Les manifestations de la rétinopathie diabétique comprennent des microanévrismes, une hémorragie intrarétinienne, des exsudats, un œdème maculaire, une ischémie maculaire, une néovascularisation, une hémorragie intravitréenne et un décollement de rétine tractionnel. Les symptômes peuvent ne se développer que tardivement au cours de la maladie. Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil; l’angiographie à la fluorescéine avec photo couleur et la tomographie en cohérence optique sont utilisées pour un examen plus approfondi. Le traitement comprend le contrôle du diabète et de la PA. Les traitements oculaires comprennent la photocoagulation de la rétine au laser, l'injection intravitréenne de médicaments anti-facteurs de croissance endothéliaux (p. ex., aflibercept, ranibizumab, bévacizumab), des corticostéroïdes intraoculaires, la vitrectomie, ou leur association.
Physiopathologie de la rétinopathie diabétique
La rétinopathie diabétique est une cause majeure de cécité en particulier chez les adultes en âge de travailler. La gravité de la rétinopathie est liée à
L'ancienneté du diabète
La glycémie (contrôle glycémique)
Au niveau de la PA
La grossesse peut perturber le contrôle glycémique et ainsi aggraver la rétinopathie.
Rétinopathie non proliférante
La rétinopathie non proliférante (également appelée rétinopathie diabétique simple) débute par un stade de rétinopathie diabétique non proliférante qui entraîne une augmentation de la perméabilité capillaire, des microanévrismes, des hémorragies, des exsudats, une ischémie maculaire et un œdème maculaire (épaississement rétinien lié à la diffusion du liquide à partir des capillaires).
Rétinopathie proliférante
Une rétinopathie proliférante se développe après la rétinopathie non proliférante et est plus sévère; elle peut conduire à une hémorragie du vitré et au décollement de rétine par traction. La rétinopathie proliférante est caractérisée par le développement de néovaisseaux prérétiniens (néovascularisation) sur l'interface vitréo-rétinienne (vitrée) et qui peuvent s'étendre dans la cavité vitréenne et entraîner des hémorragies intravitréennes. La néovascularisation est souvent accompagnée par une prolifération fibreuse prérétinienne, qui, en contact avec le corps vitré, peut se contracter, résultant en un décollement de la rétine tractionnel. La néovascularisation peut également se développer dans le segment antérieur de l’œil sur l’iris; la membrane néovasculaire peut augmenter dans l'angle de la chambre antérieure de l'œil au bord de l'iris, ce qui peut provoquer un glaucome néovasculaire. La perte visuelle due à la rétinopathie proliférante peut être grave.
L'œdème maculaire cliniquement significatif peut être observé en présence d'une rétinopathie non proliférante ou proliférante et est la cause la plus fréquente de perte de vision due à la rétinopathie diabétique.
Symptomatologie de la rétinopathie diabétique
Rétinopathie non proliférante
Des symptômes visuels sont provoqués par l'œdème maculaire ou l'ischémie maculaire. Cependant, les patients peuvent ne pas subir de perte de vision, même en cas de rétinopathie avancée. Les premiers signes de la rétinopathie non proliférante sont les suivants
Des microanévrismes
Des hémorragies rétiniennes ponctuées et en taches,
Des exsudats durs
Des nodules cotonneux (exsudats mous)
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les exsudats durs sont des particules jaunes discrètes situées dans la rétine. Lorsqu'ils sont présents, ils évoquent un œdème chronique. Les nodules cotonneux sont des zones de micro-infarctus de la couche des fibres nerveuses de la rétine, qui entraînent l’opacification de la rétine; ils sont blancs, à bords flous, et masquent des vaisseaux sous-jacents.
Les signes aux stades plus tardifs sont les suivants
Un œdème maculaire (observé par biomicroscopie à la lampe à fente comme une élévation et un aspect flou des couches de la rétine)
Une dilatation veineuse et des anomalies microvasculaires intrarétiniennes
Rétinopathie proliférante
Les symptômes peuvent comprendre une vision trouble avec des corps flottants (taches noires) ou des points lumineux (photopsies) dans le champ visuel, et parfois une baisse d'acuité visuelle sévère, brutale et indolore. Ces symptômes sont généralement provoqués par une hémorragie intravitréenne ou un décollement de la rétine par traction.
