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Kératoconjonctivite sèche

(Œil sec; kératite sèche)

Par Melvin I. Roat, MD, FACS, Clinical Associate Professor of Ophthalmology;Cornea Service, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University;Wills Eye Hospital

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Une kératoconjonctivite sèche est un dessèchement chronique bilatéral de la conjonctive et de la cornée due à une altération qualitative ou quantitative du film lacrymal. Les symptômes sont dominés par le prurit, les brûlures, l'irritation et la photophobie. Le diagnostic est clinique; un test de Schirmer peut être utile pour détecter une insuffisance quantitative en larmes. Le traitement repose sur les larmes artificielles et parfois le blocage des méats naso-lacrymaux.

Étiologie

Il en existe 2 grandes catégories:

  • La kératoconjonctivite sèche due à une quantité de larmes insuffisante.

  • La kératoconjonctivite sèche d'exposition (plus fréquente) due à l'évaporation accélérée par instabilité du film lacrymal.

La kératoconjonctivite sèche par manque de larmes se présente le plus souvent comme une atteinte idiopathique isolée de la femme ménopausée. Il fait également souvent partie d'un syndrome de Sjögren ( Syndrome de Sjögren), polyarthrite rhumatoïde ( Polyarthrite rhumatoïde (PR)) ou lupus érythémateux disséminé ( Lupus érythémateux disséminé). Plus rarement, elle peut être secondaire à d'autres affections cicatricielles des canaux lacrymaux (p. ex., pemphigoïde cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson, trachome). Elle peut résulter d'une glande lacrymale lésée ou dysfonctionnelle à cause d'une réaction du greffon contre l'hôte, d'une infection par le VIH (syndrome de lymphocytose diffuse infiltrante), d'une radiothérapie locale, ou d'une dysautonomie familiale.

La kératoconjonctivite sèche par évaporation excessive du film lacrymal est due à une insuffisance de la couche lipidique en surface de la couche aqueuse des larmes. Les symptômes peuvent résulter d'une mauvaise qualité du film lipidique (c'est-à-dire, dysfonctionnement des glandes de Meibomius) ou d'une dégradation de la couche lipidique normale (blépharite séborrhéique). Une acné rosacée est fréquemment en cause.

La sécheresse peut aussi être le résultat d'une exposition due à une occlusion palpébrale incomplète la nuit (lagophtalmie nocturne ou paralysie du nerf facial ou paralysie de Bell) ou à une fréquence insuffisante de réapplication des larmes à la cornée due à une fréquence de clignement insuffisante (p. ex., maladie de Parkinson).

Symptomatologie

Les patients décrivent un prurit; des sensations de brûlures; de sécheresse, de tiraillement, ou des sensations de corps étranger; ou une photosensibilité. Une douleur vive, une sensation de tension ou de fatigue oculaire ou encore une vision trouble. Certains patients signalent un larmoiement excessif après une phase d'irritation. Mais généralement, ces symptômes sont d'intensité variable et intermittents. Certains facteurs peuvent les aggraver:

  • Des efforts visuels prolongés (p. ex., longue lecture, travail sur ordinateur, conduite, télévision, jeux vidéos)

  • Un environnement sec, poussiéreux ou enfumé

  • Certains médicaments systémiques, dont l'isotrétinoïne, les sédatifs, les diurétiques, les antihypertenseurs, les contraceptifs oraux, et tous les anticholinergiques (y compris les antihistaminiques et de nombreux médicaments gastro-intestinaux)

  • Déshydratation

Les symptômes diminuent en revanche pendant les longues journées d'hiver pluvieuses et brumeuses, ou lorsque le milieu environnant est très humide (comme dans une douche chaude ou des bains turcs). Un brouillard visuel prolongé et des irritations oculaires répétées sont une source de gêne fonctionnelle dans les activités quotidiennes. Cependant, l'altération permanente de la qualité de vision reste heureusement très rare.

Quel que soit le mécanisme de kérato-conjonctivite, la conjonctive peut être hyperhémique et associée à de petits défects épars et ponctuels de l'épithélium cornéen (kératite ponctuée superficielle, Kératite ponctuée superficielle), et/ou de la conjonctive. Lorsque le trouble est sévère, les zones concernées, principalement entre les paupières (la zone d'exposition ou intrapalpébrale), prend la coloration de la fluorescéine. Les clignements sont fréquents du fait de l'irritation.

Dans les kératoconjonctivites sèches par manque de larmes, la conjonctive peut apparaître sèche et mate. Dans les formes par évaporation excessive, des larmoiements abondants paradoxaux peuvent alterner avec des phases de sécheresse. Dans des cas exceptionnels de sécheresse chronique sévère et très évoluée, des complications graves peuvent survenir avec perte de vision importante par kératinisation de la surface oculaire ou desépithélialisation étendue, avec cicatrices séquellaires, néovascularisation, infections, ulcération et perforation.

