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Rétinopathie hypertensive

Par Sunir J. Garg, MD, FACS, Associate Professor of Ophthalmology;Physician, Thomas Jefferson University;The Retina Service of Wills Eye Hospital

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La rétinopathie hypertensive est une atteinte des vaisseaux de la rétine due à une HTA. Les signes se développent généralement à des stades tardifs de la maladie. L’examen du fond d’œil met en évidence une diminution du calibre artériolaire, des croisements artérioveineux, des modifications de la paroi vasculaire, des hémorragies en flammèches, des nodules cotonneux, des exsudats jaune profond et un œdème du disque optique. Le traitement vise à contrôler la PA et, lorsqu'une perte de vision survient, à traiter la rétine.

Physiopathologie

Une élévation aiguë de la PA entraîne généralement une vasoconstriction réversible des vaisseaux sanguins rétiniens, et une crise hypertensive peut causer un œdème papillaire. Une HTA plus prolongée ou plus sévère entraîne des modifications vasculaires exsudatives, conséquences de l'altération et de la nécrose de l'endothélium. D'autres changements (p. ex., épaississement de la paroi des artérioles, croisements artério-veineux) nécessitent généralement des années de PA élevée pour se développer. Le tabagisme accentue les effets de la rétinopathie hypertensive.

L'HTA est un facteur de risque majeur pour d'autres pathologies rétiniennes (p. ex., occlusion artérielle ou veineuse rétinienne, rétinopathie diabétique). De plus l'HTA associée au diabète augmente énormément le risque de perte visuelle. Les patients présentant une rétinopathie hypertensive ont un risque accru de lésions hypertensives d'autres organes.

Symptomatologie

Les symptômes ne sont généralement observés qu'à des stades tardifs de la maladie et comprennent une vision floue ou des anomalies du champ visuel.

Aux stades précoces, l'examen du fond d'œil identifie le rétrécissement artériolaire, avec une diminution du rapport des calibres des artérioles par rapport à celui des veinules.

L'HTA chronique, mal contrôlée entraîne les signes suivants:

  • Rétrécissement artériel permanent

  • Anomalies de croisement artérioveineux (entaille artério-veineuse)

  • Athérosclérose avec des modifications modérées de la paroi vasculaire (prenant un reflet cuivré, aspect en fils de cuivre) jusqu’à une hyperplasie plus marquée (d’aspect en " fil d’argent ")

Parfois, une occlusion vasculaire totale se développe. Les croisements artério-veineux sont un facteur majeur prédisposant au développement d'une occlusion de branche veineuse rétinienne.

Si la maladie aiguë est sévère, les signes suivants peuvent être observés:

  • Des hémorragies superficielles en flammèches

  • De petits foyers blancs d'ischémie rétinienne (nodules cotonneux)

  • Des exsudats jaunes durs

  • Œdème du disque optique

Les exsudats jaune profond représentent un dépôt de lipides dans les couches profondes de la rétine à partir d'une diffusion des vaisseaux rétiniens. Ces exsudats peuvent se développer en forme d'étoile dans la macula, en particulier lorsque l'HTA est sévère. Dans les cas d'HTA grave, la papille devient congestive et œdémateuse (œdème papillaire indiquant une crise hypertensive).

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l'anamnèse (la durée et la sévérité de l'HTA) et l'examen du fond d'œil.

Traitement

La rétinopathie hypertensive est principalement traitée par le contrôle de l'HTA. D'autres troubles menaçant la vision doivent également être soigneusement contrôlés. S'il se produit une perte de vision, un traitement de l'œdème rétinien au laser ou par des injections intravitréennes de corticostéroïdes ou d'anti-vascular endothelial growth factor (p. ex., ranibizumab, pegaptanib, bevacizumab) peut être utile.

Points clés

  • L'hypertension chronique lèse progressivement la rétine, provoquant peu ou pas de symptômes jusqu'à ce que les changements soient à un stade avancé.

  • La rétinopathie hypertensive chronique est reconnue par un rétrécissement artériel permanent, des anomalies de croisements artério-veineux, une artériosclérose avec des changements pariétaux vasculaires modérés (aspect cuivré, fils de cuivre), ou une plus grave hyperplasie et épaississement de la paroi vasculaire (aspect argenté).

  • Une crise hypertensive peut causer une rétinopathie avec des hémorragies superficielles en forme de flammes; de petits foyers superficiels et blancs d'ischémie rétinienne (nodules cotonneux); des exsudats durs jaunes; et un œdème du disque optique.

  • Diagnostiquer des patients par l'anamnèse et le fond d'œil.

  • Traiter en premier lieu par le contrôle de la PA, et pour l'œdème rétinien, parfois laser ou injection intravitréennes de corticostéroïdes ou des médicaments anti-facteurs de croissance endothéliaux.

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