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Examen du patient en ophtalmologie

Par Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

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L’examen de l’œil peut être effectué avec un équipement standard, dont un ophtalmoscope standard; un examen approfondi nécessite un équipement spécial et une évaluation par un ophtalmologiste.

Anamnèse

L’histoire de la maladie comprend l’emplacement, la vitesse d’apparition et la durée des symptômes actuels ainsi que le relevé des antécédents de symptômes oculaires; la présence et la nature de la douleur, de sécrétions, ou d’une rougeur; et les modifications de l’acuité visuelle. Les symptômes inquiétants, outre la perte de vision et la douleur, sont des flashs lumineux, des pluies de corps flottants (qui peuvent tous les deux être des symptômes de décollement de la rétine), une diplopie et la perte de vision périphérique.

Examen clinique

Acuité visuelle

La première étape consiste à mesurer l'acuité visuelle. De nombreux patients ne vont pas jusqu'au bout de leur effort. En laissant un temps suffisant aux patients et en utilisant la persuasion, on peut obtenir des résultats plus précis. L'acuité visuelle est mesurée avec et sans la correction optique du patient. Lorsque des patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéique. Si on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du malade en perçant un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18, puis en faisant varier légèrement le diamètre des trous. Les malades choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéique, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéique est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéique, l'acuité visuelle la meilleure n'est habituellement qu'aux environs de 20/30, pas 20/20.

L'acuité visuelle de chaque œil est testée en cachant l'œil adelphe avec un objet solide (pas avec les doigts du patient qui peuvent s'écarter durant l'examen). Le patient regarde une échelle d'acuité distante de 6 m. Si cet examen ne peut être effectué, l’acuité peut être mesurée en utilisant une échelle tenue à environ 36 cm de l’œil. Une vision normale ou anormale est quantifiée par notation de Snellen. Une acuité de 20/40 (6/12) selon Snellen indique que la plus petite lettre qui peut être lue à 12 m par un patient qui a une acuité visuelle normale doit être rapprochée à 6 m pour être reconnue par le patient. L'acuité est enregistrée comme la plus petite ligne dans laquelle le patient est en mesure de lire la moitié des lettres, même s'il estime que la lettre est floue ou devinée. Si le patient ne peut pas lire la ligne la plus haute de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité visuelle est testée à 3 m. Si rien ne peut être lu, même à la plus proche distance, l'examinateur présente un certain nombre de ses doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.

La vision de près est mesurée en demandant au patient de lire l’échelle standard de près, ou bien un journal à 36 cm; les patients de > 40 ans qui ont besoin de verres correcteurs (lunettes de lecture) devront les porter pendant les tests de vision de près.

L’erreur réfractive peut être grossièrement estimée à l’aide d’un ophtalmoscope à main en notant la correction dioptrique nécessaire pour que l’examinateur puisse mettre au point sur la rétine; cette procédure nécessite que les examinateurs utilisent leurs propres corrections optiques et elle ne peut jamais se substituer à un examen complet de la réfraction. Plus fréquemment, l'erreur réfractive est recherchée avec un skiascope standard ou un réfractomètre automatique (appareil qui mesure les modifications de la lumière projetée puis réfléchie par l'œil du patient). Ces dispositifs mesurent également l'astigmatisme ( Revue générale des troubles de la réfraction).

Examen de la paupière et examen conjonctival

Les bords des paupières et les tissus cutanés periorbitaires sont examinés sous une lumière focalisée et avec un grossissement (p. ex., une loupe, une lampe à fente ou un ophtalmoscope). En cas de suspicion de dacryocystite ou de canaliculite, les sacs lacrymaux sont palpés, en tentant d'en exprimer le contenu par les canalicules et les méats lacrymaux. Après retournement des paupières, les conjonctives bulbaires et tarsales et les culs-de-sac peuvent être examinés à la recherche de corps étrangers, de signes inflammatoires (p. ex., d’hypertrophie folliculaire, d’hyperhémie, de sécrétions, d’œdème) ou d’autres anomalies.

