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Occlusion de la veine centrale de la rétine et occlusion des branches veineuses rétiniennes

(Occlusion veineuse rétinienne)

Par Sunir J. Garg, MD, FACS, Associate Professor of Ophthalmology;Physician, Thomas Jefferson University;The Retina Service of Wills Eye Hospital

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L'occlusion de la veine centrale de la rétine est l'obstruction de la veine centrale de la rétine par un thrombus. Il provoque une perte de la vue indolore, de légère à sévère, généralement brutale. Le diagnostic repose sur l'examen du fond d'œil. Les traitements peuvent comprendre des médicaments anti-facteurs de croissance endothéliaux (p. ex., le ranibizumab, le pegaptanib, le bevacizumab), l'injection intra-oculaire d'un implant de dexaméthasone ou de triamcinolone, et la photocoagulation au laser.

Étiologie

Les facteurs de risque majeurs sont

  • L'HTA

  • Âge

D'autres facteurs de risque sont

  • Le glaucome

  • Diabète

  • L'hyperviscosité sanguine

L'occlusion peut également être idiopathique. La maladie est rare chez les personnes jeunes. L'occlusion peut toucher une branche veineuse rétinienne ou la veine centrale de la rétine.

Une néovascularisation (formation anormale de nouveaux vaisseaux) de la rétine ou de l'iris (rubéose irienne) se produit chez environ 16% des patients présentant une occlusion veineuse rétinienne, ce qui peut provoquer un glaucome secondaire (néovasculaire) dans les semaines ou les mois suivant l'occlusion. Une hémorragie intra-vitréenne peut survenir en présence d'une néovascularisation de la rétine.

Symptomatologie

La baisse de l'acuité visuelle indolore est généralement soudaine mais peut aussi survenir progressivement sur une période de quelques jours à quelques semaines. L'examen du fond d'œil révèle des hémorragies disséminées sur toute la rétine, un engorgement (dilatation) et des tortuosités des veines rétiniennes et, généralement, un œdème rétinien important. Ces modifications sont typiquement diffuses si l'obstruction concerne la veine centrale rétinienne, et elles sont limitées à un quadrant si l'obstruction ne concerne qu'une seule branche de la veine centrale rétinienne.

Diagnostic

  • Examen du fond d'œil

  • Photographie couleur du fond d'œil

  • Angiographie à la fluorescéine

  • Tomographie par cohérence optique

Le diagnostic est suspecté en cas de baisse d'acuité visuelle indolore, en particulier chez le patient présentant des facteurs de risque. L'examen du fond d'œil, la photographie couleur, et l'angiographie à la fluorescéine confirment le diagnostic. La tomographie par cohérence optique est utilisée pour déterminer la gravité de l'œdème maculaire et la réponse au traitement. Une HTA, un glaucome et un diabète doivent être recherchés en cas d'occlusion de la veine centrale de la rétine. Chez les patients jeunes, il faudra rechercher aussi une hyperviscosité sanguine (avec une NFS et le dosage d'autres facteurs de coagulation).

Pronostic

La plupart des patients ont un certain déficit visuel. Dans les cas modérés, il peut y avoir une amélioration spontanée de la vision jusqu'à une vision proche de la normale sur une période de temps variable. L'acuité visuelle au début des troubles est un bon élément pronostique de la vision finale. Si l'acuité visuelle est au début d'au moins 20/40, elle restera probablement bonne. Lorsque l’acuité visuelle est inférieure à 20/200, elle restera à ce niveau ou même se détériorera dans 80% des cas. L'occlusion de la veine centrale de la rétine est rare.

Traitement

  • Pour l'œdème maculaire, injection intra-oculaire d'un anti-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor), implant de dexaméthasone et/ou d'acétonide de triamcinolone

  • Dans certains cas d'œdème maculaire avec occlusion d'une branche veineuse rétinienne, photocoagulation focale au laser

  • La photocoagulation laser pan rétinienne est proposée lorsque la néovascularisation apparaît

Le traitement de l'occlusion d'une branche veineuse rétinienne chez les patients présentant un œdème maculaire qui touche la fovéa consiste habituellement en l'injection intraoculaire d'un médicament anti-VEGF (p. ex., ranibizumab, bevacizumab) ou en l'injection intra-oculaire d'un implant de dexaméthasone à libération lente. Ces traitements, en plus d'un autre médicament anti-VEGF appelé aflibercept, peuvent également être utilisés pour traiter l'occlusion de la veine centrale de la rétine en cas d'œdème maculaire dont l'acuité visuelle prémorbide était supérieure à 20/400. Les patients qui ont une occlusion de la veine centrale de la rétine dont l'acuité visuelle prémorbide était supérieure à 20/400 peuvent également être traités par injection de triamcinolone intraoculaire. Sous ces traitements, la vision s'améliore de manière significative chez 30 à 40% des patients.

La photocoagulation locale au laser peut être utilisée en cas d'occlusion de la branche de la veine rétinienne avec œdème maculaire, mais est moins efficace que l'injection intra-oculaire d'un médicament anti-VEGF ou qu'un implant de dexaméthasone. La photocoagulation focale au laser est typiquement inefficace pour le traitement de l'œdème maculaire dû à une occlusion de la veine rétinienne centrale.

Si une néovascularisation rétinienne ou du segment antérieur se développe secondairement à une occlusion d'une veine rétinienne, une photocoagulation panrétinienne doit être initiée rapidement, ce qui peut réduire les hémorragies intravitréennes et éviter un glaucome néovasculaire.

Points clés

  • L'occlusion de la veine rétinienne comprend une obstruction par un thrombus.

  • Les patients présentent une perte indolore de la vision qui est généralement soudaine et ils peuvent avoir des facteurs de risque (p. ex., âge avancé, hypertension).

  • La fondoscopie montre un œdème maculaire caractéristique avec des veines dilatées et des hémorragies; les examens complémentaires comprennent la photographie couleur du fond d'œil, l'angiographie à la fluorescéine, et la tomographie par cohérence optique.

  • Traiter les patients qui ont un œdème maculaire par une injection intra-oculaire d'un médicament anti-VEGF (ranibizumab, pegaptanib, bevacizumab, ou, en cas d'occlusion de la veine centrale de la rétine, éventuellement l'aflibercept) ou une injection intra-oculaire d'un implant de dexaméthasone ou de triamcinolone.

  • La photocoagulation focale au laser est utile dans certains cas d'œdème maculaire secondaire à une occlusion de la branche veineuse rétinienne, et la photocoagulation panrétinienne au laser doit être effectuée en cas de néovascularisation rétinienne ou du segment antérieur.

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