Contrairement à la rétinopathie non proliférante, la rétinopathie proliférante entraîne la formation d'une néovascularisation des vaisseaux visible sur le nerf optique ou à la surface de la rétine. L'œdème maculaire ou l'hémorragie intravitréenne sont visibles à l'examen du fond d'œil.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnostic de la rétinopathie diabétique
Examen du fond d'œil
Photographie couleur du fond d'œil
Angiographie à la fluorescéine
Tomographie par cohérence optique (OCT)
Le diagnostic repose sur l'examen du fond d'œil. La photographie couleur du fond d'œil permet de classer par grade la rétinopathie. L'angiographie à la fluorescéine permet de déterminer l'étendue de la rétinopathie, de prévoir un schéma thérapeutique et d'en surveiller les effets. La tomographie par cohérence optique est également utile pour évaluer la gravité de l'œdème maculaire et la réponse au traitement.
Dépistage
La détection précoce étant importante, tous les diabétiques doivent bénéficier d'un examen ophtalmologique complet (avec dilatation) chaque année. Les femmes diabétiques enceintes doivent être examinées tous les trimestres. Les symptômes visuels (p. ex., flou visuel) sont des indications d'un examen ophtalmologique.
Traitement de la rétinopathie diabétique
Le contrôle du diabète et de la pression artérielle est important
Pour l'œdème maculaire, injection intra-oculaire d'un anti-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor), les implants intraoculaires de corticostéroïdes, laser focal, et/ou vitrectomie
Pour la rétinopathie proliférante compliquée ou à haut risque de complication, une photocoagulation pan rétinienne au laser, des médicaments anti-VEGF et parfois une vitrectomie
Le contrôle de la glycémie et de la pression artérielle est essentiel; un contrôle intensif de la glycémie ralentit la progression de la rétinopathie. L'œdème maculaire diabétique cliniquement significatif est traité par injection intra-oculaire d'un anti-VEGF (p. ex., ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) et/ou photocoagulation focale au laser (1). L'implant intraoculaire à la dexaméthasone et la triamcinolone intravitréenne peuvent traiter les œdèmes maculaires persistants. Dans certains pays, un implant intraoculaire de fluocinolone est disponible en cas d'œdème maculaire diabétique chronique. La vitrectomie peut être utile en cas d'œdème maculaire diabétique réfractaire.
Dans certains cas de rétinopathie non proliférante sévère, la photocoagulation panrétinienne au laser peut être utilisée; cependant, elle peut habituellement être retardée jusqu'à ce qu'une rétinopathie proliférante se développe.
La rétinopathie diabétique proliférante à haut risque d'hémorragie intravitréenne, de néovascularisation prérétinienne extensive ou de néovascularisation du segment antérieur/glaucome néovasculaire, doit être traitée par photocoagulation pan rétinienne au laser. Des études sont également en faveur de l'utilisation de médicaments anti-VEGF intravitréens dans le traitement de la rétinopathie diabétique proliférante (2). Ces traitements réduisent de façon significative le risque de perte sévère de vision.
La vitrectomie peut permettre de préserver et souvent de restaurer la vision perdue dans l'un des cas suivants:
Hémorragie persistante dans le vitré
La formation extensive d'une membrane prérétinienne
Décollement de la rétine par traction
Œdème maculaire diabétique réfractaire
Références pour le traitement
1. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
2. Beaulieu WT, Bressler NM, Melia M, et al: Panretinal photocoagulation versus ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: Patient-centered outcomes from a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol 170:206-213, 2016. doi: 10.1016/j.ajo.2016.08.008
Prévention de la rétinopathie diabétique
Le contrôle de la glycémie et de la pression artérielle est essentiel; un contrôle intensif de la glycémie sanguine retarde l’apparition de la rétinopathie.
Points clés
La rétinopathie diabétique se manifeste par des microanévrismes, des hémorragies intrarétiniennes, des exsudats, des exsudats cotonneux, un œdème maculaire, une ischémie maculaire, des néovaisseaux, une hémorragie intravitréenne et un décollement de rétine tractionnel.
Il se peut que les symptômes ne se développent que lorsque la lésion est à un stade avancé.
Tester le patient qui présente une rétinopathie diabétique par photographie couleur du fond d'œil, l’angiographie à la fluorescéine et la tomographie en cohérence optique.
Effectuer un examen ophtalmologique complet avec dilatation de tous les patients diabétiques chaque année.
Traiter l'œdème maculaire par des médicaments anti-VEGF intraoculaires (p. ex., ranibizumab, aflibercept, bevacizumab), implants intraoculaires corticostéroïdes, photocoagulation laser focale, et/ou vitrectomie.
Traiter les patients qui ont une rétinopathie proliférante compliquée ou à haut risque de complication, par photocoagulation pan rétinienne au laser, médicaments anti-VEGF et/ou parfois vitrectomie.