Examen de la cornée

Des bords indistincts ou flous du reflet cornéen (réflection de lumière sur la cornée lorsque celle-ci est éclairée) suggèrent que la surface cornéenne n'est pas intacte, ou irrégulière comme cela se produit en cas d'abrasion de la cornée ou de kératite. Une coloration par la fluorescéine révèle les ulcérations et les ulcères. Avant ce test, une goutte d'anesthésique topique (p. ex., proparacaïne à 0,5%, tétracaïne à 0,5%) peut être instillée pour faciliter l’examen si le patient présente une douleur, ou s’il est nécessaire de toucher la cornée ou la conjonctive (p. ex., pour enlever un corps étranger ou mesurer la tension oculaire). Une goutte de fluorescéine en unidose peut être instillée ou une bandelette stérile de fluorescéine en conditionnement individuel est mouillée avec 1 goutte de sérum physiologique stérile ou d'anesthésique topique et est mise temporairement au contact de la face interne de la paupière inférieure, le patient regardant vers le haut. Le patient cligne plusieurs fois pour étaler le colorant dans le film lacrymal puis l'œil est examiné grâce à un système optique grossissant et à une illumination bleu cobalt. Les zones où l'épithélium cornéen ou conjonctival est absent (ulcérations ou abrasion) se colorent en vert.

Examen de la pupille

La taille et la forme des pupilles sont notées et la réaction pupillaire à la lumière est testée dans chaque œil, un à la fois, pendant que le patient regarde au loin. Le test de l'éclairement alternatif est pratiqué avec une lampe-stylo pour comparer les réponses pupillaires directes et consensuelles. Il existe 3 étapes:

  • Une pupille est en myosis maximal en étant exposé à la lumière de la lampe pendant 1 à 3 s.

  • La lumière est rapidement déplacée vers l'autre œil pendant 1 à 3 s.

  • La lumière est à nouveau présentée au premier œil.

Normalement, une pupille se contracte de la même manière lorsque la lumière est dirigée vers elle (réponse directe) et quand la lumière est dirigée sur l'autre œil (réponse consensuelle). Cependant, si un œil perçoit moins la lumière que l'autre, comme en cas de dysfonctionnement de la voie afférente (du nerf optique au chiasma optique) ou d'une maladie rétinienne étendue, la réponse consensuelle de l'œil affecté est plus forte que la réponse directe. Ainsi, sur l'étape 3 du test de l'éclairement alterné, quand la lumière est de retour sur l'œil affecté, la pupille paraît paradoxalement se dilater. Ce résultat indique un déficit relatif de l’afférence pupillaire (déficit du réflexe photomoteur consensuel, ou encore pupille de Marcus Gunn).

Muscles extraoculaires

L'examinateur demande au patient de regarder dans 8 directions (en haut, en haut à droite, à droite, en bas à droite, en bas, en bas à gauche, à gauche et en haut à gauche) en déplaçant son doigt ou une lampe stylo ou une lampe à transillumination, tandis qu'il recherche une déviation du regard, une limitation des mouvements, un regard dissocié ou une association qui peut faire suspecter une paralysie de nerf crânien, une maladie orbitaire ou d'autres anomalies qui limitent les mouvements.

Ophtalmoscopie

L'ophtalmoscopie (examen du segment postérieur de l'œil) peut être effectuée directement à l'aide d'un ophtalmoscope de poche ou avec une lentille de poche et un biomicroscope à lampe à fente. L'ophtalmoscopie indirecte peut être effectuée en utilisant une ophtalmoscope porté sur la tête, avec une lentille tenue à la main. Avec un ophtalmoscope à main, l'examinateur règle l'appareil sur zéro dioptrie, puis augmente ou diminue le réglage jusqu'à ce que le fond d'œil soit vu net. L'examen de la rétine est limité avec l'ophtalmoscope direct alors que l'ophtalmoscopie indirecte permet une observation tridimensionnelle et permet de mieux visualiser la rétine périphérique, où le décollement de la rétine apparaît le plus souvent.

La vue du fond d'œil peut être améliorée en dilatant les pupilles. La profondeur de la chambre antérieure est appréciée avant toute dilatation, car le déclenchement d'une mydriase peut induire une crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle en cas d'étroitesse de la chambre antérieure. Cette profondeur peut être estimée avec une lampe à fente ou, moins précisément, avec la lampe stylo tenue au niveau du limbe temporal parallèle au plan de l'iris et orientée vers le nez. Si l'iris interne n'est pas éclairé, alors la chambre antérieure est peu profonde et la dilatation doit être évitée. Les autres contre-indications à la dilatation comprennent les traumatismes crâniens, la suspicion de rupture du globe oculaire, un angle étroit et un glaucome à angle fermé.

Les pupilles peuvent être dilatées à l’aide d’1 goutte de tropicamide à 1% et/ou de phényléphrine à 2,5% (répétées dans les 5 à 10 min si nécessaire); pour une action prolongée et/ou une pupille plus largement dilatée, le cyclopentolate à 1% peut être substitué au tropicamide.