Diagnostic

  • Test de Schirmer et test de rupture du film lacrymal

Le diagnostic repose sur la description de symptômes caractéristiques et l'aspect clinique. Le test de Schirmer et le test de rupture du film lacrymal peuvent permettre de distinguer les différents types.

Le test de Schirmer détermine si la quantité de larmes produite est normale. Après absorption de l'excédent de l'arme sur œil fermé, une bandelette de papier-buvard graduée est placée, sans anesthésie topique, à la jonction des deux tiers internes et du tiers externe de la paupière inférieure. Une humidification < 5,5 mm de la bandelette après 5 min de test sur 2 examens successifs affirme le diagnostic de kératoconjonctivite sèche par déficit quantitatif en larmes.

En cas de kératoconjonctivite sèche par évaporation excessive des larmes, le test de Schirmer est habituellement normal. Le film lacrymal peut être rendu visible sous une lumière bleu cobalt à la lampe à fente par instillation d'un petit volume de fluorescéine très concentrée (faite par mouillage d'une bande de fluorescéine avec une solution physiologique et agitant la bande pour éliminer l'excédent d'humidité). Le clignement restitue un film lacrymal complet. Le patient regarde alors fixement sans cligner et l'examinateur détermine le temps au bout duquel le film lacrymal se brise. Une rupture précoce du film lacrymal intact (< 10 s) est observée dans les kératoconjonctivites sèches par évaporation.

Les kératoconjonctivites sèches par insuffisance de production lacrymale doivent faire rechercher un syndrome de Sjögren ( Syndrome de Sjögren), surtout en cas d'association à une xérostomie (sécheresse buccale). Les tests sérologiques et la biopsie des glandes salivaires sont utilisés pour le diagnostic. Le syndrome de Sjögren primitif ou secondaire représente un facteur de risque pour certaines maladies (p. ex., cirrhose biliaire primitive, lymphome non hodgkinien). La prise en charge repose bien entendu sur un bilan clinique et une surveillance précis.

Traitement

  • Larmes artificielles

  • Parfois, occlusion des méats nasolacrymaux (bouchons méatiques) ou tarsorrhaphie

L'utilisation fréquente de larmes artificielles peut être efficace pour les deux formes. Des larmes artificielles plus visqueuses recouvrent la surface oculaire pendant plus longtemps, et des larmes artificielles qui contiennent des lipides polaires tels que la glycérine réduisent l’évaporation; les deux types sont particulièrement utiles dans la kératoconjonctivite sèche par évaporation. Les larmes artificielles sous forme de pommade appliquées au coucher sont particulièrement utiles en cas de lagophtalmie nocturne ou d'irritation marquée au réveil. Dans l'immense majorité des cas, un traitement par lubrifiants oculaires au long cours est efficace. L'utilisation d'humidificateur en environnement sec peut souvent être une aide utile. Il est capital de proscrire le tabagisme actif ou passif. Dans les cas résistants, l'occlusion des méats nasolacrymaux peut être indiquée. Dans les cas graves, une tarsorrhaphie partielle peut réduire la perte des larmes par évaporation. La cyclosporine locale ainsi que les suppléments d'acides gras alimentaires ω-3 peuvent être un adjuvant utile chez certains patients.

Les patients atteints de kératoconjonctivite sèche par évaporation tirent souvent profit du traitement de la blépharite concomitante et de la rosacée associée par des mesures telles que les suivantes:

  • Pour le dysfonctionnement de la glande de Meibomius: compresses chaudes et/ou doxycycline systémique 50 à 100 mg po 1 ou 2 fois/jour (contre-indiqué chez les patients enceintes ou allaitantes)

  • Pour la blépharite séborrhéique: gommages du bord des paupières et/ou pommades antibiotiques topiques sur les paupières de façon intermittente (p. ex., bacitracine au coucher)

L'adjonction locale de gouttes de cyclosporine peut diminuer l'inflammation auto-entretenant la sécheresse de surface. Elle peut conduire à une amélioration significative des symptômes chez certains patients. Ces gouttes sont souvent mal tolérées localement et leur efficacité est retardée de plusieurs mois.

Points clés

  • Une kératoconjonctivite sèche est un dessèchement chronique bilatéral de la conjonctive et de la cornée dû à une production lacrymale insuffisante ou à une accélération de l'évaporation lacrymale.

  • Les symptômes typiques comprennent un prurit intermittent; des sensations de brûlures; des sensations variées de corps étranger; et une photosensibilité.

  • Les signes comprennent une hyperhémie conjonctivale et de petits défects souvent épars et ponctuels de l'épithélium cornéen (kératite ponctuée superficielle) et un épithélium conjonctival.

  • Le test de Schirmer et le test de rupture du film lacrymal peuvent permettre de déterminer si une production de larmes déficiente ou une évaporation accélérée des larmes est en cause.

  • Utiliser des larmes artificielles et éviter un dessèchement de la cornée est habituellement un traitement suffisant, mais parfois l'occlusion du punctum lacrymo-nasal ou une tarsorrhaphie partielle sont indiqués.

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