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Anisocorie

(Pupilles inégales)

Par Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

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L'anisocorie est l'existence de deux pupilles inégales. L'anisocorie en elle-même ne provoque pas de symptômes.

Étiologie

La cause la plus fréquente de l'anisocorie est

  • Physiologique (présente chez environ 20% des personnes)

Voir Certaines causes fréquentes d'anisocorie pour les autres causes d'anisocorie.

Certaines causes fréquentes d'anisocorie

Cause

Signes évocateurs

Pupille tonique d'Adie (contraction diminuée idiopathique)

Pupilles qui répondent plus à l'accomodation qu'à la lumière; dilatation retardée après la contraction

Signe d'Argyll Robertson (dû à la syphilis)

Pupilles qui répondent mieux à l'accommodation qu'à la lumière; signes pouvant évoquerune syphilis

Anomalies congénitales de l'iris

Maladies oculaires associées, troubles chromosomiques, malformations congénitales extra-oculaires, maladies chroniques

Médicaments (p. ex., patch à la scopolamine; cocaïne, pilocarpine, colliers ou pulvérisations anti-puces des animaux de compagnie, organophosphorés ou aérosols d'ipratropium s'ils entrent en contact avec l'œil; cycloplégiques, mydriatiques, clonidine ou collyre à l'apraclonidine)

Antécédents d'utilisation ou d'exposition

Syndrome de Claude Bernard-Horner (p. ex., congénital, traumatique, post-chirurgical, dû à des tumeurs du poumon ou à une migraine)

Ptosis, absence de sudation, dilatation retardée après contraction pupillaire, signes cliniques de la maladie en cause

Iris ou autres dysfonctions oculaires après la chirurgie

Anamnèse

Anisocorie physiologique

Chronicité, absence de symptômes ou d'autres signes associées, différence < 1 mm (habituellement < 0,4 mm) entre les tailles des pupilles, réponses pupillaires normales à la lumière

Paralysie du 3e nerf crânien(p. ex., due à un anévrisme ou à une tumeur)

Diminution des mouvements oculaires, ptosis

Mydriase traumatique

Antécédents ou signes de traumatisme

De nombreuses maladies sont accompagnées par une anisocorie due à un dysfonctionnement de l’iris ou dysfonctionnement neurologique mais elles se manifestent habituellement en compagnie d'autres symptômes plus incommodants (p. ex., uvéite, accident vasculaire cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, glaucome aigu par fermeture de l'angle).

Bilan

L'objectif de l'évaluation est d'élucider le mécanisme pathogénique de l'anisocorie. En identifiant certains mécanismes (p. ex., un syndrome de Claude Bernard-Horner, une paralysie du 3e nerf crânien), les médecins peuvent établir le diagnostic d’une maladie grave et occulte (p. ex., tumeur, anévrisme) se manifestant par une anisocorie.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la présence, la nature et la durée des symptômes. Tout antécédent de traumatisme crânien ou oculaire est noté.

La revue des systèmes cherche des symptômes qui peuvent suggérer une cause, tel que des malformations de naissance ou des anomalies chromosomiques (maladies congénitales); une paupière tombante, de la toux, une douleur thoracique ou une dyspnée (syndrome de Claude Bernard-Horner); des lésions génitales, des adénopathies, des éruptions cutanées ou de la fièvre (syphilis); et des céphalées ou d’autres symptômes neurologiques (syndrome de Claude Bernard-Horner ou paralysie du 3e nerf crânien).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sue les troubles oculaires connus, les interventions chirurgicales et l'exposition aux médicaments et aux toxiques.

Examen clinique

La taille de la pupille et ses réponses à la lumière doivent être étudiées dans une pièce sombre puis éclairée. Les mouvements oculaires et l'accomodation doivent être testés. Les structures oculaires sont inspectées à la lampe à fente ou avec d'autres systèmes grossissants pour identifier des anomalies des tissus et un ptosis. D'autres symptômes oculaires sont évalués par l'examen des globes selon les indications cliniques. Une photo ancienne du patient ou son permis de conduire doivent être examinés (sous grossissement si possible) pour voir si l'anisocorie était présente auparavant.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Ptosis

  • Absence de sudation

  • Pupilles qui répondent plus à l'accommodation qu'à la lumière

  • Diminution des mouvements oculaires

Interprétation des signes

Si la différence de taille est plus grande à l'obscurité, la pupille la plus petite est anormale. Les causes fréquentes comprennent le syndrome de Claude Bernard-Horner et l'anisocorie physiologique. Un ophtalmologiste peut les différencier car la petite pupille du syndrome de Claude Bernard-Horner ne se dilate pas après l'instillation d'une goutte mydriatique (p. ex., cocaïne à 10%). Dans l'anisocorie physiologique, la différence de taille de la pupille peut également être la même, qu'il y ait de la lumière ou non.

Si la différence de taille est plus grande à la lumière, la pupille la plus grande est anormale. Si les mouvements oculaires sont diminués, en particulier avec un ptosis, une paralysie du 3e nerf crânien est probable. Si les mouvements oculaires sont normaux, l'ophtalmologiste peut avancer dans le diagnostic différentiel en instillant une goutte d'un constricteur pupillaire (p. ex., pilocarpine à 0,1%). Si la grande pupille rétrécit, la cause est probablement une pupille tonique d’Adie; si la grande pupille ne se contracte pas, la cause est probablement médicamenteuse ou de structure (p. ex., traumatique, chirurgicale) lésions à l'iris.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont habituellement inutiles mais peuvent être indiqués en cas de maladies suspectées cliniquement. Les patients qui présentent un syndrome de Claude Bernard-Horner ou une paralysie du 3e nerf crânien doivent habituellement subir une IRM ou une TDM cérébrale et, dans le cas de syndrome de Claude Bernard-Horner, une TDM thoracique.

Traitement

Le traitement de l'anisocorie n'est pas nécessaire.

Points clés

  • L'anisocorie physiologique est très fréquente et provoque < 1 mm d'écart dans les dimensions entre les pupilles.

  • L'examen des pupilles à la lumière et dans l'obscurité et l'inspection d'une ancienne photographie ou du permis de conduire du patient fournit beaucoup d'informations diagnostiques.

  • Des affections graves doivent être suspectées en cas de syndrome de Claude Bernard-Horner ou de paralysie du 3e nerf crânien.

Ressources dans cet article