L'ophtalmoscopie peut détecter des opacités du cristallin ou des opacités vitréennes, évaluer le rapport entre l'excavation papillaire et la taille de la papille (rapport C/D) et identifier les modifications rétiniennes et vasculaires. L'excavation papillaire correspond à la dépression centrale et la papille optique à toute la surface de la papille. Le ratio normal des diamètres de l'excavation et de la papille est de 0 à 0,4. Un ratio 0,5 peut signifier la perte de cellules ganglionnaires et peut être un signe de glaucome.

Les anomalies rétiniennes comprennent

  • Des hémorragies, qui se manifestent par de petites ou grandes zones de sang

  • Drusen (petites taches sous-rétiniennes jaune blanc qui peuvent indiquer une dégénérescence maculaire liée à l’âge [DMLA] sèche)

Les anomalies vasculaires comprennent

  • Des croisements artério-veineux, signe d'hypertension chronique dans lequel les veines rétiniennes sont comprimées par les artères à l'endroit où elles se croisent

  • Un aspect en fil de cuivre, signe de l'artériosclérose dans laquelle les parois artériolaires épaissies augmentent l'épaisseur de la réflexion de la lumière

  • Un aspect en fil d'argent, signe d'hypertension dans laquelle les minces parois artériolaires fibrotiques diminuent l'épaisseur de la réflexion de la lumière

  • Perte de pulsations veineuses, un signe d'augmentation de la pression intracrânienne chez les patients connus pour avoir présenté des pulsations

Examen à la lampe à fente

Une lampe à fente concentre la taille et la largeur d'un rayon de lumière pour une vue précise et stéréoscopique des paupières, de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure, de l'iris, du cristallin et du corps vitré antérieur. Avec une lentille de condensation de poche, elle peut également être utilisée pour un examen détaillé de la rétine et de la macula. Elle est particulièrement utile pour les cas suivants:

  • Identifier les corps étrangers et les ulcérations de la cornée

  • Mesurer la profondeur de la chambre antérieure

  • Détecter les cellules (globules rouges ou GB) et le signe de Tyndall (preuve de présence de protéines) dans la chambre antérieure

  • Identifier l'œdème scléral, observé comme un bombement vers l'avant du rayon lumineux lorsque celui-ci est focalisé sous la conjonctive et qui est habituellement un signe de sclérite

  • Identification des maladies telles que la dégénérescence maculaire, la rétinopathie diabétique, les membranes prérétiniennes, l'œdème maculaire et les déchirures rétiniennes (lors de l'utilisation d'une lentille de condensation)

La tonométrie et la gonioscopie qui quantifie l'angle iridocornéen et nécessite l'utilisation d'un verre de contact particulier, peuvent être réalisées.

Examen du champ visuel

Le champ visuel peut être atteint par des lésions situées à n'importe quel niveau des voies visuelles optiques, depuis le nerf optique jusqu'au lobe occipital et (voir Types de défauts du champ visuel et Voies visuelles supérieures, localisation des lésions et déficits correspondants du champ visuel.). Le glaucome entraîne une perte de la vision périphérique. Le champ visuel peut être recherché par la méthode de confrontation directe ou par des méthodes plus précises et détaillées.

En confrontation directe, le patient fixe l'œil ou le nez de l'examinateur. L'examinateur présente un petit objet à fixer (p. ex., une allumette ou son doigt), de la périphérie du champ visuel du patient vers le centre de chacun des 4 quadrants de vision et demande au patient d'avertir au moment où il aperçoit l'objet. Remuer lentement la petite cible aide les patients à la reconnaître et à la définir. Une autre méthode de test de confrontation directe du champ visuel est de présenter plusieurs doigts dans chaque quadrant et de demander aux patients combien ils en voient. Dans les deux méthodes, chaque œil est étudié séparément. Toute anomalie dans la détection des cibles doit être suivie rapidement d'un examen détaillé avec des instruments plus précis.

