habituellement sans atteinte cornéenne. L’atteinte cornéenne peut entraîner des douleurs, une sensation de corps étranger, un larmoiement, une photophobie et une hyperhémie conjonctivale. Parfois, une blépharite vésiculaire (bulles sur la paupière) s'ensuit, avec aggravation des symptômes et flou visuel, rupture avec ulcération des vésicules, puis leur disparition sans cicatrice en une semaine environ.

Infection récidivante

Les récidives se présentent habituellement comme des kératites épithéliales (également appelées kératites dendritiques) avec ulcération caractéristique de l'épithélium cornéen s'apparentant à une feuille de fougère dentelée (dendritique ou serpentine) très bien dessinée ou à une carte de géographie fantaisiste qui se colore à la fluorescéine. Des récidives multiples peuvent avoir pour conséquences une hypoesthésie ou une anesthésie cornéenne, une ulcération ou encore une opacité cicatricielle définitive.

Atteinte stromale

La plupart des patients qui ont une kératite disciforme, qui implique en priorité l'endothélium cornéen, ont des antécédents de kératite épithéliale. La kératite disciforme est une zone d'œdème secondaire avec opacification brumeuse plus profonde de la cornée, en forme de disque, parfois associée à une uvéite antérieure. Cette forme clinique peut être responsable de douleurs et de baisse de vision.

Les kératites stromales peuvent provoquer une nécrose du stroma et une douleur sévère, une photophobie, une sensation de corps étranger, et une diminution de la vision.

Diagnostic

L'examen à la lampe à fente est indispensable. Dans la plupart des cas, la découverte d'une ulcération dendritique suffit à poser le diagnostic. En cas de vrai doute diagnostique, un prélèvement de la lésion avec culture virale peut être nécessaire.

Traitement

  • Trifluridine ou ganciclovir topiques

  • Acyclovir ou valacyclovir, IV ou po

  • En cas d'uvéite ou d'atteinte stromale, corticostéroïdes topiques ajoutés aux antiviraux

La plupart de ces patients sont pris en charge par un ophtalmologiste. Cette prise en charge spécialisée devient indispensable en cas d'atteinte stromale ou de kérato-uvéite.

Le traitement topique (p. ex., le ganciclovir gel 0,15% appliqué q 3 h pendant la période d'éveil [5 fois/jour] ou la trifluridine 1% gouttes q 2 h pendant la période d'éveil [9 fois/jour]) est habituellement efficace. Parfois, l'acyclovir 400 mg po 5 fois/jour (ou 3 fois/jour en cas de kératite herpétique) ou le valacyclovir 1000 mg po bid sont indiqués. On peut devoir administrer aux patients immunodéprimés des antiviraux IV (p. ex., acyclovir 5 mg/kg IV q 8 h pendant 7 jours). Si l'épithélium entourant l'ulcère dendritique est altéré et œdémateux, le débridement par écouvillonnage doux avec un coton-tige avant de commencer un traitement médicamenteux peut accélérer la guérison.

Les corticostéroïdes locaux sont contre-indiqués dans les kératites épithéliales mais ils peuvent être efficaces en association avec les antiviraux dans les atteintes stromales tardives (kératite disciforme ou stromale) ou les uvéites. Dans ces derniers cas, administrer des gouttes d’acétate de prednisolone 1% q 2 h, puis q 4 à 8 h permet d’améliorer plus rapidement les symptômes. Les médicaments topiques pour soulager la photophobie comprennent l’atropine à 1% ou la scopolamine à 0,25% tid.

Points clés

  • La kératite herpétique est typiquement une récidive de l'infection primaire de l'œil par le virus herpès simplex qui était typiquement une conjonctivite non spécifique et auto-limitée.

  • Les signes caractéristiques comprennent une lésion cornéenne ramifiée dendritique ou en serpentin (indiquant une kératite dendritique) ou un œdème cornéen en forme de disque, localisé et un haze, plus une uvéite antérieure (indiquant une kératite disciforme).

  • Le diagnostic est confirmé par la découverte d'un ulcère dentritique ou par culture virale.

  • Le traitement nécessite des antiviraux, habituellement du ganciclovir ou de la trifluridine topiques ou de l'acyclovir ou du valacyclovir po.

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