Les méthodes plus approfondies comprennent l'utilisation d'un campimètre, d'un périmètre de Goldmann ou d'un périmètre automatique informatisé (dans lequel le champ visuel est cartographié en détail par ordinateur, en fonction des réponses du patient à la présentation de points lumineux de localisations différentes). La grille Amsler est utilisée pour tester la vision centrale. Une distorsion de la grille (métamorphopsie) ou une zone manquante (scotome central) peut indiquer une maladie de la macula (p. ex., une néovascularisation choroïdienne), comme il arrive dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

Types de défauts du champ visuel

Type*

Description

Causes

Déficit altitudinal

Perte de tout ou partie de la moitié supérieure ou inférieure du champ visuel; elle ne traverse pas la médiane horizontale

Les plus fréquentes: neuropathie optique ischémique, occlusion d'une hémibranche de l'artère ou de la veine centrale de la rétine, décollement de la rétine

Les moins fréquentes: glaucome, lésion du nerf optique ou lésion chiasmatique, colobome du nerf optique

Scotome arciforme

Petite anomalie du champ visuel, en forme d'arc (arciforme) qui suit l'arc dessiné par le trajet des fibres nerveuses rétiniennes; elle ne traverse pas la médiane horizontale

Lésions des cellules ganglionnaires qui constituent une certaine partie de la tête du nerf optique

Les plus fréquentes: glaucome

Les moins fréquentes: neuropathie optique ischémique (habituellement non artéritique), drusen de la papille optique, myopie forte

Déficit binasal du champ visuel (rare)

Perte de tout ou partie de la moitié interne des deux champs visuels; elle ne franchit pas la médiane verticale

Les plus fréquentes: glaucome, maladie rétinienne bitemporale (p. ex., rétinite pigmentaire)

Rares: maladie bilatérale occipitale, tumeur ou anévrisme comprimant les deux nerfs optiques

Hémianopsie bitemporale

Perte de tout ou partie de la moitié latérale des deux champs visuels; elle ne franchit pas la médiane verticale

Les plus fréquentes: lésion chiasmatique (p. ex., adénome de l'hypophyse, méningiome, crâniopharyngiome, anévrisme, gliome)

Les moins fréquentes: dysversions papillaires

Rares: rétinite pigmentaire nasale

Élargissement de la tache aveugle

Agrandissement de la tache aveugle correspondant à la tête du nerf optique

Œdème papillaire, drusen du nerf optique, colobôme du nerf optique, fibres nerveuses myélinisées au niveau de la papille optique, médicaments, papille myopique avec un croissant

Scotome central

Perte de la fonction visuelle au milieu du champ visuel

Une maladie de la macula, une neuropathie optique (p. ex., une neuropathie ischémique ou une neuropathie héréditaire de Leber, une névrite optique de la sclérose en plaques), une atrophie optique (p. ex., due à une tumeur comprimant le nerf ou à des troubles toxiques ou métaboliques)

Rare: une lésion du cortex occipital

Rétrécissement concentrique du champ visuel ne laissant qu'un petit îlot central résiduel

Perte totale de la partie périphérique du champ visuel d'un œil ou des deux yeux

Glaucome, rétinite pigmentaire ou une autre maladie rétinienne périphérique, œdème papillaire chronique après photocoagulation pan rétinienne, occlusion de l'artère centrale de la rétine avec épargne de l'artère ciliorétinienne, infarctus bilatéraux du lobe occipital, avec épargne maculaire, perte de vision non organique, rétinopathie associée aux carcinomes

Rare: médicaments

Hémianopsie latérale homonyme

Perte d'une partie ou de la totalité de la moitié gauche ou de la moitié droite des deux champs visuels; ne franchit pas la médiane verticale

Lésion de la bandelette optique ou du corps genouillé externe; lésion du lobe temporal, pariétal ou occipital (le plus fréquemment, accident vasculaire cérébral ou tumeur; plus rarement, anévrisme ou un traumatisme); migraine (qui peut provoquer une hémianopsie latérale homonyme transitoire)

*La migraine peut causer diverses anomalies du champ visuel, mais elle provoque le plus souvent une hémianopsie homonyme.

Adapté d'après Rhee DJ, Pyfer MF: The Wills Eye Manual, ed. 3. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Examen de la vision des couleurs

Pour étudier la vision des couleurs, on utilise fréquemment les 12 à 24 Planches colorées d'Ishihara qui présentent des nombres ou des symboles cachés dans un fond de points colorés. Les patients qui sont atteints de dyschromatopsie congénitale ou d'anomalies acquises de la vision des couleurs (p. ex., dans les maladies du nerf optique) ne voient pas la totalité ou une partie des nombres cachés. La plupart des dyschromatopsies congénitales sont d’axe rouge-vert; la plupart des dyschromatopsies acquises (p. ex., du fait d'un glaucome ou d'une maladie du nerf optique) sont d'axe bleu-jaune.

Examens complémentaires

Tonométrie

La tonométrie mesure la pression intraoculaire en déterminant la force nécessaire pour indenter la cornée. Les tonomètres portables, à la manière d'un stylo, sont utilisés pour le dépistage. Ce test requiert une anesthésie topique (p. ex., proparacaïne 0,5%). Un autre tonomètre de poche, le tonomètre icare, peut être utilisé sans anesthésie topique. Le tonomètre icare est utile chez les enfants et est largement utilisé dans les services d'urgence par les non ophtalmologistes. Le dépistage par tonométrie au jet d’air sans contact au cabinet peut également être utilisé; il nécessite moins d’entraînement, car il n'y a aucun contact direct avec la cornée. La tonométrie par aplanation de Goldmann est la méthode la plus précise mais nécessite une formation plus technique et n'est habituellement pratiquée que par les ophtalmologistes. La mesure de la pression intra-oculaire seule n’est pas suffisante pour le dépistage du glaucome; il faut également examiner le nerf optique.

Angiographie

Une angiographie à la fluorescéine est utilisée pour observer les hypoperfusions et les néovascularisations dans les maladies telles que le diabète, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, les occlusions vasculaires rétiniennes et l'inflammation oculaire. Elle est également utile dans les bilans avant les interventions au laser sur la rétine. Après une injection IV d'une solution de fluorescéine, la vascularisation de la rétine, de la choroïde, de la papille optique ou de l'iris est photographiée en séquence rapide.

L'angiographie au vert d'indocyanine est utilisée pour visualiser la vascularisation de la rétine et de la choroïde et peut parfois fournir plus de détails sur le système vasculaire de la choroïde que l'angiographie à la fluorescéine. Elle est utilisée pour l'imagerie de la dégénérescence maculaire liée à l'âge et peut être particulièrement utile dans la détection de la néovascularisation.

Tomographie par cohérence optique

La tomographie par cohérence optique (OCT) fournit des images haute résolution des structures oculaires postérieures, comme la rétine (y compris de l'épithélium pigmentaire rétinien), de la choroïde, et du vitré postérieur. Un œdème rétinien peut être identifié. La tomographie par cohérence optique (OCT) fonctionne d'une manière similaire à celle de l'échographie mais utilise la lumière au lieu des ondes sonores; il ne comporte pas d'utilisation de produits de contraste ou de rayonnements ionisants et est non invasive. La tomographie par cohérence optique (OCT) est utile pour l'imagerie des troubles rétiniens qui provoquent un œdème maculaire ou une prolifération fibreuse au-dessus ou en dessous de la macula, dont la dégénérescence maculaire liée à l'âge, l'œdème diabétique, les trous maculaires et les membranes épirétiniennes. Elle est également utile pour surveiller l'évolution du glaucome.

Électrorétinogramme

Les électrodes sont placées sur chaque cornée et sur la peau de la tempe et l'activité électrique de la rétine est enregistrée. Cette technique évalue les fonctions rétiniennes en cas de dégénérescence rétinienne. Elle n'évalue pas la vision.

Échographie

L'échographie en mode B fournit des informations bidimensionnelles sur les structures postérieures du globe, même en présence d'opacités cornéennes ou cristalliniennes. Les exemples d’applications ophtalmologiques comprennent le diagnostic des tumeurs rétiniennes, des décollements de rétine et des hémorragies intra-vitréennes; la localisation de corps étrangers; la détection de l’œdème scléral postérieur caractéristique d’une sclérite postérieure; et le diagnostic différentiel entre un mélanome choroïdien, une métastase de carcinome et une hémorragie sous rétinienne.

L'échographie en mode A est une échographie en 1 une dimension, utilisée pour déterminer la longueur axiale de l'œil, qui est une mesure nécessaire dans le calcul de la puissance du cristallin artificiel avant son implantation lors de la chirurgie de la cataracte.

La pachymétrie à ultrasons consiste dans l'utilisation de l'échographie pour mesurer l'épaisseur de la cornée avant une chirurgie réfractive (p. ex., laser in situ keratomileusis [LASIK]) et en cas de dystrophie cornéenne.

TDM et IRM

Ces techniques d'imagerie sont le plus souvent utilisées pour le bilan des traumatismes oculaires, notamment en cas de suspicion d'un corps étranger intraoculaire et dans l'évaluation des tumeurs orbitaires, des névrites optiques et des tumeurs du nerf optique. Il ne faut pas pratiquer d'IRM lorsqu'on suspecte la présence d'un corps étranger métallique intraoculaire.

Électronystagmographie

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